История болезни человека с грыжей

История болезни — нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А.Богомольца

Кафедра нейрохирургии

Зав.кафедрой Цимбалюк.В.И

Преподаватель:

История болезни № 244

Екатерина Михайловна
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева

Куратор: студентка 5 курса

1 мед. факультета

24 группы

КИЕВ 2000

1.Паспортные данные:
Ф.И.О. Екатерина Михайловна
Возраст 1979 год рождения
Пол: Женский

Место работы не работает

Домашний адрес:
Дата поступления в клинику: 23.10. 2000
Диагноз при поступлении: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.

2.Жалобы:

Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые
периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков.

3.Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли
в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью
к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного
лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.
В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность
болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные
жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была
госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства,
где был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков

После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала
облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была
направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.

4.Anamnesis vitae:

Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия
удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными
заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого
аппендицита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не
было.

Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания
отрицает.

Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые
продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.

5.Status praesents objectivus:

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение
обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного
питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета,
тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-
жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках
тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.

Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с
правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения
костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не
обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет.
Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.

При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.

Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации
мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности
симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы
обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в
правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном
объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.

Органы дыхания.

Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания
правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических
изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и
подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон,
лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки
симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании
участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура
в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка
безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно
выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках
одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук.
Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц,
сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно
определены нижние границы легких:

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:
|№ |Топограф. линия |Правое легкое |Левое легкое |
| | |активн |пассивн |активн |пассивн |
|1 |L. |5 см |1 см |— |— |
| |medioclavicularis| | | | |
|2 |L. axilaris media|7 см |2 см |7 см |1 см |
|3 |L. scapularis |4 см |1 см |4 см |1 см |

Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное
дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на
симметричных участках одинакова.

Органы сердечно-сосудистой системы.

При осмотре прекардиальной области патологических деформаций
выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно
выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других
участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических
пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи
без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный,
площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от
L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3
см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной
сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в
горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в
точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый
на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в
1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм.
рт. ст.

Органы брюшной полости.

При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета,
суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у
корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета,
кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного
цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно
гипертрофированны.

Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны,
активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области
передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений
подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика
не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см
(след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной
области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной
области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком.
При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не
меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не
определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено,
резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицателен.

При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная
кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра
шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается
в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий
и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не
урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник
пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница
желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше
пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами,
безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии.
Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по
левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не
пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул
оформленный, 1 раз в сутки. Отклонений в развитии наружных половых органов
нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез
1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях пропальпировать не
удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При
надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.

6. Данные неврологического осмотра:
Общемозговые симптомы
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и
рвоты отсутствуют.
Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна.
Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему
заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные
мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный.
Продолжительность 8-10 часов.

Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка)
отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы
1 — Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2 — Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные
галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий
перед глазами нет. Цвета различает четко.
3, 4, 6 — Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных
яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны
с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные,
диаметр — 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на
конвергенцию, аккомодацию живая.
5 — В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода
ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная)
безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям
тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный
тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии
жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом
рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.
7 — Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны,
симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и
фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены
обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на
передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения
нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 — Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон
в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты,
рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 — Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок
голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание
жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба
симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет.
Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети
языка нет.
11 — Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы.
Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание
плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали
справа.
12 — Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные
подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных
направлениях.

Двигательная сфера
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и
фасцикулярные подергивания.

Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном
суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и
пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная
сила — 5 баллов. Рефлексы: сухожильные — с двуглавой и трехглавой мышц
плеча, коленные, ахилловы; периостальные — карпорадиальный; кожные —
брюшные, подошвенный — живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого
коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет.

Чувствительная сфера
Боль ноющего характера в пояснице в проекции L4 – S1 позвонков, тянущая
боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до
голеностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не
нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации,
стереогноз.

Координаторная сфера
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно.
Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная
проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.

Речевая функция
Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню
образования. Темп речи — обычный. Автоматическая речь не нарушена.
Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная.
Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения
чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не
нарушены.

Экстрапирамидная сфера
Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а
также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.

Вегетативная нервная система
Местный дермографизм — красный (появляется через 10 секунд и исчезает через
15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.

Функция тазовых органов
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры.
Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.

7. Предварительный диагноз:

На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности,
тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков),
анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного
обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе
(назад, вбок и немного вперед)) можно предположить у больной: грыжа L4 –
L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.

8.Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови

Магнитно-резонансная томография

9. Данные дополнительных методов исследования:
1.Общий анализ крови (23.10. 2000):
Гемоглобин 126 г/л
Лейкоциты 6,5*109
Эритроциты 3,9*1012
СОЕ 5 мм.
Эозинофилы 1 %
Палочкоядерные 2 %
Сегментоядерные 30 %
Лимфоциты 60 %
Моноциты 8 %

2.Биохимический анализ крови (23.10. 2000):
Билирубин 19,7 мкм/л.
Прямой 0
Непрямой 19,7 мкм/л.
Общий белок 72 г/л.
Глюкоза 5,55 ммоль/л.
Мочевина крови 4,48 ммоль/л.
Азот мочевины 2,24 ммоль/л
Креатинин 0,048 мкмоль/л

4. Магнитно-резонансная томография (23.10. 2000):

Обнаружена грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева

10.Дифференциальный диагноз:

Грыжу L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков следует дифференцировать
с опухолью поясничного отдела.

При опухоли поясничного отдела развивается прогрессирующий вялый паралич
нижних конечностей и наблюдается выпадение чувствительности с уровня
сегмента, пораженного опухолью, чего нет у данной больной.

11. Окончательный диагноз:

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования,
проведенных лабораторных и инструментальных исследований у больной
установлен клинический диагноз:

Грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.

12. Лечение:

Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, проведенных
лабораторных и инструментальных исследований, установленый диагноз больной
показано оперативное лечение. Согласие больной на операцию получено. Объем
операции: Микродискэктомия L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.

Протокол операции (24.10.2000):

Микродискэктомия L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.
Положение больной на спине. Под внутривенным наркозом произведен разрез
кожи и апоневроза над остистыми отростками L4 – S1, отделены
околопозвоночные мышцы от дуг и остистых отростков. Вскрыта желтая связка,
обнаружена грыжа диска L4 – L5; L5 — S1. Корешок выделен и смещен
медиально. Рассечено выпяченное фиброзное кольцо, грыжевое выпячивание
удалено. Контроль на гемостаз. Сухо Послойно ушиты мягкие ткани. Дренаж в
рану. Асептическая повязка.

13. Дневники:

14. Эпикриз:

Больная Екатерина Михайловна 1979 г. рождения поступил в НИИ
Нейрохирургии им Ромоданова с жалобами на тянущие боли в левой ноге по
боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции
L4 – S1 позвонков. Болеет с 1998 года. Неоднократно лечилась консервативно.

В клинике на основании жалоб, данных объективного обследования, а
также результатов инструментального исследования (МРТ) был поставлен
диагноз: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева. Было
произведено оперативное лечение (микродискэктомия L4 – L5; L5 — S1
межпозвоночных дисков слева). Послеоперационное течение благоприятное.
Состояние улучшилось, исчезли боли в левой ноге и пояснице. В настоящее
время продолжает лечение в клинике.

Источник

История болезни — хирургия (пупочная грыжа)

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент V курса 11 группы леч.веч. Флеров И.С.

МОСКВА 2002.

Ф.И.О. Стрельникова Маргарита Михайловна

Возраст: 72 года.

Профессия: На пенсии.

Адрес: г.Москва,

Дата написания ИБ: 9.IV.2002 год.

Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в области пупка, грыжевого
выпячивания.

Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.

Anamnesis Morbi.

Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление
выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической
нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились
заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после
физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый
характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в
ГКБ№52, госпитализирована во II хирургическое отделение.

Anamnesis Vitae.

Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и
отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.
Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых
профилактических прививках не помнит.
В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. Училась
хорошо.
Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей
Вредных привычек – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Сопутсвующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия, стенокардия
ф.к.II.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз,
травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х
разовое.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание
ясное, положение – активное. Режим – постельный. Нормостенического
телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы
телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен,
отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, наибольшие
отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.
Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.
Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не
изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.
Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не
деформированы, безболезненны.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр.
Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная,
симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в
акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17
в минуту.

Пальпация
Без особенностей.

Перкуссия

Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких.
Правое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 7 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 6 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 9 ребро;
l. scapularis – 10 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Границы верхнего края лёгких:

Правое лёгкое:

Спереди на 3,5 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Левое лёгкое:
Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного
позвонка.

Сравнительная перкуссия.
Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный
звук.

Аускультация
Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Жалобы.
На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести
в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала
гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения
артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3
месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.

Осмотр
Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной
области не наблюдается.

Пальпация
Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от
среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный.
Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего
наполнения.

Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis
sinistrae

Левая — в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см.
Поперечник сосудистого пучка – 8 см.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать
не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный
справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних
мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает
над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ
Жалоб нет.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.
Грубой неврологической сиптоматики нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы при поступлении: На боли в области грыжевого выпячивания,
носящие «тянущий» характер.

Осмотр дежурного хирурга при поступлении: язык влажный живот мягкий,
в пупочной области в области грыжевого выпячивания пальпируется платное не
вправимое в брюшную полость образование размерами 1х2 см. Кашлевой толчок –
не проводится.

Жалобы (на момент курации)

Не предъявляет

Осмотр.

Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым
налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в
области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная
болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-
ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку
пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы
отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не
удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной
дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо
положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный; симптом Мерфи –
отрицательный; симптом кашлевого толчка – отрицательный; симптом Мейо-
Робсона — отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.
Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.
Дуга 9 см.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника
ритмичный, средней громкости.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на боли, появившиеся в области грыжевого
выпячивания около 3-х суток назад, данных объективного обследования:
наличие плотного невправимого образования размерами 1х2 см. в области
грыжевого выпячивания, кашлевой толчок не проводится поставлен
предварительный диагноз – «ущемленная пупочная грыжа»

План Обследования.

1. Обзорная R-грамма брюшной полости.

2. Общий анализ мочи;

3. Общий анализ крови;

4. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;

5. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);

6. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;

8. Флюорография грудной клетки;

План лечения

1. Необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Анализ мочи от 8/IV/2002
Цвет – жёлтый;
Прозрачность – полная;
Плотность – 1015
Реакция — кислая;
Белок – ABS;
Глю – abs;
Кетоновые тела — abs;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;

Общий анализ крови от 8/IV/2002
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7

Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;

Осмотр дежурного терапевта в приемном отделении.

Обективно: состояние относительно удовлетворительное, дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЭКГ: ритм
синусовый, правильный, ЧСС-120, высокий R в V1-V2 неизвестной давности.
Диагноз: ИБС, Артериальная гипертензия, кардиосклероз. В госпитализации в
терапевтическое отделение не нуждается.

8/IV/2002 15:00-15:30 Операция «грыжесечение с пластикой передней брюшной
стенки по Мейо»

Под ЭТН разрезом окаймляющим пупок рассечена кожа, клетчатка. Выделен
и вскрыт грыжевой мешок. Последний содержал прядь сальника. Сальник
перфорирован, тусклого цвета. Сальник иссечен в пределах неизмененных
тканей, гемостаз. Рана ушита послойно. Швы на кожу.

ДНЕВНИК

9/IV/2002

Жалоб нет. Ночь спала хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при
аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные,
ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, отмечается некоторая
бюолезненность в области послеоперационной раны, газы отходят,
мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.

10/IV/2002

Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области
затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой
антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=15 в мин, А/Д
170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны
сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий,
умеренно болезненный в области послеоперационной раны, газы отходят,
мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых
сложностей. Возраст больной, четкая связь с анамнезом: «Больна в течение
последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области
пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее
обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в
области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки
(принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не
купировались приемом анальгина и Но-Шпа.»; наличие грыжевого выпячивания на
передней брюшной стенке в области пупка, плотно-эластической консистенции,
невправимое в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится, позволяют с
уверенностью поставить диагноз. 1. Сомнения могут возникнуть лишь в
отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь помогает правильно
собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. 2. Острый
холецистит – характерно возникновение острых болей в области правого
подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей в
правое надплечье и лопатку. 3. Резкое возникновение болей в эпигастральной
области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого
органа. 4. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую
подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области
характерно для острого аппендицита.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.

Т.к. у больной ущемленная пупочная грыжа, необходимо проведение
срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной
стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и
перфорации кишки.

1. Перевязка области послеоперационной раны.

2. Sol. Baralgini 5,0 – в/м

D.S. при болях.

3. при появлении признаков воспаления целесообразно назначить
антибиотики широкого спектра действия.

Источник