Ивл при диафрагмальной грыже

Автор: Нестерова С. В., ветеринарный врач-анестезиолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной.

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) – врожденный порок развития, представляющий собой грыжевое выпячивание органов брюшной полости в грудную клетку.

Врожденные грыжи могут быть плевроперитонеальными или перикардио- плевроперитонеальными. Как правило, врожденных плевроперитонеальных грыж встречается очень мало, обычно щенки или котята с большими дефектами диафрагмы умирают при рождении или вскоре после него. Врожденная перикардио- плевроперитонеальная диафрагмальная грыжа встречается достаточно часто. Грыжи пищеводного отверстия характеризуются расслаблением пищеводного отверстия и могут быть скользящими и параэзофагеальными. Данная патология выявляется чаще всего у молодых животных в возрасте 1–9 месяцев, редко – в более позднем возрасте (так как может протекать бессимптомно). От 20 до 40% животных с ВДГ имеют сочетанные врожденные аномалии, чаще всего пороки сердца, мочеполовой сферы, желудочно-кишечного тракта.
Актуальность темы связана с высокой летальностью животных. Основными проблемами при ВДГ являются: гипоплазия легких; ателектаз легких; легочная гипертензия; право- левое шунтирование крови; правожелудочковая недостаточность; нарушение газообмена; – нарушение легочного кровотока; дисфункция сурфактантной системы. При ВДГ у животного сразу после рождения возникают трудности прохождения воздуха в легкие, поскольку отсутствует механизм вдоха – сокращение диафрагмы. Кроме того, органы брюшной полости сдавливают легкие. Таким образом, грыжа сама по себе, даже при нормально развитых легких, способна вызвать дыхательную недостаточность, которая значительно усугубляется имеющейся при ВДГ гипоплазией легкого. Любая степень легочной гипоплазии вызывает тяжелые нарушения оксигенации и выведения СО2. В гипоплазированном легком уменьшена поверхность как альвеол, так и капиллярного русла, в результате чего снижается газообмен, такое легкое ригидно и плохо расправляется. Поскольку количество ветвей легочной артерии уменьшено, правый желудочек вынужден с усилием проталкивать кровь через небольшое сосудистое русло, что приводит к расширению легочной артерии и повышению давления в правом сердце.
В результате развивается легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность, тяжелые нарушения газообмена, легочного кровотока. Возникающее шунтирование крови через открытый артериальный проток и овальное отверстие усугубляют системную гипоксию, гиперкапнию и ацидоз и приводят к нарастанию легочной вазоконстрикции. Владельцы животных с ВГД обращаются в клинику с жалобами на дыхательную недостаточность питомцев. Но нередко ВДГ является случайной находкой. Диагноз «диафрагмальная грыжа» ставится на основании следующих исследований:
– рентгенография – основной метод диагностики диафрагмальной грыжи, в т. ч. контрастная, с применением сульфата бария внутрь (рис. 1, 2, 3, 4);

– Аускультация – отсутствие дыхательных шумов и, наоборот, наличие перистальтических шумов;
– УЗИ грудной и брюшной полостей (УЗИ сердца необходимо выполнить для исключения врожденного порока сердца, УЗИ почек также показано для исключения пороков развития мочеполовой сферы).

Единственным вариантом устранения ВДГ является оперативное лечение. Решение о сроках оперативного вмешательства при ВДГ принимается совместно хирургом и анестезиологом. Операцию проводят только в том случае, когда достигнута стабилизация состояния животного. В настоящее время считается, что ВДГ не требует экстренной хирургической помощи и оперативное лечение может быть отложено на 24 часа и более (исключение составляет внутрибрюшное кровотечение, вызванное ущемлением органов брюшной полости).

Подготовка животного

Стабилизация состояния животного – основная цель предоперационной подготовки, которая включает в себя:
1. Исследования крови (клинический и биохимический анализы, лактат, электролиты, рН, РаСО2, РаО2);
2. Оксигенотерапия (рис. 5, 6);
3. Обеспечение хорошего венозного доступа (постановка нескольких внутривенных катетеров);
4. Введение следующих препаратов:
– инфузионная терапия (р-р NaCl 0,9%, ГЭК 6%);
– антибиотики широкого спектра действия.

Наркоз

Для вводного наркоза при ВДГ применяются следующие препараты:
1. Анальгетики: кетамин 5% в дозе 5–10 мг/кг; золетил 50,100 в дозе 3–10 мг/кг; фентанил 0,005% в дозе 2 мкг/кг.
2. Бензодиазепины: реланиум в дозе 0,3–0,5 мг/кг; дормикум в дозе 0,1–0,2 мг/кг.

Для поддержания анестезии применяются:
1. Пропофол в дозе 4–6 мг/кг/час;
2. Фентанил в дозе 2 мкг/кг каждые 20–30 минут.

Выбор данных препаратов объясняется их действием на гемодинамику. Кетамин и золетил при моновведении вызывают гипертензию и тахикардию. Но при последующем введении бензодиазепинов и седативных препаратов артериальное давление и ЧСС приходят в норму. Только лишь при быстром внутривенном введении и передозировке пропофола и фентанила может наблюдаться гипотензия и брадикардия, которые легко поддаются коррекции гипертоническими растворами и холинолитиками.
Рометар (ксилазин), в отличие от этих препаратов, обладает стойким гиповолемическим эффектом, который не поддается коррекции, независимо от того, в какой комбинации его использовать. Поэтому в нашей практике данный препарат не применяется.

Мониторинг

Животное укладывают в положении на спине. Оперативный доступ лапаротомический.
В самом начале операции устанавливают желудочный зонд, так как расширение желудка усиливает сдавление легких (рис. 7, 8, 9, 10). Вслед за этим подключают монитор.

Интраоперационный мониторинг включает в себя:
1. Пульсоксиметрию (SpO2, ЧСС)
2. ЭКГ;
3. Измерение артериального давления (систолического, среднего, диастолического);
4. Капнометрию (FiCO2, EtCO2, FiO2, EtO2);
5. Контроль газов крови (pH, РаСО2, РаО2)

Сатурация крови кислородом (SpO2) в течение всей операции и в послеоперационный период должна составлять более 95%. ЧСС поддерживается у кошек в пределах 140–220 уд/мин, у собак 80–180 уд/мин. Важной задачей во время оперативного вмешательства является поддержание стабилизации центральной гемодинамики. Для этого проводят адекватную инфузионную терапию (р-р Рингера, р-р NaCl 0,9% 10–20 мл/кг/час), инотропную поддержку (допамин 3–8 мг/кг/мин). Необходимо поддерживать среднее артериальное давление на уровне выше 80 мм.рт.ст.
Определение концентрации СО2 на выдохе имеет большое значение. Гиперкапния, например, указывает на гиповентиляцию, а гипокапния – на гипервентиляцию. Рекомендуется придерживаться тактики нормокапнии (3,5–4,5). Также необходимо корректировать кислотно-щелочное равновесие. Алкализация является важнейшим звеном терапии животных с ВДГ, так как позволяет быстро достичь и эффективно поддерживать легочную вазодилатацию. Как известно, алкалоз может быть достигнут благодарягипервентиляции (гипокапния) или внутривенному введению бикарбоната натрия (мл в/в = 0,1 × вес (кг) × 24 – [HCO3ˉ], вводится очень медленно), а также при сочетании этих методик. Предпочтение на сегодняшний день отдают созданию метаболического алкалоза (посредством продолжительного микроструйного переливания соды под контролем рН), поскольку доказанным фактом при гипокапнии является снижение мозгового кровотока, приводящее впоследствии к различным формам неврологического дефицита.
Рекомендуемый уровень рН – 7,4. В условиях тяжелого ацидоза инотропную поддержку целесообразно начинать с адреналина (0,05–0,3 мкг/кг/мин). РаСО2 у кошек в норме составляет 28–35 мм.рт.ст., у собак – 30–44 мм.рт.ст., а РаО2 – 85–105 мм.рт.ст. Вазодилататоры могут принести больше вреда, чем пользы, поэтому использовать их следует осторожно. Инфузия наркотического анальгетика (фентанил) может быть очень полезна для предотвращения симпатической легочной вазоконстрикции в ответ на серьезные внешние воздействия (такие, как интубация и санация трахеи).

ИВЛ

Особое внимание следует уделить респираторной поддержке при ВДГ. При введении в наркоз животное обязательно переводится на ИВЛ. Нельзя оперировать пациента при спонтанном дыхании, так как в норме в грудной полости отрицательное давление и она герметична (что способствует акту вдоха), а при лапаро- или торакотомии происходит разгерметизация, и давление в грудной полости сравнивается с атмосферным (акт вдоха невозможен). ИВЛ осуществляется с помощью ручной (мешок Амбу) или механической вентиляции легких. Наиболее распространенными методами ИВЛ, при которых посредством респиратора в дыхательные пути пациента вводится газовая смесь, являются ИВЛ с заданным объемом или давлением. В нашей клинике используется механический аппарат ИВЛ Stephan Reanimator с режимом PCV (Pressure support ventilation) и алгоритмом A/C (Assist Control). При этом режиме ИВЛ в легкие во время вдоха посредством респиратора вводится заданный дыхательный объем. Анестезиолог на респираторе устанавливает минутный объем вентиляции (100–150 мл/кг/мин) и частоту дыхания (15–20/мин).

Продолжение в следующем номере

Автор:

Рубрика:
Методики

Источник

Данилов А.Ф.
Ветеринарный центр «Зоовет»

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме.

Диафрагмальные грыжи могут быть травматическимииврожденными.

Травматические диафрагмальные грыжи встречаются наиболее часто, вследствие каких либо травм. Травматические диафрагмальные грыжи являются либо периферическими, либо радиальными или теми и другими вместе.

Врожденные грыжи диафрагмы могут быть плевроперитонеальными или перикардиально-плевроперитонеальными. Грыжи пищеводного отверстия характеризуются расслаблением пищеводного отверстия и могут быть скользящими и параэзофагальными

В данной статье рассматривается анестезиологическое пособие и интенсивная терапия при так называемых «острых» диафрагмальных грыжах, при развитии которых резко ухудшается общее состояние животного, в следствии ишемии и возможного некроза органов брюшной полости при ущемлении врождённых диафрагмальных грыж, или острого вдавления лёгких и травматизации органов брюшной полости при травматических диафрагмальных грыжах. При травме часто добавляется шок, в следствии обширной травмы с повреждением внутренних органов и возможного внутреннего кровотечения.

Диагноз диафрагмальная грыжа ставится на основании следующих исследований:

аускультация (отсутствие дыхательных шумов и наоборот наличие перистальтических шумов)
перкуссия (мозаичность значительного притупления и тимпанических звуков)
рентгенография (в т.ч. контрастная. Является основным методом диагностики диафрагмальной грыжи).
УЗИ грудной и брюшной полостей.

Клиническая картина повреждений диафрагмы в связи с сочетанным характером травмы складывается чаще всего из двух синдромов – кардио-респираторного и абдоминального.

Кардио-респираторный компонент выражается:

1) Кардиальная симптоматика

Уменьшение сердечного выброса ( в следствии уменьшения венозного возврата)
Сердечные аритмии
Гипертензия в большом круге кровообращения

2) Респираторная симптоматика

Отдышка, цианоз
Ателектаз лёгкого со стороны поражения
Вероятность пневмоторакса
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений

Абдоминальный компонент:

Травматизация органов брюшной полости с возможной перфорацией (острый живот)
Возможное ЖКТ кровотечение
Изменение КЩР
Симптоматика частичной или полной непроходимости.

При поступлении такого животного в стационар, необходимо решить следующие вопросы:

Степень декомпенсации (шока) животного
Экстренность операции (наличие внутрибрюшного кровотечения, нарастающей сердечной или дыхательной недостаточности)

Перед операцией необходимо провести следующие исследования (биохимический и клинический анализы крови, лактат крови,электролиты, рН, РаСО2,РаО2).

Непосредственно перед операцией (если животное находится в тяжёлом состоянии) имеет смысл начать введение следующих препаратов: Инфузионная терапия (р-р NaCl 0,9%, р-ры ГЭК), Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс), Антигипоксанты (антиоксиданты) (Мексидол, Реамберин, Неотон), Н2-блокаторы ( Квамател, Зантак, Лосек).

В премедикации необходимо использовать опиоидный анальгетик (буторфанол). В качестве вводного наркоза используется бензодиазепин (Реланиум, Дормикум). Для интубации животного вводится миорелаксант (Листенон, Ардуан). В дальнейшем общая анестезия животного проводится на Изофлюране, Золетиле и миорелаксанте. При отсутствие газового оборудования, на Золетиле и миорелаксанте.

Интрооперационно необходима установка желудочного зонда (для эвакуации содержимого и введения сорбентов, таких как активированный уголь, полифепан, смекта).

Интрооперационно необходимо мониторировать следующие показатели: SpO2, ЭКГ, АД (по возможности рН, РаСО2, РаО2, инвазивное АД).

Необходимо проводить адекватную инфузионную терапию, инотропную поддержку, коррекцию КЩР, коррекцию гиперкалийемии.

Отдельного разговора заслуживает респираторная поддержка при диафрагмальной грыже. При введении животного в наркоз и переводе его на ИВЛ, устанавливается следующий режим ИВЛ (режим PCV, алгоритм AC, Ppeak-25см вод.ст.PEEP- 5-7см.вод.ст., FiO2-0,6-1, I:E-1:1).

После лапоротомии и извлечения из грудной полости органов брюшной полости, надо попытаться осторожно «раскрыть» лёгкие, постепенно повышая Ppeak и PEEP с шагом по 5 см.вод.ст до 30-35 и 10-15 см. вод.ст. соответственно (при малейших признаках нарушения гемодинамики или пневмоторакса манипуляцию надо прекратить и вернутся к исходному давлению) с давлением 30-35 см.вод.ст. необходимо вентилировать не более 10 вдохов затем после закрытия дефекта диафрагмы и установки плеврального дренажа перейти к следующим значениям ИВЛ. Режим PCV, алгоритм SIMV, FiO2-0,5, Ppeak-18 см.вод.ст., PEEP-3см.вод.ст. Установка плеврального дренажа обязательна.

В послеоперационном периоде назначается: Инфузионная терапия, Н2-блокаторы, Обезболивающие (кроме буторфанола и НПВС), Ингибиторы протеаз, Сорбенты, Антиоксиданты (антигипоксанты), Коррекция КЩР, Оксигенотерапия.

Использованная литература:

Терапия и хирургия щенков и котят Ж.Хозгуд,Дж.Д.Хоскинс Аквариум 2000г.
Болезни собак. Х.Г.Ниманд, П.Ф.Сутер Аквариум 1998г.
Руководство по анестезиологии А.Р. Эйткенхед, Г.Смит Медицина 1999г.
Практический курс ИВЛ С.В. Царенко Медицина 2007г.
Диафрагмальные грыжи М.Х. Ашхамаф Краснодар 2004г.
Интенсивная терапия новорожденных детей с врожденными пороками развития С. М. Степаненко, РГМУ, Москва

Danilov A.F. Anaesthetic support in diaphragmatic hernia.

Summary

Treatment of diaphragmatic hernias has two parts: abdominal surgery and cardio-respiratory support. Also such types of hernias are often complicated by shock. Anesthesiologist must protect several systems of organs simultaneously. Doctor has to make fast decisions and take careful monitoring.

Источник

Врожденная диафрагмальная грыжа

Врожденная диафрагмальная грыжа – это порок развития диафрагмы, приводящий к нарушению разделения брюшной полости и грудной клетки, а так же к смещению желудка, селезенки, кишечника и печени в грудную полость.

Причины возникновения

Врожденная диафрагмальная грыжа может быть изолированным пороком, а также сочетаться с пороками развития других органов и систем. Большинство случаев врожденных диафрагмальных грыж спорадические.

При врожденной диафрагмальной грыже на 8-10 неделе беременности возникает дефект диафрагмы в результате нарушения процесса закрытия плевроперитонеального канала, и органы брюшной полости могут эвентрировать через дефект в плевральную полость в течение всего периода после возвращения кишечника в брюшную полость (9-10 недели гестации). Наличие органов брюшной полости в грудной клетки ограничивает рост и развитие легких, что приводит к гипоплазии легких с уменьшением общего количества ветвей бронхов и артерий. На стороне грыжи отмечается значительное поражение легкого, однако контралатеральное легкое, как правило, также имеет аномальное строение и меньшую массу по сравнению с нормой.

Ивл при диафрагмальной грыже

Частота встречаемости 1 на 4000 живорожденных, соотношение полов 1:1

Диафрагмальная грыжа может сочетаться с пороками сердца, на которые приходится около 20%. Сочетания с пороками центральной нервной системы и мочевыделительной системы составляют по 10,7%. Около 10-12% врожденных диафрагмальных грыж, диагностированных пренатально, являются составной частью различных наследственных синдромов (пентада Кантрелла, синдромы Фринзе, Ланге, Марфана, Элерса-Данлоса и т.д.) или проявлением хромосомных аномалий и генных нарушений. Частота хромосомных аномалий в среднем составляет 16 %. Еще раз следует подчеркнуть, что хромосомные аномалии чаще выявляются только в тех случаях, когда врожденная диафрагмальная грыжа сочетается с другими пороками развития. Следовательно, пренатальное кариотипирование показано во всех случаях наличия сочетанной патологии, для уточнения генеза порока.

Относительно сторон поражения все врожденные диафрагмальные грыжи делятся на:

Левосторонние около 80%
Правосторонние около 20%.
Двусторонние менее 1%.

Клинические проявления

Большинство новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей разворачивают картину дыхательной недостаточности непосредственно в родовом зале сразу после рождения. Очень быстро прогрессирует острая дыхательная недостаточность. При осмотре обращает на себя внимание ассиметрия грудной клетки с выбуханием стороны поражения (обычно слева) и отсутствием экскурсии грудной клетки с этой стороны. Очень характерный симптом – запавший ладъевидный живот.

Диагностика

Главным методом дородового выявления врожденной диафрагмальной грыжи является эхография. При ультразвуковом исследовании подозрение на этот порок возникает при аномальном изображении органов грудной клетки. Одним из основных эхографических признаков, является смещение сердца, а также появление в грудной клетке желудка и петель тонкого кишечника. Пренатальное ультразвуковое исследование может выявить наличие содержимого брюшной полости в грудной клетки уже на 12 неделе беременности. Тем не менее, обычно диагноз ставится на 16-неделе беременности.

Ранняя диагностика ВДГ дает возможность провести кариотипирование, для исключения сочетанной хромосомной аномалии. Так же по данным УЗИ в I и II-м триместре беременности есть возможность определиться в необходимости фетальных вмешательств для стабилизации плода с ВДГ.

После рождения диагноз ВДГ подтверждается после проведения комплексного УЗИ и рентгенографии органов грудной и брюшной полости.

Методы лечения

При рождении ребенка с диафрагмальной грыжей врачи должны быть готовы к проведению расширенной сердечно-легочной реанимации. Интубация трахеи и ИВЛ показана с первой минуты жизни. Уже в родзале ребенок с ВДГ может потребовать введение лекарственных препаратов, стабилизирующих работу сердца. Только достигнув стабильного состояния, возможна транспортировка ребенка из родзала, она выполняется в условиях транспортного кувеза на ИВЛ с мониторингом жизненных функций.

В условиях реанимационного блока отделения продолжается интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния и подготовке к операции: подбор методов и параметров ИВЛ, кардиотоническая поддержка, седативная и обезболивающая, антибактериальная терапия.

По мере стабилизации состояния решается вопрос о возможности оперативного лечения.

В случае нестабильности состояния в нашем отделении есть возможность использовать методику экстракорпоральной методики поддержки работы сердца и легких – ЭКМО.

Оперативное лечение детей с ВДГ осуществляется преимущественно малоинвазивным эндоскопическим методом. Через минимальные проколы грудной клетки (3 мм) осуществляется бережное погружение содержимого из грудной полости в брюшную. После чего оценивается дефект диафрагмы: в случае достаточно развитой собственной диафрагмы пластика дефекта осуществляется собственными тканями, а при выраженном дефиците тканей – дефект замещается имплантом (используется синтетический материал Гор-Текс и биологический материал Пермакол).

В послеоперационном периоде продолжается интенсивная терапия, направленная на коррекцию дефицитов, которые сохраняются, пока гипоплазированное легкое не восстановится.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

Источник