Как лечить скользящую грыжу пищевого отверстия диафрагмы
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы составляет до 90% всех пищеводных грыж. Главная опасность патологического состояния – хронический кислотный рефлюкс, приводящий к эзофагиту и злокачественному перерождению слизистой пищевода. Качество жизни больного с пищеводной грыжей осложняется изнуряющей изжогой. Радикальное лечение возможно оперативным методом. Консервативная терапия означает пожизненное принятие средств от изжоги.
Что такое «скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»
Скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы – это такое ослабление связок, сухожилий, мышц диафрагмы и пищевода, которое имеет хроническое течение и проявляется с возрастом. Между грудиной и брюшной полостью есть разделитель в виде подвижной, сильной, мускулистой перегородки – диафрагмы. Отверстие, по которому проходит пищеводная трубка, образовано небольшим (4 см в диаметре) просветом между тяжами диафрагмальных мускулов. По латыни называется hiatus oesophagus. Поэтому скользящая грыжа ещё обозначается как хиатальная грыжа.
Когда по каким-либо причинам пищеводное отверстие расширяется, а связки, поддерживающие желудок и пищевод, ослабевают, в увеличенный просвет «вываливается» нижняя часть пищевода, кардиальный сфинктер, часть желудка. Таким образом, аксиальная грыжа (она же скользящая) наблюдается, если часть органов ЖКТ свободно скользит из брюшной полости в грудную клетку.
Перемещение грыжевого выпячивания может происходить «туда-обратно» при перемене больным места положения – наклоны, прыжки. Такая эзофагеальная нефиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы именуется плавающей, блуждающей. Случается, что проскользнувшие в грудную полость органы плотно фиксируются в диафрагмальной зоне. Получается фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Этот редкий вид грыжи приводит к осложнениям в виде ущемления и стойких симптомов расстройства ЖКТ.
Если происходит патологическое выпячивание кардиального отдела желудка, то получается кардиальная грыжа. Выталкиванию способствует разница давления внутри полостей. Чем оно выше в брюшной полости, тем сильнее выпирают в грудную полость желудок и пищевод через расширенное пищеводное отверстие.
Степени скользящих грыж
По тому, насколько сильно продвинулись органы брюшной полости в грудную, различают 3 степени аксильно-хиатальных грыж:
- Скользящая аксиальная грыжа 1 степени возникает, когда через пищеводное отверстие проваливается только абдоминальный фрагмент пищевода. Кардиальный сфинктер находится на уровне диафрагмы. Желудок при аксиальной пищеводной грыже 1 степени остаётся на своём естественном месте. Он приподнимается и прижимается к диафрагме.
- Хиатальная грыжа пищевода 2 степени характеризуется проникновением в грудную полость абдоминальной части пищевода, кардии. Фундальная часть желудка на второй стадии встаёт на диафрагмальный уровень.
- Скользящая ГПОД 3 степени отличается положением брюшного сегмента пищевода, кардии и большей части желудка над мембраной диафрагмы. В особо тяжёлых случаях осевого смещения «проваливается» даже антральный отдел желудка и петли тонкого кишечника.
Скользящие грыжи возникают вследствие возрастной дегенерации соединительной ткани или в результате травмирующего воздействия. Размер грыжи влияет на степень и тяжесть симптомов.
Симптомы скользящей грыжи
Симптоматика проявлений недуга зависит от анатомических параметров аномалии, сопутствующих заболеваний, возраста пациента. СГПОД 1 степени протекает практически бессимптомно, периодически проявляя себя изжогой, отрыжкой. Обнаруживается отклонение случайно, например, на рентгеновском снимке по поводу сердца или лёгких.
Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы даёт знать о своём присутствии такими признаками:
- у трети больных возникают отклонения сердечного ритма, болезненность в области сердца;
- боль из подложечной области поднимается вверх по пищеводу, может отдаваться в спину между лопатками. Реже наблюдаются опоясывающие боли, похожие на панкреатит;
- тупая, умеренная боль после еды, поднятия тяжестей, наклонов, физической нагрузки;
- из-за неполного смыкания кардии больной чувствует изжогу. Жжение пищевода усиливается при наклонах, лёжа, после обильной еды и питья. Осложняется болезнью пищевода — эзофагитом;
- отрыжка кислым и регургитация (срыгивание), которые появляются в положении лёжа;
- во время сна подушка намокает из-за повышенного выделения слюны;
- затруднение глотания и прохождения пищи;
- при фиксированной грыже возможно нарушение кровообращения, застой пищи в желудке;
- частый кислотный рефлюкс, застой пищи приводит к воспалению слизистой оболочки желудка – гастриту;
- прогрессирование заболевания проявляется язвами и эрозиями желудка. Если поражаются сосуды, возникают кровотечения и анемия;
- икота вследствие раздражения диафрагмы грыжей.
Когда больной любит плотно поужинать перед сном, ночная отрыжка фрагментами пищи попадает в нос. Человек просыпается от удушливого кашля, задержки дыхания – апноэ.
Причины скользящих грыж
Аксиальная грыжа пищевода имеет врождённую или приобретённую этиологию. Врождённые факторы – эмбриональное нарушение развития диафрагмы. Выявление блуждающей грыжи пищевода у новорожденного является показанием к срочной операции. Состояние младенца вызывает серьёзные опасения за его дальнейшую жизнь. Рассмотреть аномальное формирование диафрагмальной мышцы можно ещё на дородовом ультразвуковом исследовании.
Скользящая хиатальная грыжа у взрослого приобретается вследствие ряда причин:
- люди старше 60 лет, особенно женщины, испытывают возрастное ослабевание тонуса мышечных и сухожильных связок, удерживающих пищевод, желудок, диафрагму. Пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, а органы ЖКТ, лишённые поддержки, устремляются в полость со сравнительно низким давлением;
- разница давлений в полостях способствует выпиранию пищевода и желудка. Давление в брюшной полости повышается от постоянной закупорки кишечника каловыми массами, гниения и брожения пищи с повышенным выделением газов;
- образование плавающей грыжи пищевода провоцируют новообразования пищевода, желудка и кишечника, перекрывающие просвет органа. Непроходимость также может возникнуть из-за пониженного тонуса гладкой мускулатуры, повреждения нервных стволов, отвечающих за органы ЖКТ;
- заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным сильным кашлем, ослабляют диафрагмальные связки;
- спортивные занятия, связанные с поднятием тяжестей (тяжёлая атлетика, пауэрлифтинг), тренировкой брюшных мышц, а также физически напряжённый труд;
- лишний вес создаёт повышенное внутрибрюшное давление, почти 20% беременных женщин «зарабатывают» аксиальную хиатальную грыжу разной степени;
- воспалительные хронические процессы пищевода, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы являются факторами риска появления грыжи.
Взрослые имеют врождённую слабость соединительной ткани вследствие наследственной мутации генов.
Такие больные отличаются астеническим телосложением, плохой адаптацией к физическим и психическим нагрузкам, повышенной нервной возбудимостью. Грудная клетка воронкообразная или килевидная, позвоночник деформирован (сколиоз, кифоз, лордоз). Признаки генетических отклонений отчётливо проявляются с 10 лет и достигают максимального развития к 15 годам.
Диагностика пищеводной грыжи
Методы диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия состоят из сбора анамнеза, установления полной клинической картины, инструментального и аппаратного обследования:
- рентгенологическое исследованием с сульфатом бария проводится в горизонтальном, вертикальном, боковом положении больного. Оптимальное диагностирование с контрастным усилением проводится в позиции Тренделенбурга. Для этого пациент приподнимает таз на 40° по отношению к голове. Если желудок выпадает в грудную полость, сульфат бария хорошо определяет контуры грыжевого выпячивания. Подобное исследование противопоказано при наличии гноя, крови в брюшной полости, опухолях ЖКТ;
- фиброгастродуоденоскопия позволяет оценить состояние слизистой желудка, пищевода, 12-перстной кишки. Выявляется гиперемия, отёк, изъязвления, эрозии. Определяется замыкающая способность пищеводного сфинктера;
- рН-метрия выясняет степень кислотного рефлюкса. Проводится двумя способами. При первом способе зонд вводится в желудок и постепенно вынимается. Устанавливается значение кислотности разных отделов пищевода и желудка. Второй способ – суточная рН-метрия. Длится от нескольких часов до нескольких дней. Тонкий зонд вводится через нос и не мешает обычной жизни человека.
Отличают скользящую пищеводную грыжу от сердечно-сосудистых и пульмонологических заболеваний, панкреатита, холецистита, желчнокаменной болезни.
Лечение скользящей грыжи пищевода
Лечение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предусматривает симптоматическую медикаментозную терапию и кардинальное решение вопроса хирургической операцией.
Терапевтическое лечение
Лечение без операции состоит в соблюдении строгой диеты и пожизненном приёме лекарств, снижающих кислотность желудка, улучшающих моторику, снимающих спазмы, и успокоительных средств. Ограничения в питании касаются шоколада, цитрусовых, помидоров, лука, чеснока, мяты. Необходимо исключить сладкие газированные напитки, квас, пиво, шампанское, крепкий кофе и чай. Назначают препараты группы омепразола, антациды, содержащие алюминий и магний, пищеварительные ферменты.
Лечебная консервативная тактика имеет существенные недостатки. Длительный приём ИПП (Омез, Лосек, Париет, Нексиум) повышает риск осложнений в виде кишечных и желудочных полипов, гастропатии, злокачественного поражения органов ЖКТ.
Хирургическое лечение
Вылечить скользящую ГПОД можно только оперативным способом. Подходы к хирургическому устранению проблемы определяются индивидуально. Выбор методики лечения зависит от размера грыжевого мешка и грыжевых ворот, наличия ущемления, кровотечения, эрозий.
В арсенале хирургов классическая фундопликация по Ниссену, модифицированная по Тупе, и крурорафия – уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы до естественных параметров.
Фундопликация по Ниссену
Каноническая операция проводится открытым доступом или лапароскопией, в зависимости от размеров грыжи и ворот. Желудок вправляют в нормальное положение. Фундальную часть желудка обкручивают по нижней части пищевода на полный оборот и закрепляют швом. После операции плотная муфта на месте кардиального сфинктера препятствует естественным проявлениям организма – отрыжке, рвоте. Это мешает человеку полноценно жить.
Операция по Тупе
Модифицированная операция по Тупе предусматривает оборот желудка вокруг пищевода только на 180-270°. Передняя правая поверхность пищевода остаётся свободной. Продолжительность операции 2-3 часа, доступ открытый или через пять проколов брюшной стенки. Формируется манжетка длиной около 4 см. Восстанавливается нормальная связь между пищеводом и желудком. Создаётся антирефлюксный барьер, мешающий раздражению пищевода кислым желудочным содержимым.
Крурорафия
Так называется операция по ушиванию пищеводного отверстия диафрагмы. Крурорафия дополняет фундопликацию и предотвращает развитие повторного выпадения. Наиболее популярна методика операции по Аллисону. Доступ находится слева, между 7-8 рёбрами. Ножки диафрагмы сшиваются между собой 3-5 узловыми швами. В конце операции устанавливается дренажная трубка для вывода раневого экссудата.
Скользящая хиатальная грыжа бывает врождённой или приобретается с возрастом. Основные симптомы – постоянная изжога, кислая отрыжка, боль за грудиной. Диагностируется рентгенографией с контрастным веществом. Лечение заключается в приёме нейтрализаторов кислоты или проведении операции по восстановлению нормальной топографии, физиологии и анатомии органов.
Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!
Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.
Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.
Задайте вопрос врачу
Источник
Когда вы глотаете пищу, она проходит через пищевод и попадает в желудок. Пищевод переходит из грудной полости в брюшную через пищеводное отверстие. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает при смещении органов из брюшной полости в грудную через ослабленное пищеводное отверстие. В большинстве случаев небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не вызывают проблем. Если грыжа большая, желудочное содержимое забрасывается обратно в пищевод, что приводит к появлению изжоги, отрыжки, а также дисфагии и боли в груди. [1] Если вам диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, не переживайте, существует несколько способов лечения этого заболевания.
Диагностирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
1
Узнайте у врача о рентгенографии пищевода и желудка. Если у вас изжога, отрыжка, дисфагия или боль за грудиной, которые на ваш взгляд являются следствием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, обратитесь к врачу, который назначит вам необходимое обследование. Скорее всего, врач назначит вам рентгенографию пищевода и желудка. Для того чтобы подтвердить диагноз, а именно наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ваш врач проведет рентгенографию пищевода и желудка. Во время процедуры пациент пьет жидкость, содержащую барий, которая покрывает внутреннюю часть желудочно-кишечного тракта. На рентгенографическом снимке врач сможет увидеть четкое изображение очертаний пищевода и желудка.
- Если у вас есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, на рентгене будет видно выпячивание части желудка в грудную полость через диафрагму. [2]
2
Узнайте об эндоскопическом методе. Врач может назначить проведение этого метода диагностики. Во время процедуры эндоскоп вводят в рот и дальше в пищевод и желудок. Эндоскоп – это тонкая гибкая трубка с видеокамерой и осветительным аппаратом на конце. Это обследование позволяет увидеть воспаление или изменение в тканях, которые могут быть следствием наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. [3]
3
Сдайте анализ крови. Ваш врач может порекомендовать вам сдать кровь на анализ, результаты которого могут показать осложнения, возникающие в результате наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, часто сопровождающаяся кислотным рефлюксом, может приводить к кровотечению, если слизистая пищевода воспалена, а также к разрыву кровеносных сосудов. Кровотечение может привести к анемии и низкому уровню эритроцитов. Врач попросит сдать вас анализ, чтобы определить уровень эритроцитов в крови. [4]
Изменение образа жизни
1
Бросьте курить. Поскольку наиболее распространенным осложнением пищеводных грыж является развитие рефлюкса, прежде всего, лечение должно быть направлено на устранение рефлюкса, уменьшение выработки кислоты, а также улучшение клиренса пищевода. Для этого вам необходимо изменить образ жизни, а также уменьшить факторы риска, провоцирующие кислотный рефлюкс. [5] Курение усугубляет симптомы грыжи. Согласно исследованиям, курение расслабляет гастроэзофагеальный сфинктер, а также мышцы вокруг него, что способствует смещению органов из брюшной полости в грудную. В норме сфинктер пищевода предотвращает попадание кислого содержимого желудка в пищевод. [6]
- Бросить курить – сложная задача. Поговорите с членами семьи, друзьями и вашим врачом, если вы настроены бросить курить. Они могут помочь вам достичь намеченной цели с помощью различных средств, например, никотинового пластыря, никотиновой жевательной резинки, а также медикаментозных препаратов.
2
Исключите из своего рациона определенные продукты. Некоторые продукты способствуют увеличению секреции желудочного сока, что в свою очередь приводит к повреждению слизистой пищевода и желудка. Со временем это может привести к нарушению пищеводного сфинктера и к появлению рефлюкса и грыжи. Чтобы избежать этого, исключите или ограничьте употребление следующих продуктов:
- Шоколад
- Лук и чеснок
- Острая пища
- Жирные и жареные блюда
- Цитрусовые, например, апельсины
- Блюда на основе помидоров
- Алкоголь
- Мята перечная или кудрявая
- Газированные напитки, например, содовая
- Молочные продукты, такие как молоко и мороженое
- Кофе [7]
3
Включайте в свой рацион здоровые продукты. Наряду с тем, что вам придется отказаться от некоторых продуктов, включайте в свой ежедневный рацион продукты, которые помогут предотвратить симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Включайте в свой рацион постное мясо, мясо курицы без шкурки, красное мясо с небольшим количеством жира, фарш из мяса индейки вместо говяжьего фарша, а также рыбу. Выбирая говядину, отдавайте предпочтение вырезке, лопатке или корейке. Выбирая свинину, отдавайте предпочтение вырезке или отбивной. Кроме того, следуйте нижеизложенным советам:
- Запекайте или тушите пищу, вместо того, чтобы жарить ее.
- Удаляйте жир с мяса перед приготовлением.
- Не используйте много приправ или специй.
- Включайте в свой рацион молочные продукты с низким содержанием жира, например, обезжиренный йогурт вместо мороженого.
- Отдавайте предпочтение овощному бульону вместо мясного.
- Ограничьте употребление сливочного и растительного масла, а также сливочных соусов. Используйте кулинарный спрей вместо масла, когда что-то пассируете.
- Включайте в свой рацион обезжиренные продукты или продукты с низким содержанием жира. [8]
4
Обратите внимание на другие проблемы, связанные с питанием. Если у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вам необходимо учитывать некоторые нюансы при выборе продуктов. Покупая тот или иной продукт, обращайте внимание на его состав. Если вы не уверены, можно ли вам тот или иной продукт, вы можете съесть небольшое его количество и затем оценить результат. Кроме того, ешьте часто и по чуть-чуть. Если вы ограничите себя меньшими порциями, желудку будет легче переваривать то, что вы съедаете.
- Ешьте медленно, тщательно пережевывая пищу. [9]
5
Уменьшите давление в желудке. Значительное повышение внутрибрюшного давления может негативно воздействовать на пищеводный сфинктер, что впоследствии может привести к кислотному рефлюксу или грыже. Чтобы уменьшить давление, избегайте запоров. Если вы склонны к запорам, включайте в свой рацион продукты, богатые клетчаткой, такие как фрукты и зерновые продукты. Кроме того, старайтесь не поднимать тяжелые предметы, так как это может способствовать повышению внутрибрюшного давления, что может усугубить симптомы и быть причиной появления грыжи.
- Кроме того, не ложитесь после еды. Содержимое желудка увеличивает давление на сфинктер. Поэтому старайтесь не ложиться после еды. [10]
6
Похудейте. Если у вас избыточный вес или вы страдаете ожирением, это может усугублять симптомы, связанные с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Исследования показали, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у людей с избыточной массой тела встречаются чаще, чем у людей с нормальной массой тела. [11] После еды ходите в течение примерно 30 минут, чтобы пища быстрее переварилась, а также не отложилась в виде лишних сантиметров на талии. Исследование показало, что ходьба в течение 30 минут после еды помогает избавиться от лишних килограмм быстрее, чем, если бы вы делали это спустя один час после принятия пищи. [12]
- Постепенно увеличивайте нагрузку. Включайте в свой график тренировок кардиоупражнения, такие как бег, бег трусцой, прыжки на месте с переменой положения рук и ног и катание на велосипеде, чтобы сжигать больше жира и калорий.
- Если вы будете следовать хорошему графику тренировок, а также внесете необходимые изменения в свой образ жизни, вы сможете быстрее похудеть.
Применение медпрепаратов
1
Принимайте препараты, отпускаемые без рецепта. Существует ряд препаратов, которые вы можете принимать, чтобы уменьшить симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Принимайте антациды, такие как миланта, тамс и маалокс. Данные препараты следует принимать до, во время или после еды, чтобы нейтрализовать кислоту желудка. Антациды имеют разную форму выпуска. Они выпускаются в виде таблеток, жевательных пластинок и в жидкой форме. [13] Также вы можете принимать Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, например, ранитидин и пепсид, которые блокируют производство кислоты в желудке. Максимальный эффект развивается через 30 — 90 минут после приема препарата. Препараты данной группы рекомендуется принимать перед первым приемом пищи. Длительность действия 24 часа. [14]
- Ингибиторы протонной помпы, такие как нексиум и прилосек по действию схожи с Н2-блокаторами. ИПП блокируют конечный этап секреции соляной кислоты. Принимайте за 30 минут до первого приема пищи. [15]
- Все эти препараты можно купить без рецепта. Обязательно следуйте инструкции, прилагаемой к препарату.
- Если симптомы не проходят, проконсультируйтесь с врачом. Возможно, вам потребуется более высокая доза препарата, чтобы уменьшить неприятные симптомы. В данном случае может понадобиться рецепт врача.
2
В некоторых случаях может понадобиться хирургическое вмешательство. Хотя большинству больных с диафрагмальными грыжами удается улучшить самочувствие с помощью медикаментозных средств, а также изменения образа жизни, в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Если возникают осложнения, вызванные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, например, кровотечения и язвы или респираторные проявления, такие как астма, аспирационная пневмония или хронический кашель, связанные с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ваш врач может порекомендовать вам проведение операции.
- Ущемленная грыжа – это осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при котором наступает ущемление грыжевого выпячивания. При ущемлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развивается некроз ущемленного органа. При этом состоянии очень высок риск летального исхода. В этом случае требуется неотложная медицинская помощь. [16]
3
Узнайте у врача о видах оперативного вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Существует три вида оперативного вмешательства при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Одним из них является фундопликация по Ниссену — антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают на 360-градусов вокруг пищевода. При проведении фундопликации восстанавливается анатомическое строение, а также функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера. Фундопликация по методу Белси заключается в обороте дна желудка относительно пищевода на 270 градусов с целью уменьшения следующих симптомов: дисфагии и вздутия живота.
- Часто применяющимся хирургическим вмешательством при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является операция Хилла (гастропексия), при которой верхняя часть желудка подшивается к брюшной стенке. Это способствует усилению антирефлюксного барьера. В некоторых случаях в дополнение к этому отдельными швами дно желудка подшивают к диафрагме. [17]
- Выбор вида оперативного вмешательства зависит от знаний и опыта хирурга, а также от других показателей.
4
Узнайте у врача о современных методах хирургии. Наиболее перспективным направлением минимально инвазивной хирургии является лапароскопическая хирургия. Основным инструментом в лапароскопической хирургии является лапароскоп — телескопическая трубка, присоединенная к видеокамере. Во время операции врач видит операционное поле на экране монитора. Данный подход, в отличие от традиционного, открытого варианта, не требует проведения обширных разрезов, благодаря чему не остается некрасивых рубцов. Кроме того, данный метод способствует быстрому восстановлению больного. Во время операции врач сделает от трех до пяти проколов на передней брюшной стенке. В один из разрезов вставляется лапароскоп, тонкая световая трубка с крошечной камерой на конце, в другие – необходимые хирургические инструменты.
- Лапароскоп проектирует изображения на монитор в операционном зале. Таким образом, хирург проводит операцию, видя все, что происходит внутри в увеличенном виде на мониторе.
- Операция проводится под общим наркозом, поэтому больной не испытывает болезненных ощущений. Операция, как правило, длится от двух до трех часов. [18]
Об этой статье
Эту страницу просматривали 67 882 раза.
Была ли эта статья полезной?
Источник