История болезни пациента с грыжей
ÌÅÄÈÊÎ-ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ
ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êóðàòîð: ñòóäåíò
V
êóðñà 11 ãðóïïû ëå÷.âå÷. Ôëåðîâ È.Ñ.
ÌÎÑÊÂÀ 2002.
Ô.È.Î. Ñòðåëüíèêîâà Ìàðãàðèòà Ìèõàéëîâíà
Âîçðàñò
: 72 ãîäà.
Ïðîôåññèÿ: Í
à ïåíñèè.
Àäðåñ:
ã.Ìîñêâà,
Äàòà íàïèñàíèÿ ÈÁ:
9.IV.2002 ãîä.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïóïêà, ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ.
Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà:
æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Anamnesis Morbi.
Áîëüíà â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå çàìåòèëà ïîÿâëåíèå âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïóïêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè êàøëå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå â òå÷åíèå 3-õ äíåé, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü çàìåòíûå áîëè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïóïêà, ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (ïðèíåñëà äîìîé òÿæ¸ëóþ ñóìêó). Áîëè íîñèëè îñòðûé õàðàêòåð. Áîëè íå êóïèðîâàëèñü ïðèåìîì àíàëüãèíà è Íî-Øïà. Îáðàòèëàñü â ÃÊÁ¹52, ãîñïèòàëèçèðîâàíà âî II õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Anamnesis Vitae.
Ðîäèëàñü ïåðâûì ðåáåíêîì èç äâóõ äåòåé. Íà ìîìåíò ðîæäåíèÿ ìàòü è îòåö çäîðîâû. Æèëèùíûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ïî âîçðàñòó.
Çàáîëåâàíèÿ ïåðåíåñ¸ííûå â äåòñòâå: Êîðü, ÎÐÇ. Î ïðîâîäèìûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâêàõ íå ïîìíèò.
 øêîëó ïîøëà ñ ñåìè ëåò, çàêîí÷èëà ñåìü êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû. Ó÷èëàñü õîðîøî.
Ìåíñòðóàöèÿ ñ 13 ëåò ðåãóëÿðíûå áåçáîëåçíåííûå. Èìååò äâîèõ çäîðîâûõ äåòåé Âðåäíûõ ïðèâû÷åê îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Ñîïóòñâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ñòåíîêàðäèÿ ô.ê.II.
Ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, áîëåçíè êðîâè, òóáåðêóë¸ç, òðàâìû, îïåðàöèè îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç îòðèöàåò
Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà. Óñëîâèÿ æèçíè õîðîøèå. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, 3-õ ðàçîâîå.
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé íà ìîìåíò êóðàöèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðåæèì ïîñòåëüíûé. Íîðìîñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ (îæèðåíèå 1-2 ñòåïåíè). Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîé îêðàñêè, ñóõèå, ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñíèæåíà, òóðãîð òêàíè ñíèæåí, îò¸êîâ íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî, íàèáîëüøèå îòëîæåíèÿ æèðà îòìå÷àþòñÿ íà æèâîòå è á¸äðàõ.
Äîñòóïíûå äëÿ ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû.
Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ýëàñòè÷íûå, òîíóñ èõ ñîõðàí¸í.
Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå, êîæà íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáú¸ìå, áåçáîëåçíåííûå.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïàëüïèðóåìûå êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû, áåçáîëåçíåííû.
ÄÛÕÀÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Æàëîáû.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. Ãîëîñ çâó÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíóñîâèäíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ãðóäíîé òèï, ðèòìè÷íîå. ×ÄÄ 17 â ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ
Áåç îñîáåííîñòåé.
Ïåðêóññèÿ
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
:
Íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ.
Ïðàâîåë¸ãêîå:
l. parasternalis 6 ðåáðî;
l. medioclavicularis 7 ðåáðî;
l. axillaris anterior 7 ðåáðî;
l. axillaris media 8 ðåáðî;
l. axillaris posterior 8 ðåáðî;
l. scapularis 9 ðåáðî;
l. paravertebralis íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà Th 10.
Ëåâîå ë¸ãêîå:
l. parasternalis 6 ðåáðî;
l. medioclavicularis 6 ðåáðî;
l. axillaris anterior 7 ðåáðî;
l. axillaris media 8 ðåáðî;
l. axillaris posterior 9 ðåáðî;
l. scapularis 10 ðåáðî;
l. paravertebralis íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà Th 11.
Ãðàíèöû âåðõíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ:
Ïðàâîå ë¸ãêîå:
Ñïåðåäè íà 3,5 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ëåâîå ë¸ãêîå:
Ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû; Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ.
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ë¸ãêèõ ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íà âñ¸ì ïðîòÿæåíèè ë¸ãî÷íûõ ïîëåé.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Æàëîáû.
Íà ÷óâñòâî ãîëîâîêðóæåíèÿ, ìåëüêàíèå «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, ÷óâñòâî òÿæåñòè â çàòûëêå. ×àñòûå ãîëîâíûå áîëè. Ñ 1990 ãîäà ýïèçîäè÷åñêè ïðèíèìàëà ãèïîòåíçèâíûå ñðåäñòâà (äèáàçîë, ïàïàçîë, ðàóíàòèí) â ñëó÷àÿõ ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 160-170/100-110 ìì.ðò.ñò.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 2-3 ìåñÿöåâ ïðèíèìàåò Êàïîòåí ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â ñóòêè. Ðàáî÷åå ÀÄ-140/80.
Îñìîòð
Ïóëüñàöèè ó îñíîâàíèÿ ñåðäöà, â îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ïî 5-ìó ìåæðåáåðüþ 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Íîðìàëüíîé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû, íåðåçèñòåíòíûé. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ëåâàÿ — â 5-ì ìåæðåáåðüå, íà 2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 2-ì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 8 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, çâó÷íîñòü òîíîâ ïðèãëóøåíà. ×ÑÑ- 80 óä. â ìèí.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Æàëîáû.
Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïîÿñíèöû ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà, ñëåâà — îòðèöàòåëüíûé. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîáêîâûì ñî÷ëåíåíèåì. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
ÍÅÉÐÎÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ È
C
ÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
Æàëîá íåò.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ D=S.
Ãðóáîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèïòîìàòèêè íåò.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Íà áîëè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, íîñÿùèå «òÿíóùèé» õàðàêòåð.
Îñìîòð äåæóðíîãî õèðóðãà ïðè ïîñòóïëåíèè:
ÿçûê âëàæíûé æèâîò ìÿãêèé, â ïóïî÷íîé îáëàñòè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïàëüïèðóåòñÿ ïëàòíîå íå âïðàâèìîå â áðþøíóþ ïîëîñòü îáðàçîâàíèå ðàçìåðàìè 1õ2 ñì. Êàøëåâîé òîë÷îê íå ïðîâîäèòñÿ.
Æàëîáû (íà ìîìåíò êóðàöèè)
Íå ïðåäúÿâëÿåò
Îñìîòð.
ßçûê âëàæíûé, ñ îòïå÷àòêàìè çóáîâ, ïîêðûò ñåðîâàòî-æåëòîâàòûì íàë¸òîì. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, â îáëàñòè ïóïêà êëååâàÿ ïîâÿçêà. Ïðè ïàëüïàöèè âûÿâëÿåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Ñèãìîâèäíóþ, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íóþ, ñëåïóþ êèøêó, íèæíèé êðàé ïå÷åíè, æåë÷íûé ïóçûðü, ñåëåç¸íêó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îòìå÷àåòñÿ íåðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü, ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé, ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ðåáåðíîé äóãå ñëåâà âûÿâëÿåòñÿ íåðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü; ñèìïòîì Âàñèëåíêî ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé, ôðåíèêóñ-ñèìòîì (Ìþññè) îòðèöàòåëüíûé; ñèìïòîì Ìåðôè îòðèöàòåëüíûé; ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà îòðèöàòåëüíûé; ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà — îòðèöàòåëüíûé.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé.
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma 11cm; ëåâ ðåá.
Äóãà 9 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà ðèòìè÷íûé, ñðåäíåé ãðîìêîñòè.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà áîëè, ïîÿâèâøèåñÿ â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ îêîëî 3-õ ñóòîê íàçàä, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: íàëè÷èå ïëîòíîãî íåâïðàâèìîãî îáðàçîâàíèÿ ðàçìåðàìè 1õ2 ñì. â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, êàøëåâîé òîë÷îê íå ïðîâîäèòñÿ ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç «óùåìëåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà»
Ïëàí Îáñëåäîâàíèÿ.
- Îáçîðíàÿ R-ãðàììà áðþøíîé ïîëîñòè.
- Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
- Îáùèé àíàëèç êðîâè;
- Ãðóïïîâàÿ ïðèíàäëåæíîñòü + Rh-ôàêòîð + àíòè Rh-AT;
- Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (áèëèðóáèí, ìî÷åâèíà, îñòàòî÷íûé àçîò, êðåàòèíèí, îáùèé áåëîê);
- RW, ÂÈ×, Hbs-ÀÃ;
- ÝÊÃ;
- Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè;
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ñðî÷íîé îïåðàöèè «ãðûæåñå÷åíèå» ñ ïîñëåäóþùåé ïëàñòèêîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ïåðèòîíèòà è ïåðôîðàöèè êèøêè.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Àíàëèç ìî÷è îò 8/IV/2002
Öâåò æ¸ëòûé;
Ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ;
Ïëîòíîñòü 1015
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ;
Áåëîê ABS;
Ãëþ abs;
Êåòîíîâûå òåëà — abs;
Ýïèòåëèé 3-5 â ïîëå çðåíèÿ;
Ëåéêîöèòû äî 1-2 â ïîëå çðåíèÿ;
Ýð. Íåèçìåí¸ííûå 0-1 â ïîëå çð.;
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 8/IV/2002
Hb 130,0
Ýð 5,6
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9
Òð 180,0
Leu 14,7
Àíàëèç êðîâè íà Ãðóïïîâóþ è ðåçóñ ïðèíàäëåæíîñòü
Ãðóïïà êðîâè Â (III) Rh+; Àíòè Rh-AT íå îáíàðóæåíû;
Îñìîòð äåæóðíîãî òåðàïåâòà â ïðèåìíîì îòäåëåíèè.
Îáåêòèâíî: ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ-18, ×ÑÑ-110, ÀÄ 170/110 ììþ.ðò.ñò. ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ-120, âûñîêèé R â V1-V2 íåèçâåñòíîé äàâíîñòè.
Äèàãíîç: ÈÁÑ, Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, êàðäèîñêëåðîç.  ãîñïèòàëèçàöèè â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå íå íóæäàåòñÿ.
8/
IV
/2002 15:00-15:30 Îïåðàöèÿ «ãðûæåñå÷åíèå ñ ïëàñòèêîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïî Ìåéî»
Ïîä ÝÒÍ ðàçðåçîì îêàéìëÿþùèì ïóïîê ðàññå÷åíà êîæà, êëåò÷àòêà. Âûäåëåí è âñêðûò ãðûæåâîé ìåøîê. Ïîñëåäíèé ñîäåðæàë ïðÿäü ñàëüíèêà. Ñàëüíèê ïåðôîðèðîâàí, òóñêëîãî öâåòà. Ñàëüíèê èññå÷åí â ïðåäåëàõ íåèçìåíåííûõ òêàíåé, ãåìîñòàç. Ðàíà óøèòà ïîñëîéíî. Øâû íà êîæó.
ÄÍÅÂÍÈÊ
9/
IV
/2002
Æàëîá íåò. Íî÷ü ñïàëà õîðîøî. Îáúåêòèâíî: ×ÄÄ=16 â ìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=76 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, îòìå÷àåòñÿ íåêîòîðàÿ áþîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,7°Ñ.
10/
IV
/2002
Æàëîáû ïðåæíèå è ïðèñîåäèíèëèñü æàëîáû íà ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè çàòûëêà, ãîëîâîêðóæåíèå (ñâÿçûâàåò ñ âûíóæäåííîé îòìåíîé àíòèãèïåðòåíçèâíîãî ïðåïàðàòà(êàïîòåí)). Îáúåêòèâíî: ×ÄÄ=15 â ìèí, À/Ä 170/100 ìì.ðò.ñò ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=70 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,8°Ñ.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
 äàííîì ñëó÷àå äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç íå âûçûâàåò îñîáûõ ñëîæíîñòåé. Âîçðàñò áîëüíîé, ÷åòêàÿ ñâÿçü ñ àíàìíåçîì: «Áîëüíà â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå çàìåòèëà ïîÿâëåíèå âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïóïêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè êàøëå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå â òå÷åíèå 3-õ äíåé, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü çàìåòíûå áîëè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïóïêà, ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (ïðèíåñëà äîìîé òÿæ¸ëóþ ñóìêó). Áîëè íîñèëè îñòðûé õàðàêòåð. Áîëè íå êóïèðîâàëèñü ïðèåìîì àíàëüãèíà è Íî-Øïà.»; íàëè÷èå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå â îáëàñòè ïóïêà, ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íåâïðàâèìîå â áðþøíóþ ïîëîñòü, êàøëåâîé òîë÷îê íå ïðîâîäèòñÿ, ïîçâîëÿþò ñ óâåðåííîñòüþ ïîñòàâèòü äèàãíîç. 1. Ñîìíåíèÿ ìîãóò âîçíèêíóòü ëèøü â îòíîøåíèè îïóõîëè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, íî è çäåñü ïîìîãàåò ïðàâèëüíî ñîáðàííûé àíàìíåç è ÷åòêàÿ ñâÿçü áîëåé ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. 2. Îñòðûé õîëåöèñòèò õàðàêòåðíî âîçíèêíîâåíèå îñòðûõ áîëåé â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Îðòíåðà è ̸ðôè, èððàäèàöèÿ áîëåé â ïðàâîå íàäïëå÷üå è ëîïàòêó. 3. Ðåçêîå âîçíèêíîâåíèå áîëåé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà õàðàêòåðíî äëÿ êëèíèêè ïðîáîäåíèÿ ïîëîãî îðãàíà. 4. Ïîÿâëåíèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ñìåùåíèå å¸ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü, à òàêæå íàèáîëüøàÿ áîëåçíåííîñòü â äàííîé îáëàñòè õàðàêòåðíî äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ËÅ×ÅÍÈß.
Ò.ê. ó áîëüíîé óùåìëåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà, íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ñðî÷íîé îïåðàöèè «ãðûæåñå÷åíèå» ñ ïîñëåäóþùåé ïëàñòèêîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ïåðèòîíèòà è ïåðôîðàöèè êèøêè.
ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Ïåðåâÿçêà îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû.
2. Sol. Baralgini 5,0 â/ì
D.S. ïðè áîëÿõ.
3. ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ.
Источник
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. А.А.Богомольца
Кафедра нейрохирургии
Зав.кафедрой Цимбалюк.В.И
Преподаватель:
История болезни № 244
Екатерина Михайловна
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева
Куратор: студентка 5 курса
1 мед. факультета
24 группы
КИЕВ 2000
1.Паспортные данные:
Ф.И.О. Екатерина Михайловна
Возраст 1979 год рождения
Пол: Женский
Место работы не работает
Домашний адрес:
Дата поступления в клинику: 23.10. 2000
Диагноз при поступлении: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков
Диагноз клинический: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков слева.
2.Жалобы:
Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4 – S1 позвонков.
3.Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.
В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L4 – L5; L5 — S1 межпозвоночных дисков
После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.
4.Anamnesis vitae:
Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого аппендицита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не было.
Вредных привычек нет.
Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.
Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.
5.Status praesents objectivus:
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.
Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.
При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.
Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.
Органы дыхания.
Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких:
Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:
Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова.
Органы сердечно-сосудистой системы.
При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости:
Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст.
Органы брюшной полости.
При осмотре полости рта:язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно гипертрофированны.
Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.
Перкуторно определены границы печени:
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.
Источник
