Как выявит грыжу диафрагмы
Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.
Общие сведения
Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности.
Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.
Диафрагмальная грыжа
Причины
Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:
- Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
- Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
- Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
- Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
- Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.
По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.
Патогенез
В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).
При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.
Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.
Классификация
Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:
- По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
- По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
- По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.
Симптомы диафрагмальных грыж
Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.
Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.
Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.
У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.
Осложнения
Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.
Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.
Диагностика
Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:
- Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
- Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
- Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.
Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.
Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.
КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.
Лечение диафрагмальных грыж
Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.
При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:
- Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
- Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.
Прогноз и профилактика
При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.
Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.
Источник
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи) могут вызывать определенный дискомфорт. Это объясняется тем, что при хиатальной грыже часть желудка проникает через отверстие в диафрагме. Хотя это и может показаться странным, часто хиатальная грыжа не сопровождается никакими симптомами. Поначалу обратите внимание на распространенные симптомы, а затем обратитесь к врачу. Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы может диагностировать лишь специалист. При необходимости врач поможет вам составить план лечения.
Внимание: информация в данной статье носит исключительно ознакомительный характер. Перед применением любых методов проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Выявление симптомов и причин хиатальной грыжи
1
Обратите внимание на изжогу. В желудке очень кислая среда, поскольку он должен перемешивать и расщеплять пищу, а также бороться с вредными бактериями и вирусами. К сожалению, пищевод плохо переносит кислую среду. При хиатальной грыже пища может попадать из желудка обратно в пищевод, что вызывает изжогу. Жжение ощущается вблизи сердца, поэтому его можно спутать с симптомами других заболеваний.[1]
2
Насторожитесь, если вам трудно глотать. При изжоге пища поднимается из желудка в пищевод и заполняет его. Это мешает нормально глотать. Если вам трудно глотать пищу или напитки, обратитесь к врачу.[2]
3
Понаблюдайте, не отрыгиваете ли вы еду. Иногда кислотное содержимое желудка достигает верхней части пищевода, в результате чего во рту появляется горький привкус. Кроме того, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызывать буквальное отрыгивание пищи и рвоту. Это является признаком хиатальной грыжи.[3]
4
Обратитесь за медицинской помощью, если вы испытываете боль в грудной клетке или другие серьезные симптомы. Иногда крупная хиатальная грыжа может вызывать боль в грудной клетке. Возможна также рвота с кровью, что указывает на кровотечение в желудочно-кишечном тракте. Если вы испытываете эти симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.[4]
5
Узнайте о причинах грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При попытках определить хиатальную грыжу полезно знать некоторые распространенные причины этого заболевания. К ним относятся травмы в соответствующей области, изменения в диафрагме с возрастом или постоянное напряжение, например из-за рвоты или кашля.[5]
- Во многих случаях хиатальная грыжа не имеет явной причины. Ослабление мышечных тканей и связанная с ним грыжа пищеводного отверстия диафрагмы могут развиться по неизвестным причинам.
- Если вам удалось определить одну из распространенных причин и вы испытываете соответствующие симптомы, проконсультируйтесь с врачом относительно того, нет ли у вас хиатальной грыжи.
6
Узнайте о факторах риска. У некоторых людей повышен риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Если вы опасаетесь, что у вас может быть хиатальная грыжа, подумайте, не относится ли это к вам:[6]
- вам больше 50 лет;
- вы страдаете ожирением.
Постановка диагноза
1
Обсудите с врачом испытываемые вами симптомы. Если вы подозреваете, что у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, запишитесь на прием к врачу. Хиатальную грыжу можно диагностировать лишь в результате медицинского обследования. Расскажите врачу обо всех испытываемых вами симптомах.
- Перед визитом к врачу внимательно наблюдайте за своими симптомами, чтобы собрать как можно более точную информацию.
- При обследовании на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы врач может попросить вас начать принимать препараты от изжоги.
2
Сделайте рентгеновский снимок. Врач может назначить один или несколько тестов, чтобы определить, есть ли у вас хиатальная грыжа. Одним из наиболее простых тестов является рентгеноскопия. Врач даст вам выпить бледно-молочную жидкость со вкусом мела, которая поможет отчетливо увидеть на рентгеновском снимке пищевод, желудок и верхнюю часть кишечника.[7]
3
Пройдите верхнюю эндоскопию. В дополнение к рентгеноскопии или вместо нее врач может назначить верхнюю эндоскопию. При этой процедуре в горло вставляется тонкая гибкая трубка с видеокамерой на конце, что позволяет врачу увидеть пищевод и поставить правильный диагноз.[8]
- Скорее всего, вам назначат определенное время для данной процедуры, поскольку ее должен выполнять соответствующий специалист.
- Если вы нервничаете, вам могут дать успокаивающий препарат. Верхняя эндоскопия безболезненна, но для многих неприятна.
4
Врач может провести эзофагоманометрию. В дополнение к другим тестам врач может назначить манометрию пищевода (эзофагоманометрию). В ходе данной процедуры измеряется, насколько эффективно человек может проглатывать пищу и жидкости. Манометрия позволит определить степень тяжести грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При этом через нос в горло и желудок вводится тонкая трубка. После ввода трубки вам дадут выпить немного воды, что позволит оценить вашу способность глотать.[9]
- Эта процедура безболезненна, но может быть неприятной и вызывать дискомфорт.
Обсудите с врачом план лечения
1
Прежде всего попробуйте изменить свой рацион питания. Если врач подтвердит, что у вас хиатальная грыжа, составьте совместно с ним план лечения. Для начала понадобятся некоторые изменения в образе жизни, чтобы проверить, можно ли справиться с симптомами без хирургического вмешательства. Например, можно попытаться облегчить симптомы, внеся изменения в рацион питания. Избегайте следующей пищи и напитков:[10]
- жареные и жирные блюда;
- содержащие кофеин продукты, в том числе кофе и шоколад;
- кислые продукты, например помидоры;
- острая пища;
- перечная и колосистая мята;
- лук;
- красное мясо;
- газированные и алкогольные напитки.
2
Измените свои привычки питания, чтобы облегчить симптомы. Определенные изменения в привычках питания могут уменьшить неприятные симптомы. Для начала уменьшите размеры порций и не ешьте хотя бы за 3–4 часа перед сном. Это поможет облегчить такие симптомы, как изжога и отрыжка.[11]
3
Принимайте отпускаемые без рецепта препараты, чтобы облегчить симптомы. Врач может порекомендовать определенные медикаменты, которые помогут справиться с симптомами. Подумайте о том, чтобы принимать антацидные средства или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, например «Зантак». Соблюдайте рекомендованную дозировку.[12]
- Если через две недели симптомы не уменьшатся, сообщите об этом врачу. Возможно, он назначит более сильнодействующие препараты, например «Нексиум» или «Омепразол». Будьте внимательны и следуйте приложенным инструкциям по применению.
4
Если изменения в образе жизни не помогли, подумайте о возможной операции. В крайнем случае для лечения хиатальной грыжи может потребоваться хирургическое вмешательство. Если после изменений в образе жизни и рационе питания вы все еще испытываете симптомы, которые негативно сказываются на вашей повседневной жизни, посоветуйтесь с врачом насчет операции.[13]
- В ходе операции хирург втянет желудок обратно в брюшную полость и закроет отверстие в диафрагмальной мышце.
- Спросите врача, подходит ли вам операция, и узнайте о процессе послеоперационного восстановления.
Советы
- Если у вас лишний вес, похудейте, чтобы облегчить симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
- Помните, что лишь врач может определить, есть ли у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
- Симптомы хиатальной грыжи могут напоминать симптомы кислотного рефлюкса.
Предупреждения
- В случае серьезных симптомов, таких как боль в грудной клетке или затрудненное дыхание, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Об этой статье
Эту страницу просматривали 21 599 раз.
Была ли эта статья полезной?
Источник