Как отличить водянку от грыжи у ребенка
Паховая грыжа – это состояние, при котором в грыжевой мешок через паховый канал выходят органы брюшной полости (кишечник, яичники, сальник).
Грыжи и водянки оболочек яичка (гидроцеле) в паховой области и в области мошонки относятся к частой патологии детского возраста. В большинстве случаев у детей паховая грыжа является врожденной. Грыжи возникают как у мальчиков, так и у девочек и довольно часто могут быть опасными и жизнеугрожающими состояниями для ребенка. Возможна гибель яичка, яичника или части кишечника в результате ущемления, странгуляции или заворота. Во избежание этих осложнений важно своевременно поставить диагноз и выполнить операцию.
Эмбриология и анатомия. Большую часть периода беременности яички располагаются под почками. Начиная с 6-7 месяца внутриутробного периода, яички постепенно опускаются и выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо. Проводником для яичек служит «гунтеров тяж» (отросток брюшины, окружающий и направляющий яички через паховый канал). Яички двигаются через паховый канал, а затем появляются в мошонке. В норме, после того, как яички опустились в мошонку, просвет вагинального отростка (канала по которому двигалось яичко) закрывается (облитерируется), закрывая сообщение брюшной полости с органами мошонки. Если в результате нарушения эмбриогенеза, этого не происходит вагинальный отросток брюшины (processus vaginalis), остается открытым в брюшную полость, появляется вероятность развития врожденной паховой грыжи или водянки оболочек яичка (Рис.1).
|
| Рис. 1 Образование водянки и грыжи в процессе заращения вагинального отростка. |
Незаращенный влагалищный отросток брюшины еще не является синонимом грыжи, а представляет собой лишь потенциально предрасполагающее к возникновению грыжи состояние. Сама грыжа появляется только тогда , когда кишечник или иное содержимое брюшной полости выходит во влагалищный отросток. Если из брюшной полости во влагалищный отросток проникает только жидкость, то подобная ситуация обозначается термином «сообщающаяся водянка яичка», для которой характерно ее нарастание при повышении активности, вследствие повышения внутрибрюшного давления (крик, плач, напряжение) и уменьшение объема водянки во время сна или других периодов релаксации.
Установлено, что при некоторых заболеваниях частота паховых грыж увеличивается также как и риск послеоперационного рецидива грыжи. Так более высокая, чем в общей популяции, частота грыж отмечается у детей с кистофиброзом легких, у больных с нарушением развития соединительной ткани ( синдром Элерса-Данлоса), у детей с врожденным вывихом бедра и у пациентов, получающих хронический перитонеальный диализ, у недоношенных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и у больных с миеломенингоцеле, которым произведено вентрикулоперитонеаль-ное шунтирование (отведение жидкости из желудочков головного мозга в брюшную полость).
Клинические проявления. Косая грыжа. Основной признак косой паховой грыжи- выпячивание в паховой области, распространяющееся до дна мошонки и более отчетливо заметное при повышении внутрибрюшного давления (плач, смех, натуживание). Грыжа обычно самостоятельно исчезает при расслаблении, или может быть осторожно вправлена рукой, путем деликатного надавливания, как бы заправляя содержимое грыжи обратно в брюшную полость. Иногда вправлению помогает осторожная тракция (подтягивание) за яичко. Иногда первым клиническим симптомом грыжи бывает внезапное появление её с симптомами ущемления. Однако во многих случаях при тщательном сборе анамнеза оказывается, что у ребенка все же ранее отмечалась некоторая припухлость в паховой области, либо определялась водянка оболочек яичка.
При первичном осмотре хирург не всегда может отчетливо определить грыжу, даже если осматривает ребенка стоя, с напряжением передней брюшной стенки, при кашле или во время плача. В этих случаях четкий анамнез в сочетании с наличием пальпируемого утолщенного тяжа, пересекающего лонный бугорок (симптом шелковой перчатки), усиленный кашлевой толчек и расширенное паховое кольцо, пропускающее мизинец косвенно свидетельствуют о существовании грыжи и служат показанием к операции. Если диагноз известен, а операция откладывается, важно постоянно контролировать содержимое грыжи и при беспокойстве ребенка в первую очередь исключать признаки ущемления грыжевого содержимого. При любых сомнениях целесообразно показать ребенка хирургу.
Осложнения грыж и грыжесечения. Ущемление и странгуляция. Ущемленная грыжа развивается в том случае когда содержимое грыжевого мешка (обычно у мальчиков – кишечник, и девочек – яичник, фалопьева труба, кишечник) не вправляются в брюшную полость. Ущемление намного чаще (70%) возникает у маленьких детей в возрасте до 1 года. К 8 годам жизни и, в более старшем возрасте, вероятность ущемления становится очень низкой. Картина ущемления включает в себя резкое беспокойство, сильные схваткообразные боли в животе, иногда рвоту, сначала без примеси желчи.
Затем рвота становится более интенсивной, и в рвотных массах появляется примесь не только желчи (желто-зеленой окраски), но при большой давности ущемления даже кишечного содержимого, что свидетельствует о странгуляции (сдавления кишки с нарушением кровообращения). При осмотре на стороне поражения в паховой области определяется довольно плотное образование, которое может располагаться только в паховой области или распространяется на мошонку. Обычно ребенку ранее ставился диагноз грыжи, или родители не обращались к врачу, но сами отмечали периодическое появление припухлости в паховой области. В редких случаях ущемление бывает первым проявлением грыжи.
Ущемление развивается в результате постепенно возникающего отека органов, находящихся в замкнутом пространстве пахового канала, что приводит к нарушению венозного и лимфатического оттока, и сдавления. В конечном счете, органы перестают кровоснабжаться и наступает гангрена и некроз содержимого грыжи. При развитии указанных циркуляторных нарушений грыжевое выпячивание становится более плотным и болезненным может появиться гиперемия (краснота), отек кожи над грыжевым выпячиванием, ухудшается общее состояние ребенка. При наличии всех выше перечисленных изменений применяется термин «странгуляция». Это осложнение требует немедленного оперативного вмешательства.
Ущемление грыжи без признаков странгуляции может быть устранено в условиях больницы неоперативным путем в 80% случаев на ранних сроках ущемления.
Особенности техники операции. Несомненно, принципиально важным и главным этапом грыжесечения является отделение элементов канатика от грыжевого мешка. Учитывая то, что эти элементы у детей имеют малые размеры, многие хирурги используют во время операции бинокулярные лупы с Х2 или Х3 кратным увеличением.
Большую осторожность и деликатность необходимо проявить, чтобы не повредить во время выделения семявыносящий проток, его артерию или семенные сосуды.
Повреждение семенного канатика. Повреждение семенных сосудов может возникнуть в результате недостаточно осторожного их выделения или нечаянного их прошивания при наложении швов у детей с длительно существующей грыжей и рубцовыми изменениями тканей при грыжах огромного размера. Данное осложнение возникает чаще всего у младенцев и недоношенных детей в связи с малым калибром сосудов. Увеличивается риск осложнений при выделении сосудов от отечного, рвущегося грыжевого мешка при операции осуществляемой в связи с ущемлением.
Осложнения грыжесечения при плановых операциях вне ущемления довольно редки (не более 1%), однако число проблем в послеоперационном периоде значительно увеличивается при лечении осложненных и ущемленных грыж в экстренном порядке. Операцию лучше выполнять руками опытного хирурга, не дожидаясь ущемления и странгуляции содержимого грыжевого мешка.Сегодня мы имеем возможность проведения данных плановых операций лапароскопическим доступом, используя самое современное эндоскопическое оборудование, лечение выполняется по страховому полису, в системе ОМС. Для этого нужно только записаться на консультацию. В нашем детском отделении урологии-андрологии минимальная очередь не более 1-2 недели. Для этого нужно записаться на консультацию детского уролога по тел. 499- 110-40-67 или 499-367-64-64
Ю.Э.Рудин
rudin761@yandex.ru
Источник
сегодня были у хирурга, нам тоже водянку ставят 🙁 малышу 2,5 мес. Вот что нашла по этому вопросу:
Чем отличаются водянка яичка, водянка оболочек яичка и гидроцеле?
Это различные названия одного заболевания. Водянка яичка, иначе гидроцеле или водянка оболочек яичка представляет собой накопление жидкости в оболочках яичка, которое приводит к увеличению мошонки и, иногда, припухлости в паховой области. Встречается изолированная водянка оболочек яичка, когда жидкость окружает яичко и не может перетекать в другие полости, и сообщающая я водянка оболочек яичка, отличающаяся тем, что водяночная жидкость может перетекать в брюшную полость и обратно через особый проток — вагинальный отросток брюшины. Водянка яичка нередко сочетается с паховой грыжей.
Почему водянку необходимо лечить?
Яичко чрезвычайно чувствительно к изменениям температуры и может нормально работать лишь в узком температурном диапазоне. Повышение температуры яичка даже на десятые доли градуса нарушает развитие и функцию яичка.
Водянка представляет собой дополнительную оболочку вокруг яичка, которая препятствует отдаче тепла и приводит к перегреву яичка. В результате нарушается сперматогенез и гормональная функция яичка, что и является причиной бесплодия.
Как формируется сообщающаяся водянка оболочек яичка?
В процессе развития плода, яичко опускается в мошонку через паховый канал. Вместе с ним в мошонку опускается вырост брюшины, образующий внутреннюю оболочку яичка. Это — так называемый влагалищный отросток брюшины.
В норме к моменту рождения или в течение первых месяцев жизни верхняя часть отростка брюшины, проходящая через паховый канал зарастает и превращается в тонкий тяж, а сообщение оболочки яичка с брюшной полостью исчезает. Таким образом, ни брюшинная жидкость, ни органы брюшной полости не могут проникнуть в полость, где находится яичко. Нижняя часть влагалищного отростка брюшины образует щелевидную полость вокруг яичка, которая, которая при водянке служит вместилищем для водяночной жидкости.
Основная причина возникновения сообщающейся водянки оболочек яичка — незаращение влагалищного отростка брюшины. Тогда жидкость может перетекать из брюшной полости в оболочки яичка и накапливаться там.
Каким образом сообщающаяся водянка может превратиться в паховую или пахово-мошоночную грыжу?
Проблемы с кишечником или повышенная возбудимость ребенка могут приводить к преобразованию сообщающейся водянки яичка в паховую или пахово-мошоночную грыжу. Это происходит в результате расширения брюшинного отростка и пахового канала при беспокойстве ребенка и повышении внутрибрюшного давления.
Возможно ли самопроизвольное излечение сообщающейся водянки яичка?
Самостоятельное заращение брюшинного отростка и самоизлечение сообщающейся водянки яичка нередко наблюдается в первые месяцы жизни и очень редко — позже 1 года (не более 5 % наблюдений). Большинству детей при сообщающейся водянке яичка требуется оперативное лечение, которое рекомендуется проводить в возрасте 1,5 — 2 лет.
Невыполнение этих рекомендаций ведет к недоразвитию яичка и снижению шансов иметь детей.
В чем отличие гидроцеле (водянки яичка) новорожденных?
У новорожденных и детей грудного возраста водянка яичка в большинстве случаев изолирована от брюшной полости и проходит самостоятельно в течение 6-12 месяцев (в 80% наблюдений). Водянка яичка новорожденных и грудных детей связана с родовой травмой, особенностями гормонального статуса и состоянием оттока лимфы из мошонки.
Изолированная водянка яичек у детей первого года жизни чаще бывает двухсторонней. Нередко происходит увеличение водянки, и она становится напряженной. При напряженной водянке обычно проводятся пункции (введение иглы) для удаления жидкости из оболочек яичек. Операции выполняются редко.
Как часто встречается водянка яичек?
· Водянка оболочек яичка у новорожденных и мальчиков на первом году жизни встречается в 8-10% наблюдений. В 80% наблюдений бывает изолированной и проходит самостоятельно. У 20% детей проводится операция.
· Сообщающаяся водянка яичка у детей после 1 года 0,5-2,0%. В 95% наблюдений показано хирургическое лечение.
Как поставить диагноз водянки яичка?
Заболевание обычно протекает с очевидными внешними проявлениями — набухание (увеличение объема) мошонки с одной или с двух сторон. Припухлость мошонки может уменьшаться или исчезать ночью, когда ребенок находится в горизонтальном положении, и вновь появляться при бодрствовании. Это свидетельствует в пользу сообщающейся водянки оболочек яичка. Увеличение мошонки иногда наблюдается также и при напряжении или «надувании» живота.
Субъективные ощущения незначительны. При остро возникшей, инфицированной или напряженной водянке могут наблюдаться болевые ощущения.
Водянку следует отличать от пахово-мошоночной грыжи, а также от кисты семенного канатика, имеющих схожие признаки. Довольно часто для установления правильного диагноза используется УЗИ — ультразвуковое исследование паховых каналов и органов мошонки и дуплексное исследование сосудов яичка. УЗИ нередко позволяет обнаружить проблему с другой стороны — например, невидимую при осмотре паховую грыжу или кисту семенного канатика.
Иногда увеличение мошонки и паховой области появляется и исчезает, причем при осмотре врача может отсутствовать. Тогда решить вопрос помогает фотография, выполненная во время появления припухлости.
Как долго можно наблюдать и не лечить водянку яичка?
Водянка оболочек яичка у детей 1 года жизни требует наблюдения детского уролога-андролога. В случае накопления жидкости и появления напряжения в оболочках яичка проводятся пункции с удалением водяночной жидкости. Иногда требуются повторные пункции. Сообщающаяся водянка как правило наблюдается до 1,5-2 лет.
Когда выполняются операции при водянке яичка?
· Операции при сообщающейся водянке яичка обычно проводятся у детей в 2-х летнем возрасте.
· От 1 до 2 лет операции по поводу сообщающейся водянки выполняются если:
— сочетается водянка и паховая грыжа
— когда объем мошонки явно меняется при изменениях положения тела
— водянка увеличивается, причиняя дискомфорт
— присоединяется инфекция
Какой вариант наркоза лучше подходит ребенку?
Лучший вариант обезболивания во время операций по поводу водянки яичка в детском возрасте современное комбинированное обезболивание с использованием местной анестезии препаратами длительного действия (маркаин, наропин) и масочного наркоза (севофлюраном).
Какие операции проводятся при водянке яичка у детей?
Вид операции зависит от возраста пациента и особенностей водянки.
При сообщающейся водянке, как правило, используется методика Росса — выделение из элементов семенного канатика из небольшого разреза в паховой области, иссечение и перевязка брюшинного отростка у внутреннего пахового кольца, а также формирование «окна» в оболочках яичка. Операция деликатная, требующая хорошей техники — аккуратного и бережного препарирования с сохранением всех анатомических образований семенного канатика — семявыносящего протока и сосудов яичка, а также пахового нерва.
Иногда используются лапароскопические операции при водянке яичка, однако травматичность, риск рецидивов и осложнений при их использовании выше, а продолжительность наркоза больше, поэтому широкого распространения они не находят.
При изолированных вариантах водянки используются операции на оболочках яичка, например, операции Бергмана и Винкельмана, выполняемые из разреза в области мошонки.
Какие осложнения встречаются после операций по поводу водянки яичка?
Общий риск осложнений составляет от 2 до 8%. Особенно высокий процент рецидивов отмечается при несвоевременном выполнении операций.
Рецидивы водянки встречаются с частотой от 0,5 до 6% . В подростковом возрасте рецидивы водянки отмечаются чаще.
Риск бесплодия после подобных операций может быть следствием операционной травмы семявыносящего протока и составляет в среднем около 2-5%.
Одним из осложнений является высокая фиксация яичка, когда яичко в процессе операции подтягивается вверх к паховому каналу и в последующем закрепляется там рубцовыми сращениями.
Атрофия яичка встречается редко и связана с нарушением кровообращения в яичке, возникающем при мобилизации брюшинного отростка из элементов семенного канатика.
Иногда в области послеоперационного рубца отмечаются неприятные или болезненные ощущения — гиперестезия, связанные с ущемлением в рубце или повреждением нервных окончаний. Эти явления обычно исчезают через 6-12 месяцев после операции.
Как можно предотвратить развитие послеоперационных осложнений?
Предотвратить развитие осложнений позволяют высокий уровень техники операций и своевременное определение показаний к оперативному лечению.
Как чувствует себя ребенок после операции?
После операции ребенок находится в клинике от нескольких часов до 7 суток (в зависимости от клиники).
Операции при водянке обычно хорошо переносятся детьми и существенно не мешают их движениям.
Однако при резких движениях или запорах в результате повышения внутрибрюшного давления или прямых воздействий возможно образование гематомы в области мошонки и паха. Поэтому следует ограничивать активность детей до заживления послеоперационной раны и соблюдать диету.
В течение 2 недель после операции не одевают белье, сдавливающее мошонку, чтобы избежать выталкивания яичка вверх к паховому каналу, ввиду возможной фиксации яичка над мошонкой.
Дети школьного возраста освобождаются от физкультуры на 1 месяц.
Источник
Соощающаяся водянка оболочек яичка (или гидроцеле) — это заболевание, относящееся к группе патологий необлитерированного вагинального отростка брюшины, при котором имеется узкое сообщение с брюшной полостью, через которое в полость вокруг яичка засчёт градиента давления просачивается жидкость из брюшной полости. То есть, вы поняли, да: ребенок плачет, напрягает живот — объём мошонки увеличивается.
Внешне это проявляется увеличением мошонки со стороны поражения. Мошонка при этом плотная, безболезненная, порой синюшная.
Сразу отмечу: у взрослых это заболевание имеет приобретённый характер и является изолированной проблемой. То есть, сообщения с брюшной полостью нет, а жидкость копится в оболочках яичка. Поэтому, когда оперируют взрослых, разрез делают на мошонке.
А у детей разрез делается, как и при грыже, в паховой области, ведь нам нужно устранить сообщение, а не только удалить жидкость из оболочек.
Здоровый ребёнок может родиться с состоянием водянки яичек. До полутора лет это является физиологическим (то есть, нормальным) состоянием и не оперируется. То есть, до полутора лет сообщающаяся водянка оболочек яичка может самостоятельно пройти.
Отсюда часты вопросы родителей: что нам делать, чтобы она прошла с большей вероятностью? На что обращать внимание, пока мы с этим живём? Какие риски, если не оперировать?
В отличие от своего собрата по происхождению — паховой грыжи — сообщающаяся водянка оболочек яичек не несёт в себе рисков вроде ущемления. То есть, отпуская вас гулять до полутора лет, хирург ни чем не рискует.
К сожалению, консервативных мероприятий по возможному устранению сообщающейся водянки оболочек яичка нет. Либо необлитерированный вагинальный отросток брюшины зарастёт сам и водянка исчезнет до полутора лет, либо нет. И мы никак не можем на это повлиять.
При наличии у ребёнка сообщающейся водянки оболочек яичка (даже если вам кажется, что всё уже прошло, но при рождении вам на неё указывали), необходим осмотр детским хирургом в возрасте 1,5 лет. Ведь, даже если образование уменьшилось, не факт, что оно полностью исчезло, а правильно установить диагноз может только квалифицированный специалист.
Что делать, если заболевание подтверждено в 1,5 года? Оперировать. Других методов лечения нет. Зачем, если нет рисков для жизни? Дело в том, что длительное давление на яичко жидкости водяночной полости может привести к уменьшению самого яичка. Это называется гипотрофия. Что само по себе может пагубно отразиться на фертильности во взрослом возрасте. То есть, оперироваться надо в плановом порядке, но откладывать на годы вперёд операцию тоже не стоит.
За счёт сообщения с брюшной полостью величина мошонки со стороны заболевания может варьировать. В положении лёжа — чуть меньше, в положении стоя или к вечеру — больше и плотнее. У грудных детей во время плача, крика она становится больше и плотнее. Также, при кишечных инфекциях величина мошонки может увеличиваться, ведь с брюшной полостью есть сообщение. Как правило, после выздоровления, объём мошонки возвращается к прежнему.
Как оперируют сообщающуюся водянку оболочек яичка? Традиционный метод — когда кожный разрез делается в паховой области, в проекции наружного пахового кольца. В ходе операции выделяется необлитерированный вагинальный отросток брюшины, прошивается, перевязывается и пересекается. Жидкость из оболочек яичка эвакуируется. На этом всё.
Лапароскопическая операция практически не отличается от таковой при паховой грыже. Но для проведения лапароскопической операции есть ряд ограничений. Принять решение о возможности выполнения лапароскопической операции при сообщающейся водянке оболочек яичка может только лечащий врач. Например, водянки с широким соустьем с брюшной полостью подлежат лапароскопическому лечению, а с узким — лечатся традиционным способом. Это зависит от возможностей эвакуирования жидкости из водяночной полости.
Надеюсь, мои заметки помогают вам разобраться в проблеме. И ещё раз напоминаю: вопросы приветствуются.
Источник