Этапы грыжесечения при ущемленных и скользящих паховых грыжах

1. Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приводит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).

2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.

4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

5. Фиксация ущемленного органа.

6. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.

7. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.

8. Далее этапы соответственно неосложненной грыже.

Критерии жизнеспособности ущемленной кишки.

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленнойпетли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома. колостома).

Топографо-анатомические особенности скользящих грыж. Представить схему скользящей грыжи. Анатомическое обоснование диагностики скользящей грыжи во время операции.

 Скользящая грыжа это дефект, который выражен выхождением внутренних органов из «привычной» полости, через существующее или сформированное по той или иной причине отверстие без утраты целостности оболочек, покрывающих органы. Выпячивание органа может происходить под кожу, во внутренние полости и карманы, а также в межмышечную область.

По анатомической классификации можно выделить следующие виды скользящей грыжи:

Внутрибрюшные;

Диафрагмальные;

Наружные.

Внутрибрюшные выпячивания скользящего типа

Скользящее выпячивание

К внутрибрюшным скользящим грыжам можно отнести выпячивание в области сальниковой сумки, сигмовидной кишки, слепой кишки и связок Трейца. Встречается данный вид скользящих образований редко, примерно в 25% случаев.

Развивается патология вследствие ослабевания мышечных структур в районе определенного органа. Данный вид выпячиваний часто сопровождается осложнениями, выраженными ущемлением содеВнутрибрюшные образования требуют постоянного наблюдения, потому как при увеличении внутреннего давления может произойти защемление, которое требует срочной медицинской помощи. К причинам развития подобных патологий можно отнести особенности строения человеческого организма, которые образуются вследствие приобретенных или наследственных свойств. Возникнуть патологическое образование может вследствие незаращения брюшинного отростка в детском возрасте, что приводит к недоразвитию кремастера.

Особенности диафрагмальных скользящих выпячиваний

Наиболее распространенной патологией среди диафрагмальных выпячиваний является скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Данная патология характеризуется наличием дефекта в области диафрагмы, через которую часть желудка смещается в район грудной клетки. При скользящей форме выпячивания наблюдается смещение желудка совместно с его кардинальной частью.

Скользящая хиатальная грыжа появляется вследствие ослабевания мышечных структур в районе пищевода в результате старения организме, наличия атипичных клеток, травм или хирургических операций или же при унаследованном дефекте диафрагмального отверстия. При повышении внутрибрюшного давления часть желудочной области и пищевода поднимаются вверх вследствие слабости мышечных структур.ржимого грыжевого мешка.

Паховая грыжа скользящего типа образуется довольно часто, примерно в 75% случаев. Можно выделить прямую и косую грыжу, развивающуюся в паху. Среди анатомических особенностей скользящего выпячивания выделяются большие размеры образования, наличие больших грыжевых ворот, толстых стенок грыжевого мешка. Встречается подобная патология чаще у людей пожилого возраста.

Скользящий тип выпячивания в области паха

Среди характерных черт грыжевой патологии в области паха можно выделить образование грыжевого мешка в области брюшной стенки и висцеральной брюшины, покрывающей соскальзывающий орган на небольшом промежутке. Скользящая паховая грыжа может защемиться, что характерно и для иных форм и видов выпячивания. При ущемлении косой грыжи в паху требуется проведение операционного вмешательства по методике Боброва-Жерара, Спасокукоцкого и Кимбаровского.

При лечении прямой грыжи рекомендуется использовать методику Бассини и Кукуджанова. Особенным моментом при проведении хирургического вмешательства считается вскрытие грыжевого мешка. Именно поэтому перед началом операции рекомендуется определить область окончания париетальной брюшины вовлеченного органа и проводить вскрытие вдали от нее. Содержимое грыжевого мешка вправляют, после чего накладывают кисетный шов изнутри. Избыток мешка отсекается, выпяченный орган возвращается на место и шов затягивается.

Техника грыжесечения при паховой грыже

а) Показания для операции при паховой грыже:

— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.

— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.

— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Повреждение семенного канатика (1% случаев)

— Раневая инфекция (2% случаев)

— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)

— Рецидив (1-10% случаев)

— Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:

— Доступ

— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

— Защита нервов

— Продольное рассечение ножки кремастера

— Разделение кремастера

— Резекция кремастера

— Диссекция грыжевого мешка

— Диссекция шейки грыжевого мешка

— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

— Обработка грыжевого мешка I

— Обработка грыжевого мешка II

— Обработка грыжевого мешка III

— Обработка грыжевого мешка IV

— Удаление предбрюшинной липомы

— Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.

— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:

— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).

— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:

— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.

— Возобновление питания: немедленно.

— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: нет необходимости.

— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:

1. Доступ

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

4. Защита нервов

5. Продольное рассечение ножки кремастера

6. Разделение кремастера

7. Резекция кремастера

8. Диссекция грыжевого мешка

9. Диссекция шейки грыжевого мешка

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

12. Обработка грыжевого мешка I

13. Обработка грыжевого мешка II

14. Обработка грыжевого мешка III

15. Обработка грыжевого мешка IV

16. Удаление предбрюшинной липомы

17. Оценка поперечной фасции

1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу»

Оглавление темы «Операция при грыже»:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу