История хирургии грыж живота
Сложно рассказать что-то новое о грыжах. Тактика, методики лечения, осложнения болезни и послеоперационного периода — все прочитано по несколько раз еще во времена учебы в медицинском ВУЗе. Но мы попробуем удивить вас, рассказав историю противостояния человека с грыжей. Так можно наиболее полно понять значимость болезни и значительность открытий, совершенных врачами.
Пройдем путь длиной в несколько тысяч лет и увидим первые упоминания грыжи в человеческой истории, попытки разобраться в том, от чего возникает эта болезнь и как с ней можно справиться.
Грыжа до нашей эры
Эта болезнь сопровождала человечество с момента его появления. Тяжелый физический труд, патология мышц брюшной стенки или увеличение внутрибрюшного давления по различным причинам — все это приводило (и приводит сейчас) к появлению грыж.
Первые записи и наблюдения были сделаны тысячи лет назад египтянами. Грыжи в то время не наблюдались должным образом, со временем становились очень большими и бросались в глаза наблюдателям и исследователям. К тому же, если известный человек страдал грыжей, он изображался вместе с ней.
Справа | финикийская терракотовая фигура приблизительно V–IV вв. до нашей эры, показывающая пупочную грыжу.
Слева сверху | рабочие в поле с пупочными грыжами. Египет, XXV–XXIV вв. до н. э.
Слева снизу | фрагмент гробницы Анхмахора в Саккаре в 2500 г. до н. э. На нем изображено облегчение после уменьшения паховой грыжи.
Первые попытки вылечить болезнь предпринимались уже тогда. Помимо фрагмента, показанного выше, есть сведения, что у мумии фараона Менепты (1215 год до н. э.) отсутствовала мошонка, но не пенис. Предполагается, что египетский хирург пытался вылечить возникшую паховую грыжу.
Самое раннее письменное упоминание грыж также принадлежит египтянам: в папирусе Эберса около 1500 года до нашей эры.
Следующая сохранившаяся запись была сделана больше чем через тысячу лет — в 300 году до н. э. Гиппократ упоминал грыжи и выявил закономерность между разновидностью грыж и определенными профессиями. Примерно в то же время Герофил из Халкидона и Эразистрат, как полагают историки, провели успешную операцию по устранению грыжи.
На этом заканчивается исторический период до нашей эры. Больший по длительности, но не по значимости.
Новое время
История грыжи в новой эре начинается в Риме, и связана она с именем Цельса.
Древнеримский ученый происходил родом из богатой семьи и увлекался многим: философией, военной стратегией и, в том числе, медициной. Будучи хорошим наблюдателем, он разглядел симптомы грыж и описал клинические признаки ущемления.
Помимо этого Цельс уделял много внимания хирургическому лечению. Так, при пупочной грыже он предлагал перевязывать грыжевой мешок и указывал на необходимость готовить больного к операции, например, «воздерживаться от пищи накануне операции или очистить клизмой желудок».
При операциях по поводу паховой грыжи Цельс писал: «Как только разрез, сделанный в паху, достигнет средней оболочки, необходимо рану прихватить двумя крючками за самые края, пока врач, раздвинув все мельчайшие перепонки, не освободит ее от них… Вырезаемая средняя оболочка иссекается без опасности…».
Примерно в то же время, что и Цельс (конец первого, начало второго веков) в Каппадокии трудился медик по имени Аретей. Он написал множество трудов-наблюдений, в том числе и по грыжам — в нем Аретей дал подробное описание осложнений при ущемлении.
Чуть позже во 2 веке н. э. немалую роль в понимании болезни сыграл Клавдий Гален. Он был наблюдателем не хуже Цельса, потому смог заметить, что в основе грыжи лежит несостоятельность двух внешних мышц брюшной полости.
Старт новой эры был многообещающим, но на этом все и закончилось. Страх и запрет на операции и вскрытие трупов затормозили развитие, как лечения грыж, так и медицины в целом.
Из-за этого, например, врач Аэций, живший в 5 веке, описал подробную хирургическую технику ущемленной грыжи, но предлагал вместо операции молитвы.
Последним открытием в первом тысячелетии в области лечения грыж стал текст, написанный Павлом Эгинским. В своей работе он описывает мошонку и предлагает в качестве лечения паховой грыжи орхиэктомию.
Краткий экскурс в (почти) тысячелетнюю историю
Познания человека в медицине и хирургии оставляли желать лучшего: до 15 века у ученых и врачей не было возможности вскрывать трупы и изучать анатомию. А без последнего нет хирургии в принципе.
До начала 20-го века познания в этой области хирургии были отрывочными и несовершенными. Потому будет разумнее сделать небольшой блиц из достижений в хирургии грыжи за 1000 лет. Посмотрим, сколько пунктов получится. Поехали:
- Авиценна, живший приблизительно в начале 11 века, предложил использовать аускультацию, чтобы различать грыжу и гидроцеле.
- Уильям Саличет, который жил в 1250 году, выступал за сохранение яичка при хирургических вмешательствах по поводу устранения паховой грыжи.
- Роланд из Пармы в 1383 году предложил вправлять ущемленные грыжи больным в положении лежа на спине с приподнятым тазом. Ничего не напоминает? (Даем подсказку — положение Тренделенбурга).
- Гай де Шауляк, живший в 14 веке — автор книги «Chirugia Magna». В ней он заметил разницу между паховой и бедренной грыжей. Он также, как и Роланд, верил в ручное вправление в положении Тренделенбурга.
- Габриель Фаллопий — известный анатом, изучивший женскую половую систему и описавший фаллопиевы трубы, в результате наблюдений отметил высокую распространенность грыж у певцов и монахов.
- Лоренц Гейстер, живший в Амстердаме в 18 веке, дал первое описание прямой паховой грыжи.
- Петрус Кампер из Лейдена примерно в то же время, что и Гейстер, расписал подробную хирургическую анатомию паховой грыжи и описал поверхностный листок поверхностной фасции живота, который с передней стенки непосредственно переходит в соответствующие фасции бедра, промежности и в мясистую оболочку мошонки — фасцию Кампера.
- Франц Гессельбах описал одноименную связку, а также треугольник — место возникновения прямых паховых мышц.
- В середине 19 века братья Мейо предложили способ операции при пупочных грыжах, при котором края апоневроза при сшивании накладывают один поверх другого, образуя дупликатуру (способ Мейо).
- В одно время с Мейо, украинский хирург Кирилл Михайлович Сапежко предложил свой метод создания дубликатуры, укладывая свободный левый край апоневроза поверх правого и подшивая слои одиночными швами.
И это все. 10 важных открытий на тысячу лет в области диагностики и лечения грыж. Кажется, что этого мало, но на самом деле, к началу 20-го века в медицине сложилась сравнительно обширная база знаний.
Сейчас знания, которыми располагали врачи того времени, могут показаться дикостью и варварством, но это необходимый путь медицины, через который пришлось пройти человечеству ради того, что есть сейчас.
Правда, история ещё не закончилась.
Грыжи на пути к третьему тысячелетию.
Это время дало множество новых знаний и навыков. Расширение спектра хирургических техник, появление сетчатых имплантов, лапароскопических методов лечения, и многое другое.
Обо всем, как принято, по порядку.
Появились успехи в лечении грыж у детей. В начале 20-го века немецкий хирург Эрих Лексер предложил способ герниопластики у детей с пупочной грыжей. В то же время американский хирург Генри О Мэрси предложил высокое лигирование грыжевого мешка, а также закрытие внутреннего пахового кольца для устранения косвенных грыж. Пластика по Лексеру и закрытие внутреннего пахового кольца до сих пор используется в педиатрии.
Чем дальше, тем интереснее. Появляются одни из самых известных личностей в хирургии.
Во «взрослой» хирургии грыж появляется первый «отец» — Эдоардо Бассини. Пластика грыжевых ворот по Бассини и сейчас широко используется во всем мире.
Ещё одним из «известных» хирургов как в этой области, так и в хирургии в целом, был хирург госпиталя Джона Хопкинса — Уильям Стюарт Холстед. Он изменил методику Бассини, проповедовал асептику в хирургии и продвигал необходимость хирургического образования для врачей.
Ближе к середине века Честер Маквей популяризировал использование связки Купера для укрепления задней стенки пахового канала. Приблизительно в то же время появился метод герниопластики по Кукуджанову, который до сих пор пользуется популярностью, по-крайней мере, на территории бывших советских республик.
Революция в лечении произошла в 1950-х годах. Французский хирург и анатом Анри Фрухо уточнил предперитонеальную анатомию. На основе его работы были подготовлены подперитонеальные лапароскопические доступы.
Куда же без сетки?
Самое важное нововведение в герниопластике — использование сетчатого имплантата, который позволил проводить пластику грыж ненатяжными методами.
Даже у этой «сетки» есть своя история.
Одним из первых компонентов синтетических сеток было Marlex — полипропиленовое вещество, которое произвело революцию в пластике грыжи. В 1965 году доктор Ривс разработал технику для лечения грыжи, при которой сетка размещалась в предбрюшинном пространстве. Он чувствовал, что не все пациенты нуждаются в этом типе «ремонта», и потому этот способ очень селективен в использовании.
В 1984 году доктор Рене Стоппа использовал большой протез дакрона, чтобы усилить поперечную фасцию для сложных грыж у пациентов, которых относили к высокому риску рецидивов.
В 1970-х годах Ллойд Нюс из Университета штата Иллинойс и больницы округа Кук в Чикаго и Роберт Кондон из Университета Висконсина в Мэдисоне популяризировали предперитонеальный подход для лечения всех паховых и бедренных грыж.
В 1986 году доктор Лихтенштейн представил свой метод свободной пластики. Он помещал сетку поверх пахового канала, а не под паховым каналом, как это делается при предперитонеальном восстановлении.
А как же лапароскопия?
Использование сетчатых имплантов сделало использование лапароскопического доступа вопросом времени.
Первая успешная лапароскопическая герниорафия была сделана доктором Ральфом Гером в начале 80-х годов прошлого столетия. Делалась операция без использования «сетки», а потому проведение такого лечения было тяжелым технически и физически.
Лишь через пару лет доктор Фитцгиббонс предложил добавить сетку к лапароскопическому подходу.
Что было после?
Если говорить об открытиях в области лечения грыж в 90-х, то наиболее важным и, можно сказать, революционным стала работа доктора Рамиреза. Он предложил разделять мышечно-фасциальные компоненты для увеличения объема брюшной полости, что позволило производить ушивание больших грыжевых дефектов брюшной стенки без натяжения.
Открытие доктора Рамиреза позволило излечить больных с большими послеоперационными грыжами.
Это все. Или нет?
Мы осветили лишь наиболее значимые моменты в истории. Для того чтобы обсудить тонкости техник, новейшие разработки, европейские и российские стандарты и все сопутствующее моменты по грыжам, не хватит и десяти статей.
Но если вам интересно, мы будем писать об этом почаще.
Источники:
- В. Егиев, П. Воскресенский. Грыжи // Медпрактика-М – 2015. – 480 с.
- Hernia History
- Общая хирургия: учебник / Петров С.В. — 3-е изд., перераб. и доп. — 2010. — 768 с.
Источник
Хирургия грыж живота ¦ История герниологии
Вопросами герниологии начал заниматься ещё в IV веке до н.э. знаменитый древнегреческий врач Гиппократ (Hippocrates), посвятивший часть своих трудов данной проблеме. Хотя, следует отметить, что самые первые упоминания о грыжах датируются 1500-м годом (древнеегипетский папирус Erbes). Термин «hernios» впервые употребил Цельс (C.Celsus, I в. н.э.), им же и было дано классическое, общеизвестное определение грыжи как выпячивания внутренних органов через приобретенные либо врождённые «ворота». Кроме того, Celsus — один из первых докторов, кто стал рассматривать вопрос лечения этой патологии с позиций хирургии.
Оперативные пособия тех времён были примитивными и калечащими, причём в основном из-за того, что занимались ими и практические врачи, и люди, не имеющие никакого отношения к медицине. В эпоху средневековья по поводу грыж вообще главным образом обращались к цирюльникам, «грыжесекам» и палачам, что оставило в истории герниологии след в виде раневой инфекции, профузных кровотечений и некрозов кишечника.
Для закрытия грыжевых отверстий использовали нити, изготовленные из золота, серебра, бронзы, олова, железа и меди, применяли для лечения грыж булавки, винты, гвозди из железа, дерева, слоновой костиосуществляли инъекции в область грыжевых ворот настойки йода, желатина, морской воды, концентрированного алкоголя, рекомендовали строгий постельный режим длительностью до сорока дней, горячие местные компрессы и т.д. Тем не менее, несмотря на всё разнообразие и обилие предлагавшихся способов, успеха в лечении грыж достичь не удавалось, так как большинство подходов рекомендовалось без малейшего анатомического и патогенетического обоснования.
Исторический прорыв в герниологии свершился в девятнадцатом столетии, когда итальянский хирург Бассини (E.Bassini) создал единую концепцию хирургического лечения паховой грыжи. Затем были разработаны и модернизированы способы устранения выпячиваний другой локализации, совершенствовались методы герниопластики. Появились биоматериалы, в частности полиэстер, полипропилен и политетрафторэтилен, которые широко применяются и по сей день. Специалисты стали обращать особое внимание на детали операций, осложнения в процессе проведения вмешательств и после них, производить оценку отдалённых результатов, а также заниматься анализом причин, способствующих развитию рецидивов при всех видах грыж.
В.И. Добротворский в 30-х гг. прошлого столетия руководствуясь своим большим клиническим опытом, указывал на то, что для успешного оперирования грыж крайне необходимы основательные знания нормальной и патологической хирургической анатомии, ведь операция по поводу грыжи — это отнюдь не шаблонное вмешательство. Поэтому начинающим хирургам его можно производить только под постоянным компетентным руководством вплоть до той поры, пока они не основательно усвоят общих принципов герниопластики и не приобретут достаточное количество опыта в её главнейших моментах.
Один из самых авторитетных в вопросах данной отрасли медицины зарубежных хирургов Кунц (Koontz), в ряде своих работ обратил особое внимание на значение опытности врача в исходе операций, выполняемых по поводу ущемления. В любом случае доктор должен быть достаточно компетентен в той сфере, в которой он работает, ведь даже в настоящее время при наличии новейшего, современного оборудования и материалов, при использовании наиболее надёжных схем герниопластики невозможно рассчитывать на высокие результаты лечения грыж без достаточной компетенции врачей, занимающихся этим вопросом.
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Раздел хирургии изучающей грыжи называется – герниологией. Латинское слово Hernia «герния» означает только такой перелом или трещину, откуда что-то выступает. Термин Hernia может также обозначать выпячивание брюшины из разрыва или слабого места брюшной стенки. При пупочной грыже (Hernia umbilicalis) пупочное кольцо, через которое раньше проходила пуповина, образует такое слабое место. В случае желудочной или диафрагмальной грыжи (Hernia diaphragmatica) – это отверстие в диафрагме, через которое проходит пищевод. При грыже в рубце (Hernia cicatricalis) старый рубец (шрам) образует слабое место. При бедренной грыже (Hernia femoralis) слабое место представляет собой промежуток, через который кровеносные сосуды проходят от живота к ногам. При паховой грыже (Hernia inguinalis) именно паховый канал, через который опускались яички, является слабым местом.
Согласно статистическим данным: 1 мужчине из 4, и 1 женщине из 50 придётся перенести операцию по поводу грыжи послеоперационного рубца. Операции по поводу грыж брюшной стенки являются самыми распространёнными «рутинными» хирургическими процедурами во всём мире. Из них 75% приходится на долю паховых грыж.
Долгое время лечение грыжи всегда фокусировалось только на самой грыже, а не на причинах ее появления, то есть на выпяченном грыжевом мешке, а не на грыжевых воротах (так называют слабое место, через которое могут выйти внутренние органы брюшной полости).
Революцию в подходе лечения грыж осуществил итальянский хирург Эдоардо Бассини, который ранее 23 октября 1867 года получил ранение штыком в паховую область. Как врач, возможно, он даже сам исследовал размер своей раны при помощи пальца.
Бассини понял, что грыжевой мешок был не причиной грыжи, а её следствием. Он рассмотрел причину проблемы – уязвимое место, и провел годы, изучая различные слои пахового канала. Основная идея операции Бассини заключалась в восстановлении первоначальной анатомии брюшной стенки после удаления грыжевого мешка. Это было новое слово в хирургии: операция, предназначенная не только для устранения нарушений, но и для возвращения к норме. Его революционная идея заключалась в том, чтобы разрезать все части, которые больше не соответствовали нормальному анатомическому положению, а затем сшить их так, как они находились в здоровой брюшной стенке. Таким образом, лечение грыж было значительно усовершенствовано.
К сожалению, техника Бассини не годилась для больших грыж. Потому что часто ключевой мышечный слой настолько ослаблялся из-за грыжи, что его больше нельзя было реконструировать, т.е. восстановить, сопоставить. Для этого применяли металлические нити, каучук или нейлон, но материалы плохо приживались и быстро рвались.
Решение проблемы в конечном итоге пришло благодаря космическим полетам: для тормозных парашютов пилотируемых космических капсул использовался материал, который должен был соответствовать чрезвычайно высоким стандартам. Текстиль, способный противостоять таким нагрузкам, был сделан из полиэтилена. Этот синтетический материал тихо и бесследно исчез бы как диковинка мира космических полетов, если бы его не задействовали для создания двух сенсационных продуктов: в 1957 году – для изготовления спортивных обручей и в 1958 году – как вязаную узловую сетку для восстановления паховой грыжи.
Синтетический текстиль срастается с тканью, обеспечивая ей оптимальную стабильность. Хирург Френсис Ашер впервые в 1958 положил сетку глубоко в брюшную стенку, между грыжевым мешком и мышечным слоем.
Следующий большой шаг в лечении паховой грыжи должен был стать новым словом во всей хирургии. Этот шаг сделал Ирвин Лихтенштейн, американский хирург. Он владел небольшой частной клиникой на бульваре Сансет в Беверли-Хиллз – Lichtenstein Hernia Institute. Своих пациентов с паховой грыжей он оперировал, используя измененную технику Бассини.
Особенность заключалась в том, что он осуществлял вмешательство под местным наркозом и в амбулаторных условиях, так что после последнего стежка его пациенты могли сами подняться с операционного стола и сразу же пойти домой. Эта концепция была поистине революционной. Когда в 1964 году хирург представил свой метод лечения, присутствовавшие просто потеряли дар речи. Потому что до этого момента пациенты с грыжей должны были лежать на больничной койке несколько дней или даже недель.
В некотором смысле Лихтенштейн руководствовался идеей Бассини о том, что нормальная ситуация должна быть восстановлена как можно скорее после устранения проблемы. Бассини думал о состоянии брюшной стенки. Лихтенштейн думал о жизни пациента в целом. Ведь жить – это не лежать в больнице и ждать, а быть дома и делать обычные повседневные дела – ходить, есть, пить, принимать душ, работать. Очевидно, больше не было веской причины оставаться в постели после проведения операции по поводу грыжи.
Лечение грыж в целом развивается дальше. Последний шаг еще предстоит сделать. Удар штыка, полученный Бассини, прошел через все мышцы брюшной стенки. Хотя исцеление этой зияющей раны наверняка было очень болезненным, молодой Эдоардо считал обязательным разделять все слои во время операции по устранению паховой грыжи. Как иначе можно достичь всего необходимого? С этим связан большой недостаток не только для операции Бассини, но и для всех новейших техник, которые предполагали использование сетки: из-за операционной раны всегда был риск развития хронических болей, не сильно отличавшихся от той, что испытал на себе Бассини после удара штыка. Эту проблему удалось решить примерно через сто лет после Бассини с появлением эндоскопических технологий, новых композитных имплантатов и технологии Fast-Track-реабилитации – технологии быстрого восстановления.
Источник
