Эзофагеальные и параэзофагеальные грыжи
Для того, чтобы понимать, что стоит за представительным диагнозом “параэзофагеальная грыжа”, необходимо разобраться, что это такое. Буквальный перевод означает, что около пищевода произошло выпячивание части внутреннего органа за пределы своего физиологического пространства.
Давайте разбираться, как диагностируется это заболевание и чем оно может быть опасно для пациентов, которые с ним столкнулись.
Обозначение и определение заболевания
Околопищеводная, хиатальная грыжа – это патология пищеводного отверстия в диафрагме, из-за которой происходит расширение и ослабление параэзофагеального кольца и выход или выпадение частей органа за пределы привычного пространства. Правильно называть это заболевание грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, для упрощения понимания и произношения диагноза его произносят как грыжа пищевода. Разновидность болезни, при которой через ослабленное диафрагмальное кольцо в грудную полость выходит часть большой кривизны желудка называют параэзофагеальной.
Таким образом, происходит выпячивание через диафрагмальное отверстие петель кишечника, верхней части желудка, сальника. Это может быть изолированное проникновение одного органа или комбинация частей нескольких. Существует несколько разновидностей параэзофагеальных грыж, однако по МКБ – 10 они объединены общим кодом К44, различие только в дополнительных цифрах, которые и будут обозначать ту или иную патологию более детально.
Причины и предрасполагающие факторы
Привести к развитию такого неприятного явления, как параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, могут несколько причин:
- врожденные патологии;
- увеличение сдавления органов брюшной полости;
- соединительнотканные патологии;
- дисбаланс перистальтики органов пищеварения.
Врожденные грыжи параэзофагеального пространства встречаются достаточно редко. Это может случиться по причине внутриутробной инфекции, травмы, воздействия негативных и вредных агентов во время беременности или других факторов, которые повлекли за собой проблемы с развитием диафрагмального кольца. Чаще всего такая грыжа, если имеет серьезный размер, проявит себя уже в раннем возрасте. Это станет очевидным по проблемам с пищеварением и питанием малыша.
Если врожденный дефект небольшого масштаба, то человек может спокойно прожить долгое время, не подозревая у себя проблемы с пищеводным кольцом в диафрагме. Зачастую небольшие затруднения с пищеварительным процессом, болезненность в абдоминальной области или некоторые расстройства не позволяют заподозрить у себя грыжу.
Часто это обнаруживается при рентгенологическом исследовании с контрастным веществом, по показаниям у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при подозрениях на полипы или новообразования желудка.
Повышенное давление в брюшной полости и на ее органы вызвано чрезмерными физическими нагрузками, которые постоянно приводят в состояние повышенного напряжения переднюю брюшную стенку. Такими же последствиями может обладать беременность и повторная беременность, особенно при вынашивании крупных плодов. Особенно негативно может повлиять на развитие параэзофагеальной грыжи уже имеющаяся грыжа пупочного кольца, расхождения и разрывы белой линии живота, травмы мышечной стенки вследствие оперативных вмешательств, ранений.
Давление на диафрагму растет при натужной рвоте, крике. Грыжа диафрагмального кольца может стать осложнением заболеваний, связанных с расстройством пищеварения. Часты позывы на рвоту, которые непременно заставят напрягаться мышцы пресса, а следовательно, повысят давление на органы брюшной полости, сопровождают такие заболевания, как: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Патологии соединительной ткани различных органов касаются всего организма. При плоскостопии происходит нарушение походки, которое может негативно отразиться на общем состоянии организма, в том числе, приводит мышцы пресса в напряженное состояние.
Органы пищеварения в первую очередь страдают от последствий параэзофагеальной грыжи. Выпячивание органов пищеварения в диафрагмальное отверстие происходит по причине их патологии. Многочисленные и длительно текущие нарушения перистальтической деятельности, моторики различных участков пищеварительного тракта ведут к стойким проблемам. Как следствие, диафрагмальное кольцо становится слабее и часть внутреннего органа из брюшной полости может выпячиваться в грудную полость.
Механизм развития болезни
В здоровом состоянии кольцо диафрагмы плотно обхватывает пищевод у входа в желудок. Такое строение позволяет разграничивать грудную и брюшную полости, удерживая при этом органы в своих физиологических границах. При нарушении плотности или растягивании диафрагмального кольца, желудок или петли кишечника или сальник, получают возможность продвижения в грудную полость.
На начальных этапах развития заболевания такое продвижение происходит только при дополнительной, непривычной нагрузке или заболевании. Впоследствии регулярное растягивание пищеводного отверстия диафрагмы приводит к стойкому нарушению органом своих границ.
Также может сначала выпячивание носить временный характер, то есть при прекращении действия причинного фактора желудок или другой орган возвращается на место. Если на этой стадии не устранить патологию или она не проявляет себя клиническими симптомами, то процесс принимает хроническое течение и становится необратимым.
Классификация грыж диафрагмального отверстия пищевода
Как любое заболевание, параэзофагеальная грыжа может иметь несколько клинических и анатомических разновидностей. Принято выделять следующие виды:
- фундальную грыжу;
- антральную грыжу;
- сальниковое выпячивание;
- комбинированная форма;
- кишечная форма.
Антральное выпячивание означает, что в грудную полость выходит часть желудка, расположенная непосредственно рядом со входом в желудок. Это может быть часть большой кривизны желудка или часть органа, равномерно расположенная вокруг входного отверстия.
Фундальная форма неблагоприятнее, нежели антральная, поскольку объем патологии гораздо больше. Здесь уже в грудную полость может входить и нижняя часть желудка.
Это более объемное поражение и в этом случае возвращение в физиологическое состояние после исчезновения провоцирующего фактора гораздо проблематичнее, чем при изолированной антральной форме. Часть сальника может выходить в грудную полость при натужном кашле, рвоте, при этом желудок не страдает. Это обусловлено индивидуальными особенностями строения органов брюшной полости.
Кишечная форма патологии параэзофагеальной грыжи встречается в небольшом проценте случаев от всех форм этой грыжи. Петли кишечника расположены под желудком и только индивидуальные отличия благоприятствуют такому негативному течению болезни как выпячивание части кишечника в грудную полость.
Наиболее встречаемая форма патологии диафрагмального отверстия – комбинированная. При ней за пределы брюшной полости может выходить часть петель кишечника, желудка или сальника.
Полезное видео
Что еще важно знать о грыже озвучено в предлагаемом к просмотру видео.
Риски осложнений заболевания
В первую очередь, параэзофагеальная грыжа опасна своими осложнениями. Безусловно, клинические проявления влекут за собой нарушения привычного образа жизни и понижают ее качество. Постепенно развивается дисфагия. Это расстройства пищеварения на любом этапе. Сюда можно отнести: отрыжку, тошноту, рвоту, нарушения аппетита, изменения вкусовых предпочтений, отказ от пищи, вздутие живота метеоризм.
Характерным отличием при вышеперечисленных симптомах является безрезультатность применения фармакологических препаратов. Не приносят облегчения средства, улучшающие моторику, ферменты или спазмолитики.
Самым грозным осложнением любой грыжи, параэзофагеальная – не исключение, является ее ущемление. Это означает, что та часть внутреннего органа, которая вышла в ослабленное отверстие не может вернуться на правильное место. Постепенно происходит отек поврежденного органа, он сдавливается в кольце и кровообращение может совсем прекратиться. Такое развитие событий клинически проявляется болью, нарушением функции. Могут присоединиться симптомы расстройства дыхания, бронхита или астмы.
Если ущемление не устранить хирургическим путем, то может развиться не только отек пострадавшего органа, но и некроз тканей, в которых нарушено кровообращение. Это уже очень опасное состояние, которое может привести к летальному исходу.
Диагностика
Субъективная диагностика не дает полной вероятности диагноза. Необходимо рентгенологическое подтверждение. Непосредственными признаками параэзофагеальной грыжи является высокое расположение входного отверстия желудка, это хорошо видно на рентгеноконтрастном снимке.
Одновременно просматривается более низкое по сравнению с кардией положение сфинктера пищевода.
Эндоскопические методы менее эффективны в диагностике параэзофагеальных грыж, поскольку не дают информации о взаимном расположении органов. Однако, их результаты помогают установить наличие косвенных признаков воспаления или ущемления внутренних органов.
Обязательно тщательно собирается анамнез жизни пациента с целью установления наличия провоцирующих факторов: физического напряжения, тяжелых родов, беременностей, расстройств пищеварения или симптомов онкологического заболевания. Также для дифференциальной диагностики грыжи пищеводного отверстия от новообразований необходимо сдать кровь на выявление онкологических маркеров, биохимического состава.
Читать дальше о симптомах и лечении грыжи пищевода.
Источник
Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.
Содержание статьи
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает вследствие перемещения верхних отделов желудка, нижнего отдела пищевода или кишечника в грудную полость. Таким же образом могут перемещаться и остальные органы, такие как селезенка, левая доля печени, участок большого сальника.
Немного анатомии
Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.
Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком. В брюшной полости длина пищевода составляет около 3-4 см, переходя постепенно в кардиальную часть желудка. Именно в этом месте образуется угол Гиса, который имеет большое значение при выборе способа оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок разделен на следующие части:
- кардиальная;
- дно желудка;
- тело желудка;
- пилорический отдел;
- привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).
Причины развития грыжи
У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:
- возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
- заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
- воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
- болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
- травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
- длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).
При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.
Классификация
Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:
- Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
- Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
- Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
- Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.
Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.
Симптомы
Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.
Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:
- изжога. Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
- боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
- отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
- дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
- икота, периодическая рвота.
Кардиальные симптомы:
- боли в области сердца;
- тахикардия;
- одышка;
- кашель;
- цианоз кожи лица после еды.
Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Диагностика
Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:
Рентгеноскопия и рентгенография. Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.
Фиброэзофагогастроскопия. С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.
УЗД. При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.
СКТ. Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.
Эзофагеальная манометрия. Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.
Осложнения
В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:
- ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
- рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
- эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
- желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Лечение без операции
Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.
Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:
- принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
- после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
- ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
- можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
- перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
- запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
- воспрещается курение.
Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.
Оперативное лечение
Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.
В настоящее время широко применяются операции, которые способны устранить рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Одной из таких операций является фундопликация по Ниссену, в ходе которой суживают пищеводное отверстие диафрагмы узловыми швами. При операции частью желудка окутывают абдоминальный отдел пищевода, обостряя угол Гиса, что препятствует рефлюксу кислого содержимого. Частично сужается пищеводное отверстие диафрагмы, что делает невозможным выпячивание органов в грудную полость. Этот вид операции можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопическим.
Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.
Послеоперационный период
При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.
В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.
На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.
На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.
В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.
Видео по теме: «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»
Источник