История болезни паховая грыжа у ребенка
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ ðåáåíêà. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ïðîòîêîë îïåðàöèè, äèàãíîñòèðîâàíèå êîñîé ïàõîâîé ãðûæè. Ëå÷åíèå áîëüíîãî, äíåâíèê è ýïèêðèç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé ôåäåðàöèè
Êàôåäðà äåòñêîé õèðóðãèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà
Êóðàòîð:
ñòóäåíòêà 544 ãðóïïû
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Êîñòèêîâà Ä.À.
Âðåìÿ êóðàöèè: 23.03.2015-26.03.2015 ã.
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í.,
ïðîôåññîð Ì.À. Áàðñêàÿ
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í.,
äîöåíò Ì.È. Òåðåõèíà
Ñàìàðà, 2015
Îáùèå ñâåäåíèÿ
1. ÔÈÎ:
2. Äàòà ðîæäåíèÿ: 27.02.2013
3. Âîçðàñò:2 ãîäà 1 ìåñÿö
4. Ïîë: ìóæñêîé
5. Äîìàøíèé àäðåñ:
6. ÔÈÎ ìàòåðè:
îòöà:
7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:23.03.15
8. Äàòà âûïèñêè: 26.03.15
9. Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà
10. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà
11. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé äèàãíîç: Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà
Èñõîä: âûçäîðîâëåíèå
12. Ïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ: áåç îñîáåííîñòåé
Æàëîáû
Ñî ñëîâ îòöà, ðåáåíêà íè÷åãî íå áåñïîêîèëî. Îòåö ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â ïàõîâîé îáëàñòè ñïðàâà ó ðåá¸íêà.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ îòöà, âûïÿ÷èâàíèå â ïàõîâîé îáëàñòè ñïðàâà ó ðåáåíêà ïîÿâèëîñü â èþëå 2014 ãîäà. Îáðàòèëèñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà. Ãðûæà íå óùåìëÿëàñü. Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðåáåíîê îò II áåðåìåííîñòè, II ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà áåç îñîáåííîñòåé. Òîêñèêîçà ïðè áåðåìåííîñòè íå îòìå÷àëîñü. Ïèòàíèå áåðåìåííîé áûëî ñáàëàíñèðîâàííûì, âèòàìèíèçèðîâàííûì, ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå îòìå÷àëà, äåêðåòíûé îòïóñê áûë îôîðìëåí â ñðîê. Ýêñòðàãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè ó ìàòåðè íå îòìå÷àëîñü. Ðîäû ñðî÷íûå íà 40 íåäåëå ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Ïðè ðîæäåíèè — ðîäîâîé òðàâìû, àñôèêñèè íå áûëî, âåñ ïðè ðîæäåíèè — 3600ãð., ðîñò-53 ñì. ÁÖÆ — â ðîääîìå. Çàêðè÷àë ñðàçó. Íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè äî 4-õ ìåñÿöåâ. Ãîëîâêó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ, ôèêñèðóåò âçãëÿä ñ 1,5 ìåñÿöåâ, ñ 2,5 ìåñÿöåâ ñëåäèò çà äâèæåíèåì ïðåäìåòîâ, ñ 3-õ ìåñÿöåâ ãóëèò, óçíàåò áëèçêèõ. Çóáû ïðîðåçûâàëèñü â ñîîòâåòñòâèè ñî ñðîêàìè. Ôèçè÷åñêîå è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè â ñîîòâåòñòâèè ñ Êàëåíäàðåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê ÐÔ.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ.
Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ â äåòñòâå: ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà îòðèöàåò.
ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Áåç îñîáåííîñòåé, íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íå âûÿâëåíî.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ:
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå, õèìè÷åñêèå, áûòîâûå, ìåäèöèíñêèå ïðîäóêòû íå âûÿâëåíî.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÆÈËÈÙÍÎ-ÁÛÒÎÂÛÅ ÓÑËÎÂÈß:
Ìàëü÷èê æèâåò ñ ñåìüåé â îòäåëüíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñåìüè — óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
À. Íàðóæíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ, óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè — àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà — ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6Ñ. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 94 ñì., âåñ 15 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: Êîæà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Òåìïåðàòóðà êîæè íîðìàëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì — êðàñíûé, ëîêàëèçîâàííûé. Ñèìïòîìû: æãóòà, ùèïêà è ìîëîòî÷êîâûé — îòðèöàòåëüíûå. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó, ñîñòîÿíèå íîãòåé — áåç îñîáåííîñòåé.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, âëàæíûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå): ïàëüïèðóþòñÿ, äî 0,8 ñì â äèàìåòðå, ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íûå, ãîðîõîâèäíîé ôîðìû, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Îêîëîóøíûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Á. Èññëåäîâàíèå êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû
Êîñòè ðàçâèòû ïðàâèëüíî, äåôîðìàöèé è ïåðèîñòèòîâ íå âûÿâëåíî, ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò, ïàëüïàöèÿ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ çîí è îñòèñòûõ îòðîñòêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñóñòàâû — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ãèïåðåìèè êîæè, ìåñòíîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íåò, äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû — ñðåäíÿÿ, àòðîôèè íåò. Òîíóñ ìûøö îáû÷íûé. Êîíòðàêòóð íåò. Ìûøöû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Â. Èññëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû
Ãîëîñ ãðîìêèé, äûõàíèå íîñîâîå, ñâîáîäíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íûå; äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 26 â 1 ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå, ñèììåòðè÷íîå íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè:
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïåðåäè: íà 2 ñì íàä êëþ÷èöàìè ñ îáåèõ ñòîðîí;
Ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: Ñïðàâà- 3 ñì,
Ñëåâà- 3 ñì.
Ëèíèÿ òåëà | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ | Âåðõíèé êðàé VI ðåáðà | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Íèæíèé êðàé VI ðåáðà | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Õðèïîâ íåò.
Ã. Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ
Îáëàñòü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé, âèäèìûõ ïóëüñàöèé íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñðåäíåé ñèëû, ïëîùàäüþ 1 ñì, íå ðàçëèòîé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ â îáëàñòè øåè è â ýïèãàñòðèè íå íàáëþäàåòñÿ.Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé ñîõðàíåíà. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ | â IV-ì ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
âåðõíÿÿ | âåðõíèé êðàé II-ãî ðåáðà ñëåâà íà óðîâíå îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
ëåâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5-ì ìåæðåáåðüå |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 4ñì, çà êðàÿ ãðóäèíû íå âûõîäèò.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, øóìû è ðàçäâîåíèå òîíîâ íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ — 90 óä/ìèí, ÀÄ — 90 è 60 ìì ðò. ñò. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ ðóêàõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Äåôèöèòà ïóëüñà íå âûÿâëåíî.
Ä. Èññëåäîâàíèå ãåïàòîëèåíàëüíîé ñèñòåìû
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíå îêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà 1,5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, êðàé ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Êîíñèñòåíöèÿ ïå÷åíè ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 8:7:7. Ñèìïòîì Îðòíåðà-Ãðåêîâà îòðèöàòåëüíûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ è õîëåäîõî-ïàíêðåàòè÷åñêàÿ çîíà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå è Ôðåíèêóñ îòðèöàòåëüíû. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Å. Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ
Ïîëîñòü ðòà ÷èñòàÿ, ÿçûê âëàæíûé, çóáû è äåñíû áåç îñîáåííîñòåé.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè íåò. Ðàñøèðåíèé âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, íàïðÿæåííîñòè ìûøö íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû — îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ, èíôèëüòðàòû íå îáíàðóæåíû. Òîíóñ êèøå÷íèêà è ïåðèñòàëüòèêà â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ, æèâàÿ.
Æ. Èññëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû
Ñîçíàíèå ÿñíîå. ×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû áåç ïàòîëîãèè. Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå. Êîñîãëàçèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà. Àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíû. Îñòðîòà ñëóõà è çðåíèÿ íå ñíèæåíû. Ðå÷ü ïîíÿòíàÿ. Ïàðåçîâ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íåò. Ãëîòàíèå ñîõðàíåíî. Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè îòðèöàòåëüíû, ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Ïîõîäêà îáû÷íàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèÿ íå íàðóøåíà.  ïîçå Ðîìáåðãàóñòîé÷èâà. Ãèïåðêèíåçîâ íåò. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Ç. Èññëåäîâàíèå ýíäîêðèííîé ñèñòåìû
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìû ãèïîòèðåîçà è ãèïåðòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
È. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû
Ïðè îñìîòðå ïî÷å÷íàÿ îáëàñòü áåç èçìåíåíèé. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ
Ó ðåá¸íêà â ïàõîâîé îáëàñòè ñïðàâà îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, ìÿãêîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðàçìåðîì 3õ2õ1,5 ñì, ãðóøåâèäíîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ a.epigastrica inferior êíóòðè îò øåéêè ãðûæåâîãî ìåøêà. Ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà ïîëîæèòåëüíûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ.
Àíàëèç êðîâè íà RW.
Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû.
Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü è ðåçóñ- ôàêòîð.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè: îáùèé áåëîê, ôèáðèíîãåí, ïðîòðîìáèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ÀËÀÒ, ÀÑÀÒ, áèëèðóáèí îáùèé.
Àíàëèç êðîâè íà HbS-Ag.
ÝÊÃ.
ëå÷åíèå êîñîé ïàõîâûé ãðûæà
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 21.03.2015
Ýðèòðîöèòû 4,1×10¹² /ë.
Ãåìîãëîáèí 112 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9
Ëåéêîöèòû 5,2 õ109/ë.
Ýîçèíîôèëû 3 %
Ïàëî÷êîÿäåðíûå2 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 46 %
Ëèìôîöèòû 45 %
Ìîíîöèòû4%
ÑÎÝ 7 ìì/÷
Òðîìáîöèòû 204 õ109/ë.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 17.03.2015 ã.
Öâåò ñâåòëî- æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1.020
ðÍ êèñëàÿ
Áåëîê îòð
Ãëþêîçà îòð
Ýïèòåëèé 1-2 â ï/ç
Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/ç
3. Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ îò 17.03.2015 ã.: ßéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.
4. Êðîâü íà RW îò 06.03.15ã.: îòðèöàòåëüíûé.
5. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû îò 17.03.15 ã.: 4,0 ììîëü/ë.
6. Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü è ðåçóñ- ôàêòîð îò 21.03.15 ã.:AB?(IV) Rh+(ïîëîæèòåëüíàÿ).
7. Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè îò 21.03.15ã.:
Îáùèé áåëîê 65, 7%
Ôèáðèíîãåí 2,4 ã/ë
Ïðîòðîìáèí 84%
Ìî÷åâèíà 3,0 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 60,0 ìêìîëü/ë
ÀËÀÒ 23,0 åä/ë
ÀÑÀÒ 31,0 åä/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 4,2 ìêìîëü/ë
8. Àíàëèç êðîâè íà HbS-Ag îò 06.03.2015 ã.
Ðåàêöèÿ HbS-Ag ìåòîäîì ÈÔÀ îòðèöàòåëüíàÿ.
9.ÝÊà îò 17.03.2015 ã.: Ðèòì ñèíóñîâûé. Âîëüòàæ óäîâëåòâîðèòåëüíûé. ×ÑÑ 90 óä./ìèí. Âåðòèêàëüíàÿ îñü ñåðäöà. Ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:
Äèôôåðåíöèðîâàòü êîñóþ ïàõîâóþ ãðûæó ñëåäóåò ñ:
ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæåé.
âîäÿíêîé îáîëî÷åê ÿè÷êà.
áåäðåííîé ãðûæåé.
Âàðèêîöåëå.
Ïðèçíàêè. | Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà. | Ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà. |
Ôîðìà è ðàñïîëîæåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ | Áûâàåò âðîæäåííîé. ×àùå áûâàåò â äåòñêîì è ñðåäíåì âîçðàñòå. Ïðîäîëãîâàòîé ôîðìû ïðèïóõëîñòü ïî õîäó ïàõîâîãî êàíàëà. ×àñòî îïóñêàåòñÿ â ìîøîíêó. ×àùå îäíîñòîðîííÿÿ. | ×àùå áûâàåò ó ïîæèëûõ è ñòàðûõ ëþäåé. Îêðóãëîé ôîðìû ïðèïóõëîñòü ó ìåäèàëüíîé ÷àñòè ïóïàðòîâîé ñâÿçêè. Ðåäêî îïóñêàåòñÿ â ìîøîíêó. ×àùå äâóñòîðîííÿÿ (îñîáåííî ó ïîæèëûõ áîëüíûõ). |
Çàäíÿÿ ñòåíêà ïàõîâîãî êàíàëà. | Âûðàæåíà â íà÷àëüíîé ñòàäèè îáðàçîâàíèÿ ãðûæè. | Âñåãäà îñëàáëåíà. |
Íàïðàâëåíèå êàøëåâîãî òîë÷êà. | Êàøëåâîé òîë÷îê â íà÷àëüíîé ñòàäèè îáðàçîâàíèÿ ãðûæè îùóùàåòñÿ ñáîêó ñî ñòîðîíû ãëóáîêîãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà. | Êàøëåâîé òîë÷îê îùóùàåòñÿ ïðÿìî ïðîòèâ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà. |
Îòíîøåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà ê ñåìåííîìó êàíàòèêó. | Óòîëùåíèå ñåìåííîãî êàíàòèêà íà ñòîðîíå ãðûæè. | Ãðûæåâîé ìåøîê ðàñïîëîæåí êíóòðè îò ñåìåííîãî êàíàòèêà. |
Îòëè÷èå âîäÿíêè îáîëî÷åê ÿè÷êà îò ïàõîâî-ìîøîíî÷íîé ãðûæè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî âîäÿíêà èìååò îêðóãëóþ èëè îâàëüíóþ, à íå ãðóøåâèäíóþ ôîðìó, ïëîòíîýëàñòè÷åñêóþ êîíñèñòåíöèþ, ãëàäêóþ ïîâåðõíîñòü. Ïàëüïèðóåìîå îáðàçîâàíèå íåëüçÿ îòãðàíè÷èòü îò ÿè÷êà è åãî ïðèäàòêà. Áîëüøàÿ âîäÿíêà îáîëî÷êà, äîñòèãàÿ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà, ÷åòêî îò íåãî ìîæåò áûòü îòäåëåíà ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè ïàõîâîé ãðûæå ïàëüïèðóåìîå â ìîøîíêå îáðàçîâàíèå èìååò «íîæêó», óõîäÿùóþ â ïàõîâûé êàíàë, òàê êàê â ãðûæåâîì ìåøêå èìååòñÿ ñîäåðæèìîå, âûøåäøåå â íåãî èç áðþøíîé ïîëîñòè. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä âîäÿíêîé òóïîé, íàä ãðûæåé ìîæåò áûòü òèìïàíè÷åñêèì.
Äèàôàíîñêîïèÿ (ïðîñâå÷èâàíèå) äàåò ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò ïðè âîäÿíêå îáîëî÷åê ÿè÷êà. Äèàôàíîñêîïèþ ïðîèçâîäÿò â òåìíîé êîìíàòå ñ ïîìîùüþ ôîíàðèêà, ïëîòíî ïðèñòàâëåííîãî ê ïîâåðõíîñòè ìîøîíêè. Åñëè ïàëüïèðóåìîå â ìîøîíêå îáðàçîâàíèå ñîäåðæèò ïðîçðà÷íóþ æèäêîñòü, òî îíî ïðè ïðîñâå÷èâàíèè áóäåò èìåòü êðàñíîâàòûé öâåò. Íàõîäÿùèåñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå êèøå÷íûå ïåòëè, ñàëüíèê íå ïðîïóñêàþò ñâåòîâûå ëó÷è.
Ïðè âïðàâèìîé ïàõîâîé ãðûæå, õîðîøî ïðîùóïûâàåìîé ïàõîâîé ñâÿçêå, îñîáåííî ó ìóæ÷èí, ó êîòîðûõ ëåãêî ïàëüïèðóåòñÿ íàðóæíîå îòâåðñòèå ïàõîâîãî êàíàëà, íå âîçíèêàåò çàòðóäíåíèé ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìåæäó áåäðåííîé è ïàõîâîé ãðûæåé. Áåäðåííàÿ ãðûæà ðàñïîëîæåíà íèæå ïàõîâîé ñâÿçêè, ïàõîâàÿ — âûøå. Ïî îòíîøåíèþ ê ëîííîìó áóãîðêó ïàõîâàÿ ãðûæà ðàñïîëîæåíà âûøå è êíóòðè, à áåäðåííàÿ — íèæå è êíàðóæè (ñèìïòîì Êóïåðà). Ó òó÷íûõ áîëüíûõ, ÷òîáû óòî÷íèòü ðàñïîëîæåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïî îòíîøåíèþ ê ïàõîâîé ñâÿçêå (ïîä íåé èëè íàä íåé), ñëåäóåò ìûñëåííî ïðîâåñòè ëèíèþ, ñîåäèíÿþùóþ ïåðåäíþþ âåðõíþþ îñòü ñ ëîííûì áóãîðêîì.
Ñ ïàõîâîé ãðûæåé èìååò ñõîäñòâî âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ñåìåííîãî êàíàòèêà (Âàðèêîöåëå), ïðè êîòîðîì â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ó áîëüíîãî ïîÿâëÿþòñÿ òóïûå ðàñïèðàþùèå áîëè è îòìå÷àåòñÿ íåêîòîðîå óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ìîøîíêè. Ïðè ïàëüïàöèè ìîæíî îáíàðóæèòü «çìååâèäíîå» ðàñøèðåíèå âåí ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ðàñøèðåííûå âåíû ëåãêî ñïàäàþòñÿ ïðè íàäàâëèâàíèè íà íèõ èëè ïîäíÿòèè ìîøîíêè ê âåðõó. Âàðèêîöåëå ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè ñäàâëåíèè îïóõîëüþ íèæíåãî ïîëþñà ïî÷êè ÿè÷êîâîé âåíû. Ïîýòîìó áîëüíûì ñ âàðèêîöåëå íàäî èññëåäîâàòü ïî÷êè.
Ïðåäîïåðàöèîííûé äèàãíîç
Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè îò 24.03.2015 ã.
Äàòà è âðåìÿ îïåðàöèè: 24.03.2015 ã. 1130 -1140
Äèàãíîç ïîñëå îïåðàöèè: Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà.
Íàçâàíèå îïåðàöèè: Ãðûæåñå÷åíèå (ïî Äþàìåëþ 2)
Èñõîä îïåðàöèè: âûçäîðîâëåíèå.
Îñëîæíåíèÿ: íåò.
Ïðåìåäèêàöèÿ:
Sol.Promedoli 2% — 1 ml
Sol.Atropini 0,1% — 0,5 ml
Sol.Dimedroli 1% — 1 ml.
Sol.Nacefi 1,0
Îïèñàíèå îïåðàöèè: Ïîä îáùåé àíåñòåçèåé ÷åðåç íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî áåç âñêðûòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà òóïî âûäåëåíà øåéêà ãðûæåâîãî ìåøêà, ñåìåííîé êàíàòèê ñ ýëåìåíòàìè îòäåëåí îò íåãî. Ìåøîê ó îñíîâàíèÿ ïðîøèò, ïåðåâÿçàí è îòñå÷åí.
Êëèíè÷åñêèé (ïîñëåîïåðàöèîííûé) äèàãíîç ñ åãî îáîñíîâàíèåì
Äèàãíîç: Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: æàëîá: (Ñî ñëîâ îòöà ðåáåíêà) íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â ïàõîâîé îáëàñòè ñïðàâà ó ðåá¸íêà, äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Ñî ñëîâ îòöà, âûïÿ÷èâàíèå â ïàõîâîé îáëàñòè ñïðàâà ó ðåáåíêà ïîÿâèëîñü â èþëå 2014 ãîäà. Îáðàòèëèñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà. Ãðûæà íå óùåìëÿëàñü. Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Äàííûõ îñìîòðà: Ó ðåá¸íêà â ïàõîâîé îáëàñòè ñïðàâà îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, ðàçìåðîì 1,5 õ 2 ñì. Ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà ïîëîæèòåëüíûé.
Ëå÷åíèå
Ðåæèì îáùèé.
Ñòîë ¹ 15.
1. Rp.: Sol.Analgini50%-0,5 ml
Sol. Dimedroli 1%-0,5 ml
D.S. Âíóòðèìûøå÷íî, ïðè áîëÿõ (24.03.2015ã.)
Äíåâíèê
Äàòà îñìîòðà: 25.03.2015
Æàëîá íåò. Òåìïåðàòóðà 36,7 Ñ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå. Îòåö æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä — 26 â ìèí. ÀÄ — 90/60 ìì.ðò.ñò, ïóëüñ 90 óä. â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.  îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû ïîâÿçêà. Ïîâÿçêà ñóõàÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé, 2 ãîäà 1 ìåñÿö, íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà ñ 23.03.2015 ïî 26.03.2015 ñ äèàãíîçîì: Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà. Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: æàëîá: (Ñî ñëîâ îòöà ðåáåíêà) íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â ïàõîâîé îáëàñòè ñïðàâà ó ðåá¸íêà, äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Ñî ñëîâ îòöà, âûïÿ÷èâàíèå â ïàõîâîé îáëàñòè ñïðàâà ó ðåáåíêà ïîÿâèëîñü â èþëå 2014 ãîäà. Îáðàòèëèñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñïðàâà. Ãðûæà íå óùåìëÿëàñü. Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Äàííûõ îñìîòðà: Ó ðåá¸íêà â ïàõîâîé îáëàñòè ñïðàâà îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, ðàçìåðîì 1,5 õ 2 ñì. Ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà ïîëîæèòåëüíûé.
Áîëüíîé ïðîâîäèëîñü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå (Ãðûæåñå÷åíèå ïî Äþàìåëþ). Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ çäîðîâüÿ -áëàãîïðèÿòíûé.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
1. Èñàêîâ Þ.Ô. «Äåòñêàÿ õèðóðãèÿ», 2004 ã.
2. Êóäðÿâöåâ Â.À «Äåòñêàÿ õèðóðãèÿ â ëåêöèÿõ», 2007 ã.
3. «Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé», Â.Ã. Àñòàïåíêî, Ìîñêâà «Ìåäèöèíà», 1984 ã.
4. Èñàêîâ Þ.Ô. «Íàöèîíàëüíîå ðóêîâîäñòâî», 2009 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
1. Возраст: 5 лет
2. Адрес:
3. Дата поступления: 12.11. 2013
4. Диагноз направившего учреждения: Паховая грыжа справа
5. Диагноз при поступлении: Паховая грыжа справа
6. Клинический диагноз: Паховая грыжа справа
7. Сопутствующие заболевания: —
8. Осложнения: —
9. Операция: грыжесечение по Каревски справа
10. Жалобы: На наличие грыжевого выпячивания впаховой области справа.
11. Anamnesis morbi: В возрасте 3-х лет на медосмотре диагностирована паховая грыжа справа. Ущемлений не было, осмотрен в КДП, направлен в ДХО. Госпитализируется в ДХО ДККБ в плановом порядке для оперативного лечения.
12. Anamnesis vitae: Ребёнок от нормальной беременности, срочных родов. Растёт и развивается соответственно возрасту. Профилактические прививки получил покалендарю. Из детских инфекций ничем не болел. Оперативного лечения раннее не проводилось, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез на лекарственные препараты не отягощён. Контакт с венерическими больными, туберкулёзом, гепатитом отрицает.
13. Status praesens:
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Нормостенического телосложения.Осанка прямая.
Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, температура 36,6 градусов, чистые. Тургор кожи сохранён. Ногти овальной формы, без особенностей. Волосяной покров соответствует полу. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.
Лимфоузлы при осмотре не выявляются, не пальпируются. Щитовиднаяжелеза не пальпируется. Мышечная система развита умеренно, тонус сохранён, сила мышц 5 баллов.
Дыхательная система
Носовое дыхание свободное; отделяемого из носа и гортани нет. ЧДД=27 в мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая, дыхательные движения симметричны. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожаниеослаблено, одинаково в симметричных участках. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. Высота стояния верхушек спереди: и сзади соответствуют норме. При топографической перкуссии границы лёгких в норме соответственно возрасту. При аускультации лёгких дыхание жёсткое, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония проводится симметрично.
Пищеварительная системаСлизистая полости рта влажная, чистая, физиологической окраски, без высыпаний. Язык влажный, обложен белым налётом. Дёсны без патологических изменений. Зев не гиперемирован, нёбные миндалины не выходят за пределы нёбных дуг. Задняя стенка глотки чистая, влажная, физиологической окраски, без высыпаний. Зубы сохранены, жётлого цвета, без деструктивных поражений. При осмотре живот правильной формы,симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации брюшная стенка не напряжена, эластична, безболезненна. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка шириной 2 см, длиной 6 см, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка шириной 2 см, длиной 4 см, мягкая, подвижная,безболезненная. Другие отделы толстой кишки не пальпируются. При пальпации желудка, пилоро-дуоденальной зоны, поджелудочной железы болезненности нет. Границы печени соответствуют норме. Размеры по Крулову: 8х7х6 см. Не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. При аускультации перистальтика кишечника активная. Стул нерегулярный, оформленный.
Мочевыделительная система
Поясничная область при осмотре симметрична, бездеформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Суточный диурез 1400 мл.
Сердечнососудистая система
При осмотре грудной клетки сердечный горб отсутствует, видимой пульсации артерий нет. Сердечный толчок не…
Источник
