Как лечат послеоперационную грыжу

Послеоперационные грыжи (рубцовые грыжи, грыжи рубца, вентральные грыжи) развиваются в ранние или отдаленные сроки после операций. Частота образования послеоперационных грыж после вмешательств на брюшной полости в оперативной гастроэнтерологии составляет 6-10%. Среди других грыж брюшной полости на долю послеоперационных дефектов приходится до 20–22%.

Послеоперационные грыжи появляются в тех анатомических областях, где проводились типовые операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости: в области белой линии живота (после верхней или нижней срединной лапаротомии), правой подвздошной области (после операций на слепой кишке, аппендэктомии), области пупка, правом подреберье (после холецистэктомии, резекции печени), левом подреберье (после операций на селезенке), боковой поясничной области (после операций на почках и мочеточниках), надлобковой области (после гинекологических и урологических операций).

Послеоперационная грыжа

В большинстве случаев послеоперационной грыжей осложняются хирургические вмешательства, проводимые в экстренном порядке. Такие ситуации исключают возможность проведения адекватной предоперационной подготовки органов ЖКТ, что после операции приводит к нарушению моторики кишечника (метеоризму, замедлению пассажа кишечных масс), повышению внутрибрюшного давления, ухудшению дыхательной функции, кашлю и в итоге – к ухудшению условий для формирования послеоперационного рубца.

Определенную роль в образовании послеоперационной грыжи играют дефекты операционной техники и послеоперационные осложнения – использование некачественного шовного материала, чрезмерное натяжение местных тканей, воспаление, гематомы, нагноение, расхождение швов. Часто послеоперационные грыжи формируются после длительной тампонады или дренирования брюшной полости.

Послеоперационные грыжи нередко образуются при нарушениях режима самим пациентом: повышенной физической нагрузке после операции, несоблюдении рекомендуемой диеты, отказе от ношения бандажа и др. Появление послеоперационных грыж нередко связано с общей ослабленностью, рвотой, развитием пневмонии или бронхита в послеоперационном периоде, запорами, беременностью и родами, ожирением, сахарным диабетом, системными заболеваниями, сопровождающимися изменением структуры соединительной ткани.

Послеоперационными грыжами могут осложняться практически любые операции на брюшной полости. Наиболее часто послеоперационные грыжи образуются после операций по поводу прободной язвы желудка, калькулезного холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости, перитонита, пупочной грыжи или грыжи белой линии живота, кисты яичника, миомы матки, проникающих ранений брюшной полости и др.

По анатомотопографическому делению в хирургии различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые – лево- и правосторонние). По величине послеоперационного дефекта грыжи могут быть малыми (не изменяющими конфигурацию живота), средними (занимающими часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимающими отдельную область брюшной стенки), гигантскими (занимающими 2-3 и более областей).

Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные послеоперационные грыжи, в т. ч. и многократно рецидивирующие. Все обозначенные критерии учитываются при выборе способов устранения послеоперационных грыж.

Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.

В дальнейшем боль в животе становится постоянной, иногда приобретает схваткообразный характер. Среди других симптомов послеоперационной грыжи отмечаются вздутие кишечника, запоры, отрыжка, тошнота, снижение активности. При грыжах, расположенных над лобком, могут отмечаться дизурические расстройства. В области грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке развивается раздражение и воспалительные изменения кожи.

Послеоперационные грыжи могут осложняться копростазом, ущемлением, перфорацией, частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью. При осложненном развитии послеоперационной грыжи отмечается быстрое нарастание боли в животе; появляются тошнота и рвота, кровь в испражнениях или задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении лежа на спине.

При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании пациента или покашливании размеры опухолевидного выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание.

С помощью УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки и др.

В процессе комплексного рентгенологического обследования (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография желудка, рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия, герниография) уточняется функциональное состояние ЖКТ, отношение внутренних органов к послеоперационной грыже, наличие спаек. Для уточнения необходимых параметров послеоперационной грыжи и определения методов ее устранения может потребоваться проведение МСКТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии.

Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только в случае наличия весомых противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этих ситуациях рекомендуется соблюдение диеты, исключение физических нагрузок, борьба с запорами, ношение поддерживающего бандажа.

Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть произведено только хирургическим способом – с помощью герниопластики. Метод герниопластики послеоперационной грыжи избирается, исходя из локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между органами брюшной полости и грыжевым мешком.

При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи — резекция кишки и сальника.

Послеоперационные грыжи, даже при отсутствии осложнений, приводят к снижению физической и трудовой активности, косметическому дефекту, ухудшению качества жизни. Ущемление послеоперационной грыжи довольно часто (в 8,8% случаев) приводит к летальному исходу. После хирургического устранения послеоперационной грыжи (за исключением случаев многократного рецидивирования) прогноз удовлетворительный.

Профилактика послеоперационных грыж требует от хирурга выбора правильного физиологичного оперативного доступа при различных видах вмешательств, соблюдения тщательной асептики на всех этапах операции, использования качественного шовного материала, адекватной предоперационной подготовки и ведения больного после операции.

В постоперационном периоде от пациента требуется неукоснительное выполнение рекомендаций по питанию, ношению бандажа, физической активности, нормализации веса, ограничению физических нагрузок, регулярному опорожнению кишечника.

• Нагноение послеоперационной раны. В результате инфицирования, ткани вокруг шва размягчаются и просто не могут выполнять функцию плотного барьера. Часто инфицирование раны развивается у людей со слабой иммунной системой.
• Снижение регенеративных способностей организма. Иными словами, это пониженная способность организма к восстановлению повреждений, к заживлению ран. Может возникать вследствие тяжелых заболеваний про оперированного человека, резких нарушений в его питании. Здесь следует особенно отметить сахарный диабет, при котором заживление ран замедляется. Ожирение является тоже очень большим фактором риска в развитии грыж. Важную роль играет слабость мышц брюшной стенки, большое внутри брюшное давление и значительная толщина подкожно-жировой клетчатки. Жировая ткань слабо снабжается кровью и вследствие этого, разрезы в ней плохо и медленно заживают.
• Повреждение нервных стволов во время операции, приводящих к парезу (параличу) мышц. Мышцы уже не могут полноценно выполнять свою функцию, их тонус нарушен.
• Неправильная техника ушивания раны. Слишком большое натяжение мышц в области шва приводит к их диастазу (расхождению) и образованию грыжевого отверстия.
• Нерациональный выбор техники доступа. Другими словами, локализация (расположение) выполненного хирургом разреза, его направление, не позволяет послеоперационному рубцу формироваться в надлежащий период. Возникает несостоятельность шва, натяжение тканей вокруг него.
• Неправильный выбор шовного материала. Иногда примененный шовный материал (нитки) рассасываются раньше, чем ткани в области шва полностью восстановятся и станут плотными.
• Несоблюдение врачебных предписаний, нарушения послеоперационного режима (отсутствие бандажа, ранние физические нагрузки, несоблюдение диеты). Несоблюдение диеты чревато возникновением дисфункции кишечника, что может привести с метеоризму, вздутию живота, а дальше увеличивается внутри брюшное давление и края раны растягиваются, образуются дефекты, о которых говорилось ранее.

• Появление неестественного образования (часто округлой формы) в области послеоперационного шва. Как правило, выпячивание бывает болезненным. Особенно усиливаются болевые ощущения при напряжение, кашле, движениях.
•  Боли в животе.
• Частые запоры.
• Тошнота, рвота.
• Отсутствие дефекации -(повод срочно обратиться к врачу).
• В кале может появиться кровь (грозный симптом).

Важно!

Появление таких симптомов, как тошнота и рвота, кровь в кале или резкая боль в животе, является поводом срочно обратиться к врачу. Это может быть признаком ущемления грыжи.

• Вправимые ( в горизонтальном положении содержимое грыжевого мешка возвращается, в том числе с посторонней помощью, в брюшную полость) и невправимые.
• По количеству грыжевых ворот. Грыжевые ворота — это отверстие в мышечной стенке, через которые выходит грыжа. Бывают одинарные, множественные.
• По наличию рецидивов возникновения послеоперационных грыж. Первичные грыжи и повторные (рецидивирующие). Рецидивы возникают на том же месте.
• По наличию осложнений. Ущемленные и не ущемленные. Ущемленные грыжи характеризуются сдавливанием петель кишечника в грыжевых воротах.

• малые послеоперационные грыжи- незначительные образования (размер грыжевых ворот по длине не превышает 5 см), не изменяющие общей конфигурации живота;
• средние — занимают до одной шестой площади передней брюшной стенки;
• обширные — занимают до трети передней брюшной стенки; гигантские грыжи— значительные выпячивания, резко изменяющие конфигурацию живота.

Обратите внимание!

Ущемленные грыжи нуждаются в срочном оперативном лечении. Они опасны возникновением некроза (отмирания) участка кишечника, когда в стенках кишечника прекращается кровообращение или развитием копростаза, кишечной непроходимости.

• Нормализация функции кишечника, его своевременное опорожнение. По назначению врача прием мягких слабительных средств, соблюдение соответствующей диеты.
  Универсальных рекомендаций по поводу диеты дать невозможно, все зависит от характера и объема хирургического вмешательства.
• Применение бандажа по назначению врача. Послеоперационный бандаж является в большинстве случаев незаменимым предметом в реабилитационном периоде. Он позволяет разгружать область послеоперационной раны от действия давления брюшной полости. Это способствует стабильности заживающей раны. Ношение бандажа позволяет уменьшить болевые ощущения в области формирующегося рубца, облегчает пациенту движения. Бандажи выпускаются различной ширины и способов фиксации, что позволяет подобрать оптимальную модель под индивидуальные запросы.
• Выбор квалифицированного хирурга. Как видно из вышеприведенных причин появления грыж, многое зависит от применения правильных хирургических техник. Эта рекомендация поможет и для профилактики других послеоперационных осложнений.
• Неукоснительное выполнение всех врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде.
• Корректировка проявлений сопутствующих заболеваний, нормализация глюкозы крови, нормализация веса тела.