История болезни пупочная грыжа эпикриз
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîãî, ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé ôåäåðàöèè
Êàôåäðà äåòñêîé õèðóðãèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
_______, 4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 544 ãðóïïû
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Ïàõîìîâà Àíàñòàñèÿ Þðüåâíà
Âðåìÿ êóðàöèè:23.03.2015-26.03.2015 ã.
Ñàìàðà, 2015
Îáùèå ñâåäåíèÿ
ÔÈÎ:____
Äàòà ðîæäåíèÿ:21.04.2010
Âîçðàñò:4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ
Ïîë: æåíñêèé
Äîìàøíèé àäðåñ:Ñàìàðñêàÿ îáëàñòü, ____
ÔÈÎ: ìàòåðè: ___
îòöà: ____
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:23.03.15
Äàòà âûïèñêè: 26.03.15
Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè:Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé äèàãíîç: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Èñõîä: âûçäîðîâëåíèå
Ïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ: áåç îñîáåííîñòåé
Æàëîáû
Ñî ñëîâ ìàòåðè, ðåáåíêà íè÷åãî íå áåñïîêîèëî. Ìàìà ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ìàìû, âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà.Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðåáåíîê îò II áåðåìåííîñòè, II ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà áåç îñîáåííîñòåé. Òîêñèêîçà ïðè áåðåìåííîñòè íå îòìå÷àëîñü. Ïèòàíèå áåðåìåííîé áûëî ñáàëàíñèðîâàííûì, âèòàìèíèçèðîâàííûì, ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå îòìå÷àëà, äåêðåòíûé îòïóñê áûë îôîðìëåí â ñðîê. Ýêñòðàãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè ó ìàòåðè íå îòìå÷àëîñü.Ðîäû ñðî÷íûå íà 40 íåä. ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Ïðè ðîæäåíèè — ðîäîâîé òðàâìû, àñôèêñèè íå áûëî, âåñ ïðè ðîæäåíèè — 3200ãð., ðîñò-51 ñì. ÁÖÆ -â ðîääîìå.Çàêðè÷àë ñðàçó. Íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè äî 4-õ ìåñÿöåâ. Ãîëîâêó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ, ôèêñèðóåò âçãëÿä ñ 1,5 ìåñÿöåâ, ñ 2,5 ìåñÿöåâ ñëåäèò çà äâèæåíèåì ïðåäìåòîâ, ñ 3-õ ìåñÿöåâ ãóëèò, óçíàåò áëèçêèõ. Çóáû ïðîðåçûâàëèñü â ñîîòâåòñòâèè ñî ñðîêàìè. Ôèçè÷åñêîå è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè â ñîîòâåòñòâèè ñ Êàëåíäàðåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê ÐÔ.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ.
Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ â äåòñòâå: ÎÐÂÈ,âåòðÿíàÿ îñïà.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà îòðèöàåò.
ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Áåç îñîáåííîñòåé, íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íå âûÿâëåíî.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ:
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå, õèìè÷åñêèå, áûòîâûå, ìåäèöèíñêèå ïðîäóêòû íå âûÿâëåíî.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÆÈËÈÙÍÎ-ÁÛÒÎÂÛÅ ÓÑËÎÂÈß:
Äåâî÷êà æèâåò ñ ñåìüåé â îòäåëüíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñåìüè — óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
À. Íàðóæíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ, óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè — àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà — ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6Ñ. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 98 ñì., âåñ 15 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: Êîæà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Òåìïåðàòóðà êîæè íîðìàëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì — êðàñíûé, ëîêàëèçîâàííûé. Ñèìïòîìû: æãóòà, ùèïêà è ìîëîòî÷êîâûé — îòðèöàòåëüíûå. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó, ñîñòîÿíèå íîãòåé — áåç îñîáåííîñòåé.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, âëàæíûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå): ïàëüïèðóþòñÿ, äî 0,8 ñì â äèàìåòðå, ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íûå, ãîðîõîâèäíîé ôîðìû, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.Îêîëîóøíûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Á. Èññëåäîâàíèå êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû
Êîñòè ðàçâèòû ïðàâèëüíî, äåôîðìàöèé è ïåðèîñòèòîâ íå âûÿâëåíî, ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò, ïàëüïàöèÿ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ çîí è îñòèñòûõ îòðîñòêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñóñòàâû — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ãèïåðåìèè êîæè, ìåñòíîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íåò, äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû — ñðåäíÿÿ, àòðîôèè íåò. Òîíóñ ìûøö îáû÷íûé. Êîíòðàêòóð íåò. Ìûøöû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Â. Èññëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû
Ãîëîñ ãðîìêèé, äûõàíèå íîñîâîå, ñâîáîäíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íûå; äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 26 â 1 ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå, ñèììåòðè÷íîå íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè:
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïåðåäè: íà 2 ñì íàä êëþ÷èöàìè ñ îáåèõ ñòîðîí;
Ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:Ñïðàâà- 3 ñì,
Ñëåâà- 3 ñì.
Ëèíèÿ òåëà | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ | Âåðõíèé êðàé VI ðåáðà | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Íèæíèé êðàé VI ðåáðà | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Õðèïîâ íåò.
Ã. Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ
Îáëàñòü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé, âèäèìûõ ïóëüñàöèé íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñðåäíåé ñèëû, ïëîùàäüþ 1 ñì, íå ðàçëèòîé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ â îáëàñòè øåè è â ýïèãàñòðèè íå íàáëþäàåòñÿ.Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé ñîõðàíåíà.Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ | â IV-ì ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
âåðõíÿÿ | âåðõíèé êðàé II-ãî ðåáðà ñëåâà íà óðîâíå îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
ëåâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5-ì ìåæðåáåðüå |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 4ñì, çà êðàÿ ãðóäèíû íå âûõîäèò.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, øóìû è ðàçäâîåíèå òîíîâ íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÑÑ — 90 óä/ìèí, ÀÄ — 90 è 60 ìì ðò. ñò. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ ðóêàõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Äåôèöèòà ïóëüñà íå âûÿâëåíî.
Ä. Èññëåäîâàíèå ãåïàòîëèåíàëüíîé ñèñòåìû
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíåîêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà 1,5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, êðàé ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé.Êîíñèñòåíöèÿ ïå÷åíè ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 8:7:7. Ñèìïòîì Îðòíåðà-Ãðåêîâà îòðèöàòåëüíûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ è õîëåäîõî- ïàíêðåàòè÷åñêàÿ çîíà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå è Ôðåíèêóñ îòðèöàòåëüíû. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Å. Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ
Ïîëîñòü ðòà ÷èñòàÿ, ÿçûê âëàæíûé, çóáû è äåñíû áåç îñîáåííîñòåé.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè íåò. Ðàñøèðåíèé âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, íàïðÿæåííîñòè ìûøö íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû — îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ, èíôèëüòðàòû íå îáíàðóæåíû. Òîíóñ êèøå÷íèêà è ïåðèñòàëüòèêà â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ, æèâàÿ.
Æ. Èññëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû
Ñîçíàíèå ÿñíîå. ×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû áåç ïàòîëîãèè. Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå. Êîñîãëàçèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà. Àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíû. Îñòðîòà ñëóõà è çðåíèÿ íå ñíèæåíû. Ðå÷ü ïîíÿòíàÿ. Ïàðåçîâ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íåò. Ãëîòàíèå ñîõðàíåíî. Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè îòðèöàòåëüíû, ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Ïîõîäêà îáû÷íàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèÿ íå íàðóøåíà.  ïîçå Ðîìáåðãàóñòîé÷èâà. Ãèïåðêèíåçîâ íåò. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.
Ç. Èññëåäîâàíèå ýíäîêðèííîé ñèñòåìû
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìû ãèïîòèðåîçà è ãèïåðòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
È. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû
Ïðè îñìîòðå ïî÷å÷íàÿ îáëàñòü áåç èçìåíåíèé. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ
Ó ðåá¸íêà â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè — â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè — æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
æàëîáà ïóïî÷íûé ãðûæà
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ.
Àíàëèç êðîâè íà RW.
Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû.
Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü è ðåçóñ- ôàêòîð.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè:îáùèé áåëîê, ôèáðèíîãåí, ïðîòðîìáèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ÀËÀÒ, ÀÑÀÒ, áèëèðóáèí îáùèé.
Àíàëèç êðîâè íà HbS-Ag.
ÝÊÃ.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 21.03.2015
Ýðèòðîöèòû 4,1×10¹² /ë.
Ãåìîãëîáèí 112 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9
Ëåéêîöèòû 5,2 õ109/ë.
Ýîçèíîôèëû 3 %
Ïàëî÷êîÿäåðíûå2 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 46 %
Ëèìôîöèòû 45 %
Ìîíîöèòû4%
ÑÎÝ 7 ìì/÷
Òðîìáîöèòû 204 õ109/ë.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 17.03.2015 ã.
Öâåò ñâåòëî- æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1.020
ðÍ êèñëàÿ
Áåëîê îòð
Ãëþêîçà îòð
Ýïèòåëèé 1-2 â ï/ç
Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/ç
Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ îò 17.03.2015 ã.: ßéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.
Êðîâü íà RW îò 06.03.15ã.: îòðèöàòåëüíûé.
Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû îò 17.03.15 ã.: 4,0 ììîëü/ë.
Àíàëèç êðîâè íà ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü è ðåçóñ- ôàêòîð îò 21.03.15 ã.:AB?(IV) Rh+(ïîëîæèòåëüíàÿ).
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè îò 21.03.15ã.:
Îáùèé áåëîê 65, 7%
Ôèáðèíîãåí 2,4 ã/ë
Ïðîòðîìáèí 84%
Ìî÷åâèíà 3,0 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 60,0 ìêìîëü/ë
ÀËÀÒ 23,0 åä/ë
ÀÑÀÒ 31,0 åä/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 4,2 ìêìîëü/ë
Àíàëèç êðîâè íà HbS-Ag îò 06.03.2015 ã.
Ðåàêöèÿ HbS-Ag ìåòîäîì ÈÔÀ îòðèöàòåëüíàÿ.
9.ÝÊà îò 17.03.2015 ã.: Ðèòì ñèíóñîâûé. Âîëüòàæ óäîâëåòâîðèòåëüíûé. ×ÑÑ 90 óä./ìèí. Âåðòèêàëüíàÿ îñü ñåðäöà. Ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïðîâîäÿò ñ óùåìëåííîé ïóïî÷íîé ãðûæåé.
Óùåìëåííàÿ ïóïî÷íàÿ ãðûæà — ñäàâëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà â ãðûæåâûõ âîðîòàõ, âûçûâàþùåå íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ è íåêðîç îáðàçóþùèõ ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå îðãàíîâ. Óùåìëåíèå ãðûæè õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêîé áîëüþ, íàïðÿæåíèåì è áîëåçíåííîñòüþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, íåâïðàâèìîñòüþ äåôåêòà. Äèàãíîñòèêà óùåìëåíèÿ ãðûæè îñíîâûâàåòñÿ íà äàííûõ àíàìíåçà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè áðþøíîé ïîëîñòè. Âî âðåìÿ ãðûæåñå÷åíèÿ ïî ïîâîäó óùåìëåííîé ãðûæè íåðåäêî òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå ðåçåêöèè íåêðîòèçèðîâàííîé êèøêè.Îïåðàöèþ ïðè óùåìëåííîé ïóïî÷íîé ãðûæå ïðîèçâîäÿò, êàê ïðàâèëî, ñïîñîáàìè Ìåéî èëè Ñàïåæêî. Ðàñøèðÿòü îïåðàöèþ ñ öåëüþ ëèêâèäàöèè äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà èëè ñîïóòñòâóþùèõ ýïèãàñòðàëüíûõ ãðûæ â ýòîì ñëó÷àå íåëüçÿ. Ãðûæåâîé ìåøîê ñëåäóåò âñêðûâàòü íå â îáëàñòè äíà, à íåñêîëüêî ñáîêó, òî åñòü â îáëàñòè òåëà. Ðàññå÷åíèå óùåìëÿþùåãî êîëüöà ìîæíî ïðîèçâîäèòü êàê â ãîðèçîíòàëüíîì, òàê è â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè, ïîñëå ÷åãî íåîáõîäèìî îñìîòðåòü óùåìëåííûå îðãàíû.
Ïðåäîïåðàöèîííûé äèàãíîç
Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè îò 24.03.2015 ã.
Äàòà è âðåìÿ îïåðàöèè: 24.03.2015 ã. 1130 -1140
Äèàãíîç ïîñëå îïåðàöèè: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.
Íàçâàíèå îïåðàöèè: îïåðàöèÿ Øïèöè (Spitzy) — êîæíûé ðàçðåç â âèäå ïîëóêðóãà ïðîâîäèòñÿ ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñíèçó.
Èñõîä îïåðàöèè: âûçäîðîâëåíèå.
Îñëîæíåíèÿ: íåò.
Îïèñàíèå îïåðàöèè: îòñåïàðîâûâàþò êîæó ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, âûäåëÿþò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà, à äíî ìåøêà îñòàåòñÿ ñïàÿííûì ñ êîæåé ïóïêà. Ïîñëå îñìîòðà ìåøêà øåéêó åãî ïðîøèâàþò øåëêîâûì èëè êåòãóòîâûì øâîì, êîòîðûé çàâÿçûâàþò íà îáå ñòîðîíû.×àñòü äíà ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðèëåãàþùåãî ê êîæå ïóïêà, èññåêàþò. Íà êðàÿ àïîíåâðîçà íàêëàäûâàþò óçëîâûå øåëêîâûå øâû (3—4), ïîñëå ÷åãî çàøèâàþò êîæó.Ïðè ýòîé îïåðàöèè ïóïîê îñòàåòñÿ, ÷òî èìååò êîñìåòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîæíîé âòÿíóòîñòè ïóïêà ìîæíî íàëîæèòü 2—3 òîíêèõ øâà íà îñòàâøèéñÿ ó÷àñòîê îòñå÷åííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà ñ ôèêñàöèåé èõ ê àïîíåâðîçó áåëîé ëèíèè.
Êëèíè÷åñêèé (ïîñëåîïåðàöèîííûé) äèàãíîç ñ åãî îáîñíîâàíèåì
Äèàãíîç: Ïóïî÷íàÿ ãðûæàïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: æàëîá: (Ñî ñëîâ ìàìû ðåáåíêà) íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà; äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ ìàìû âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15 ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.Äàííûõ îñìîòðà:â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè — â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè — æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Ëå÷åíèå
Ðåæèì îáùèé.
Ñòîë ¹ 15.
Rp.: Sol.Analgini50%-0,5 ml
Sol. Dimedroli 1%-0,5 ml
D.S. Âíóòðèìûøå÷íî, ïðè áîëÿõ (24.03.2015ã.)
Äíåâíèê
Äàòà îñìîòðà: 25.03.2015
Æàëîá íåò. Òåìïåðàòóðà 36,7 Ñ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå. Ìàìà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä — 26 â ìèí. ÀÄ — 90/60 ìì.ðò.ñò, ïóëüñ 90 óä. â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.  îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû ïîâÿçêà. Ïîâÿçêà ñóõàÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ýïèêðèç
____, 4 ãîäà 11 ìåñÿöåâ, íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíàñ 23.03.2015 ïî 26.03.2015 ñ äèàãíîçîì: Ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: æàëîá: (Ñî ñëîâ ìàìû ïàöèåíòêè) íà áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà ó ðåá¸íêà, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà; äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ ìàìû âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà îíà îáíàðóæèëà ó ðåáåíêà â âîçðàñòå 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå õèðóðãîì áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ïóïî÷íàÿ ãðûæà. Ðåá¸íîê íàáëþäàëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÃÁÓÇ ÑÎ ÁÅÇÅÍ×ÓÊÑÊÀß ÖÐÁ. 23.03.15 ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â äåòñêîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÑÎÊÁ èì. Ñåðåäàâèíà äëÿ ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.Äàííûõ îñìîòðà:â ïóïî÷íîé îáëàñòè îáíàðóæèâàåòñÿ áåçáîëåçíåííîå âûïÿ÷èâàíèå, óâåëè÷èâàþùååñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è èñ÷åçàþùåå â ïîëîæåíèè ë¸æà.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè — â ïóïî÷íîé îáëàñòè ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ (1,5 ñì × 2 ñì), óâåëè÷èâàþùååñÿ ïðè ïîòóæèâàíèè, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
* Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè — æèâîò ïëîñêèé, âûïÿ÷èâàíèÿ íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðåíî.
Áîëüíîé ïðîâîäèëîñü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå (îïåðàöèÿ Øïèöè (Spitzy) — êîæíûé ðàçðåç â âèäå ïîëóêðóãà ïðîâîäèòñÿ ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñíèçó.).Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ çäîðîâüÿ -áëàãîïðèÿòíûé.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Èñàêîâ Þ.Ô. «Äåòñêàÿ õèðóðãèÿ», 2004 ã.
Êóäðÿâöåâ Â.À «Äåòñêàÿ õèðóðãèÿ â ëåêöèÿõ», 2007 ã.
«Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé», Â.Ã.Àñòàïåíêî, Ìîñêâà «Ìåäèöèíà», 1984 ã.
Èñàêîâ Þ.Ô. «Íàöèîíàëüíîå ðóêîâîäñòâî», 2009 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент V курса 11 группы леч.веч. Флеров И.С.
МОСКВА 2002.
Ф.И.О. Стрельникова Маргарита Михайловна
Возраст: 72 года.
Профессия: На пенсии.
Адрес: г.Москва,
Дата написания ИБ: 9.IV.2002 год.
Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в области пупка, грыжевого выпячивания.
Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.
Anamnesis Morbi.
Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в ГКБ№52, госпитализирована во II хирургическое отделение.
Anamnesis Vitae.
Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.
Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.
В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. Училась хорошо.
Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей Вредных привычек – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Сопутсвующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия, стенокардия ф.к.II.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х разовое.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение – активное. Режим – постельный. Нормостенического телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен, отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, наибольшие отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.
Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.
Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.
Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы.
Жалоб не предъявляет.
Осмотр.
Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту.
Пальпация
Без особенностей.
Перкуссия
Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких.
Правое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 7 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 6 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 9 ребро;
l. scapularis – 10 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Границы верхнего края лёгких:
Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Левое лёгкое:
Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Сравнительная перкуссия.
Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.
Аускультация
Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Жалобы.
На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3 месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.
Осмотр
Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.
Пальпация
Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая — в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы.
Жалоб не предъявляет.
Осмотр
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ
Жалоб нет.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.
Грубой неврологической сиптоматики нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы при поступлении: На боли в области грыжевого выпячивания, носящие «тянущий» характер.
Осмотр дежурного хирурга при поступлении: язык влажный живот мягкий, в пупочной области в области грыжевого выпячивания пальпируется платное не вправимое в брюшную полость образование размерами 1х2 см. Кашлевой толчок – не проводится.
Жалобы (на момент курации)
Не предъявляет
Осмотр.
Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный; симптом Мерфи – отрицательный; симптом кашлевого толчка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона — отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.
Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.
Дуга 9 см.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб на боли, появившиеся в области грыжевого выпячивания около 3-х суток назад, данных объективного обследования: наличие плотного невправимого образования размерами 1х2 см. в области грыжевого выпячивания, кашлевой толчок не проводится поставлен предварительный диагноз – «ущемленная пупочная грыжа»
План Обследования.
Обзорная R-грамма брюшной полости. Общий анализ мочи; Общий анализ крови; Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT; Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок); RW, ВИЧ, Hbs-АГ; ЭКГ; Флюорография грудной клетки; План лечения 1. Необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки. Данные лабораторных и инструментальных исследований
Анализ мочи от 8/IV/2002
Цвет – жёлтый;
Прозрачность – полная;
Плотность – 1015
Реакция — кислая;
Белок – ABS;
Глю – abs;
Кетоновые тела — abs;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 8/IV/2002
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Осмотр дежурного терапевта в приемном отделении.
Обективно: состояние относительно удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС-120, высокий R в V1-V2 неизвестной давности.
Диагноз: ИБС, Артериальная гипертензия, кардиосклероз. В госпитализации в терапевтическое отделение не нуждается.
8/IV/2002 15:00-15:30 Операция «грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Мейо»
Под ЭТН разрезом окаймляющим пупок рассечена кожа, клетчатка. Выделен и вскрыт грыжевой мешок. Последний содержал прядь сальника. Сальник перфорирован, тусклого цвета. Сальник иссечен в пределах неизмененных тканей, гемостаз. Рана ушита послойно. Швы на кожу.
ДНЕВНИК
9/IV/2002
Жалоб нет. Ночь спала хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, отмечается некоторая бюолезненность в области послеоперационной раны, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
10/IV/2002
Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=15 в мин, А/Д 170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых сложностей. Возраст больной, четкая связь с анамнезом: «Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа.»; наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке в области пупка, плотно-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится, позволяют с уверенностью поставить диагноз. 1. Сомнения могут возникнуть лишь в отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь помогает правильно собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. 2. Острый холецистит – характерно возникновение острых болей в области правого подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей в правое надплечье и лопатку. 3. Резкое возникновение болей в эпигастральной области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого органа. 4. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области характерно для острого аппендицита.
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.
Т.к. у больной ущемленная пупочная грыжа, необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Перевязка области послеоперационной раны.
2. Sol. Baralgini 5,0 – в/м
D.S. при болях.
3. при появлении признаков воспаления целесообразно назначить антибиотики широкого спектра действия.
Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 11724
Количество таблиц: 0
Количество изображений: 0
…
с измененным
и инфицированным
кишечником.
В
отводящем
отрезке перистальтика
затихает.
!
ущемление
жировых привесок
можно удалять
вместе со слепой
кишкой.
Осложнения
ущемленной
грыжи:
—
абсцесс, — перитонит, — флегмона,
—
илеус, — свищ. РАЗНОВИДНОСТИ
УЩЕМЛЕНИЯ
1.пристеночное(рихтеровское)
ущемление
стенки кишки,
но
нет непроходимости.
2.ретроградное
…
… План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. При написании «учебной» истории болезни планируемые исследования должны уточнять настоящее состояние больного, прогноз тяжести течения и исхода заболевания, оценивать динамику местных изменений в патологическом очаге. …
… гнойно-некротическая рана левой голени. 12.11 2000 г. – была проведена некрэктомия. Для прохождения дальнейшего лечения была направлена в Дорожную больницу им. Семашко Московской железной дороги. История жизни (anamnesis vitae) Родилась в г. Брянске, роды в срок. Врожденной патологии не имеет. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Окончила среднюю школу, затем техникум. …
… 3.
Биохимический
анализ крови
от 2/IV 97г.
Общий
белок — 64,8 г/л
Мочевина
— 4,16 ммоль/л
С-реактивный
белок ++
Заключение:
наличие С-реактивного
белка. VIII.
КЛИНИЧЕСКИЙ
ДИАГНОЗ. Рожистое
воспаление
лица, эритематозная
форма.
Диагноз
основывается
на следующих
данных:
1.
Характерная
местная картина:
—
багрово-красный
цвет очага
—
резкая болезненность,
зуд
—
припухлость,
отек и …
Источник
