Кашлевой толчок при грыже

Брюшная грыжа проявляет себя выпячиванием целого внутреннего органа или отдельной его части через ворота в подкожную область передней стенки туловища или в образовавшийся карман. В половине случаев органы выходят из полости живота одновременно с пристеночным брюшинным листком, покрывающим подкожное пространство изнутри. Характерным проявлением грыжи является симптом кашлевого толчка.

Чтобы выявить связь возникающих позывов с заболеванием, прикладывают руку к выпячиванию и прослеживают его поведение при кашле. Обычно чувствуется толчок, что говорит о сообщении аномального образования с брюшиной, отсутствие такового свидетельствует об ущемлении грыжи. Выпячивание органов происходит через грыжевые ворота. Пристеночная брюшина с частью кишок, нервных окончаний, сухожилий, захваченная во время выхода, представляет собой грыжевой мешок.

Функции брюшины

симптом кашлевого толчка

Фиксирующий каркас для жизненно важных органов помогает в процессе гомеостаза, обмена жидкости, поддерживает внутрибрюшное давление:

выполняет резорбтивную функцию, а именно впитывает продукты распада белков, некроза тканей, экссудаты, бактерии;
серозный покров на отдельных участках тонкой и двенадцатиперстной кишки способен выделять фибрин и жидкость;
большой сальник, служащий своеобразным барьером для инфекции воспалительного очага, дает механическую защиту иммунитету клеточного и гуморального характера.

Грыжа линии живота и ее осложнения

Если в процессе оперативного вмешательства делается несостоятельный шов, пациент не в полной мере выполняет предписания врача, то возникает рецидивирующая грыжа, воротами для которой служит тонкое место рубца. Не оперированная грыжа имеет следующие осложнения:

если органы, содержащиеся в грыжевом мешке, ущемляются, то постепенно происходит их омертвление, что опасно возникновением воспаления и грозит летальным исходом;
если в выпячивании задействована часть кишечника, то прохождение пищевых масс и содержимого затрудняется;
к появлению перитонита приводит и краевое защемление боковой стенки кишки, что ведет к омертвлению захваченного участка;
развивается гнойный процесс (флегмона);
грыжа белой линии увеличивается до огромных размеров, это приводит к случаю, когда после ее удаления органы, содержащиеся в мешке, не помещаются в полость живота.

грыжа диафрагмы

Стадии перитонита от длительности болезни

При остром воспалительном процессе в области живота срочно вызывают скорую помощь, промедление опасно для человеческой жизни. Перитонит различается полный или затрагивающий определенную область. Воспаление вызывается различными аэробными и анаэробными видами бактерий, попавших внутрь брюшной полости. Методика определения по теории Л. С. Симоняна, в зависимости от патологических изменений и длительности заболевания, различает стадии перитонита:

реактивный период длится в течение первых суток и проявляется максимальной симптоматикой;
переход в токсическую стадию осуществляется на протяжении от 24 до 72 часов, отличается появлением вестников интоксикации и отравления организма;
глубокая, в большинстве случаев необратимая форма развивается после трех суток, течение заболевания с резкими проявлениями местного воспалительного процесса.

Классификация заболевания по характеру заражения

Первичный перитонит наблюдается редко, на его долю приходится около 1% воспалительных явлений. Заражение происходит после попадания микробов за брюшину внутренним путем, гематогенным, лимфогенным способом или из женских детородных органов по маточным трубам.

Грыжа диафрагмы вызывает вторичный перитонит после хирургического вмешательства или вследствие осложнений травмированных тканей брюшины. При этом выделяют следующие причины заражения:

инфицирование от воспалительного процесса;
перфоративный путь;
попадание микробов вследствие травмы;
послеоперационное осложнение.

Разновидности перитонита в зависимости от других факторов

грыжа белой линии

Подразделение на острую и хроническую стадию происходит из симптомов и клинической картины болезни. Методика определения, в зависимости от экссудата, позволяет выявить фибринозный, серозный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический характер воспаления.

Этиологическое деление форм перитонита вызвано множеством разновидностей микрофлоры и бактерий, вызывающих воспаление. Основными патогенными микробами на сегодняшний день признаны стафилококки, стрептококки, анаэробы, протей, энтерококки, кишечные палочки. К армии бактерий относят пневмококки, гонококки, гемолитический стрептококк и другие виды.

В этиологических группах отдельно выделяют небактериальный асептический случай заболевания, когда грыжа диафрагмы осложняется из-за проникновения в полость брюшины мочи, крови, желчи или желудочного сока. Это опасная картина, и перитонит в считанные часы превращается в инфекционный, так как стенки становятся проницаемыми для бактерий очень скоро после начала воспаления.

Нарушения метаболических процессов

Нарушение водно-электролитного соотношения в организме и белкового баланса рассматривается как обостряющий признак наружной грыжи живота. Вывод белков ускоряется вследствие гиперметаболизма, потеря важного строительного материала осуществляется с мочой, рвотными массами, экссудатом. Выраженная гипопротеиномия и уменьшение количества белка проявляются при обширном тяжелом перитоните.

Вместе с жидкостями организма выделяется калий, уходит он из межклеточного пространства, из-за этого у пациентов возникает гипокалиемия. После развития воспалительного процесса картина может кардинально поменяться, так как уменьшается выделение жидкости почками, отмечается гибель достаточного числа клеток. В результате перемен развивается гиперкалиемия.

У двух третьих больных в крови развивается алкалоз, иногда в тканях выявляется сдвиг в сторону ацидоза, возникающего в результате нарушения кровообращения, дезорганизации метаболических процессов и гипоксии, эти процессы прерывает удаление грыжи.

В стадии терминального периода при развивающейся олигурии система кроветворения начинает работать на выработку кислых обменных продуктов, таких как магний, азот, калий, фосфор. Происходит сдвиг показателей крови в сторону дыхательного и метаболического ацидоза. Анализы при остром перитоните меняются быстро, поэтому рекомендуется постоянный контроль крови, мочи и других жидкостей организма.

методика определения

Симптоматика перитонита

Существует ряд стандартных признаков, по которым известно, как определить грыжу и воспаление брюшины:

сильная нестерпимая боль в области брюшины;
высокая температура;
живот вздувается, становится твердым;
ощущение слабости во всем теле;
рвотные позывы и тошнота;
нарушение работы желудочно-кишечного тракта, запоры, метеоризм.

Синдром кашлевого сопровождения

Проявляется при острых и хронических заболеваниях брюшной полости. Диагностика при кашле предложена Г. Г. Каравановым и подробно описана И. М. Сиомашем. Многие клиники хирургии взяли на вооружение этот симптом для предварительного определения признака воспаленного живота.

Методика использования

Пальцы слегка сгибают в направлении ладони и костяшками слегка надавливают на исследуемую область. Некоторое время после этого действия ничего не предпринимают, чтобы стихла боль от надавливания. После этого пациента проверяют на симптом кашлевого толчка. Ему предлагают воспроизвести кашель, если после процедуры возникает боль в области давления, то это говорит о воспалительном процессе внутри брюшины.

Принцип работы

Резкое сокращение при спазмах кашля стенки брюшины и диафрагмы передает толчок на поверхность печени и ниже расположенных органов. Действию подвергается и наполненный кишечник, который передает движение вниз. Ощущение боли появляется, когда при движении тот или иной больной орган наталкивается на прижатую рукой область. Если воспалительный процесс затрагивает брюшину, то болевое ощущение проявляется от сотрясения внутреннего слоя, при этом повышается внутрибрюшное давление.

Автор исследования А. С. Черемской описывает действие кашлевого синдрома в отношении заболевания аппендицитом. При покашливании пациента в случае воспаления отростка постоянно чувствуется боль в подвздошной области. Действие этого эффекта несколько отличается от кашля при перитоните и грыже.

как определить грыжу

Синдром разлитого острого перитонита и хронической стадии заболевания вызывают разные ощущения при покашливании. Застарелый аппендикс реагирует прерывистым дыханием, как будто больной старается задержать боль. Острая стадия характеризуется нестерпимыми болями. Симптом кашлевого толчка по-разному выявляет стадии перитонита.

Помимо перитонита, грыжи и аппендицита, этот симптом проявляется при острых и хронических болезнях других брюшных органов. Боль от напряжения при кашле появляется в случае воспаления желчного пузыря, язвы желудка, непроходимости кишечника и др. Таким образом, симптом кашлевого толчка отличается от других исследований тем, что позволяет выявить большое число заболеваний на первоначальной стадии.

Грыжа и ее разновидности

Выпячивания у человека могут быть приобретенными и врожденными. Второй вариант бывает у новорожденных младенцев. Это нарушение возникает из-за неправильно сформировавшейся брюшины во внутриутробном развитии. Приобретенные выпячивания внутренних органов появляются в процессе жизни пациента и делятся на три вида:

внутрибрюшное давление

при ослабленной мускулатуре брюшной стенки;
вследствие значительной спортивной или трудовой нагрузки;
посттравматические, возникающие из-за нарушения целостности брюшины, если имеет место предшествующая операция; лазер имеет преимущество перед обычными хирургическими инструментами в таком случае.

Внутренние грыжи располагаются в области грудной полости или в области живота. Наружное выпячивание органов располагается в следующих местах:

в паховой области;
на бедре с внутренней или наружной стороны;
на поясничном крестце;
в месте расположения промежности и таза;
на передней стороне туловища (грыжа белой линии);
в любом районе тела на рубце от операции.

Грыжа человека классифицируется на рецидивную, осложненную или не осложненную (с возможностью вправить). К первому виду относят выпячивание, постоянно возникающее вновь после оперативного вмешательства.

Симптомы грыжевого выпячивания

Начальная стадия возникает как припухлость круглой формы, которая имеет мягкую консистенцию, и пациент самостоятельно может разровнять ее при помощи легкого надавливания. После вправления на поверхности брюшины в этом месте прощупываются ворота вхождения, выступающие в виде щели или круглого дефекта стенки живота.

Размеры уплотнения варьируются от пары-тройки миллиметров до нескольких десятков сантиметров. Если в грыжевом мешке захвачена часть кишечной стенки или ее тело, то при пальпации слышен характерный булькающий звук прохождения содержимого. К симптомам вяло проявляющей себя грыжи относят запоры, тошноту, изжогу, вздутие, тяжесть, нарушение мочеиспускания.

Удаление грыжи рекомендовано в случае ущемления выпячивания, которое характеризуется следующими симптомами:

возникает чаще всего внезапная резкая боль после поднятия тяжести, физической нагрузки, опорожнения кишечника, редко ущемление бывает безо всякой причины;
в некоторый момент больной не может, как раньше, разровнять уплотнение, оно становится твердым и болезненным;
наряду с предыдущими симптомами наблюдаются рвотные позывы, расстройство стула.

Причины появления грыжи

Все причины делят на условно располагающие к возникновению и толчковые. Первая группа состоит из причин:

врожденные дефекты и неправильное развитие брюшной стенки;
по каким-то причинам расширение естественных слабых мест живота (бедренного и пахового колец, пупка);
снижение сопротивления тканей растяжению из-за возрастных изменений или истощения организма;
присутствие на животе посттравматических слабых областей или если была операция, лазер производит наиболее безопасные в этом плане разрезы.

Следующая группа относится к толчковым или пусковым факторам и является причиной повышения давления внутри полости живота:

операция лазер

тяжелая работа или силовые виды спорта;
частые запоры;
кашель хронического характера;
внутренние отеки органов брюшной полости из-за неправильной работы организма;
метеоризм.

Как определить грыжу

Хирург констатирует наличие грыжевого выпячивания после осмотра больного и выяснения присутствия в жизни пациента вышеизложенных определяющих и толчковых факторов. Принимается во внимание образ жизни, оперативные вмешательства и травмы тела. Для того чтобы выяснить, какие органы полости содержатся в грыжевом мешке, врач проводит обследование при помощи приборов и инструментов.

УЗИ органов брюшной полости и самого выпячивания позволяет рассмотреть внутреннее содержание и провести диагностику дифференцирования с другими болезнями. Рентгеновский метод используется для контрастных изображений мешка и ворот грыжи.

Лечебные процедуры и оперативное вмешательство

Основным способом лечения является хирургическое направление. Ношение поддерживающего бандажа назначается тем больным, у которых есть серьезные противопоказания против операции, например возрастные изменения или плохая свертываемость крови. Удаление выпячивания проводится по плану, если больной готовится к операции, или в острых случаях хирургическое вмешательство проводят экстренно. Примером такого внепланового случая служит ущемление грыжи с невыносимой болью или физическая непроходимость кишечника.

Операция заключается во вскрытии грыжевого мешка и осмотре содержимого. Если внутренние органы не повреждены, их вправляют, а мешок и ворота ушивают до непроходимых размеров. Пластика ворот производится с применением тканей из организма пациента или используют синтетические материалы нового поколения. Обязательным является соблюдение послеоперационных предписаний доктора, чтобы уменьшить риск возникновения рецидива грыжевого выпячивания.

В заключение следует сказать, что при первых симптомах выпячивания в области грудной или брюшной стенки следует немедленно обратиться к врачу. Оперативное вмешательство по удалению грыжи не является сложной операцией, гораздо сложнее избежать осложнений запущенного выпячивания и болевых ощущений, с ним связанных.

Источник

Клиническое обследование

Диагностировать ущемлённую грыжу в типичных случаях несложно. Необходимо, прежде всего, учитывать анамнез, из которого удаётся выяснить, что грыжа до появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъём тяжести, бег, прыжок или акт дефекации.

Для ущемлённой грыжи характерны 4 клинических признака:

резкая боль в области грыжи или по всему животу;
невправимость грыжи;
напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль — главный симптом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что пациенту становится трудно удержаться от стонов и крика. Он беспокоен, его кожные покровы бледнеют, часто развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего локализуется в области грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки наблюдают иррадиацию в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, пока не произойдет некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда болевой синдром может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

У пожилых больных, страдающих грыжей, при многолетнем использовании бандажа вырабатывается привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникло подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Тогда больной обычно связывает появление болей с выхождением грыжи, которая перестаёт вправляться. При развитии ущемления невправимой грыжи этот анамнестический признак неинформативен.

Следующие симптомы ущемлённой грыжи выявляют при физикальном обследовании больного. В начале заболевания состояние больного, как правило, удовлетворительное, температура тела нормальная. Гипертермия возникает только при развитии деструкции ущемлённых органов и вторичном воспалении оболочек грыжи.

При осмотре грыжевое выпячивание хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации определяют напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Этот признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным при пальпации, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле сложно определить: передаётся кашлевой толчок на грыжу или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не класть ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. При положительном симптоме кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Перкуторно над ущемлённой грыжей определяют притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).

Ущемление часто сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. Далее, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет и неприятный запах. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными для неё симптомами.

Частичное ущемление толстой кишки, например, слепой кишки в скользящей паховой грыже, не вызывает непроходимость, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.

Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Возникают системная воспалительная реакция и местные признаки воспаления: отёк и гиперемия кожи, резкая болезненность и флюктуация над грыжевым выпячиванием.

В конечном счёте длительное ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита из-за перехода воспалительного процесса на брюшную полость или за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.

Выше была изложена картина, присущая эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не так выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемлённой кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков. Именно поэтому лечебная тактика при них одинакова.

Физикальное обследование больного нужно проводить очень внимательно, так как начальная клиническая картина ущемления сходна с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемлённые грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: полулунной линии, поясничных областей, запирательного канала. При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы острой кишечной непроходимости.

Лабораторная диагностика

В зависимости от выраженности деструктивных изменений ущемлённого органа общий анализ крови демонстрирует ту или иную степень лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время отсутствие этих признаков в течение нескольких часов сразу после ущемления не исключает это патологическое состояние.

Инструментальные методы

Инструментальное обследование в диагностике ущемлённой грыжи имеет второстепенное значение. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, если в грыжевом мешке находится петля кишки. С помощью УЗИ отличают ущемлённую грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, выявляют тромбоз венозного узла в устье большой подкожной вены (иногда он имитирует ущемлённую бедренную грыжу).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемлённая грыжа, сопутствующая патология органов брюшной полости) её распознавание представляет большие трудности.

Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой грыжи. Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удаётся вправить. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Подобное состояние встречается, главным образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Проявления копростаза нарастают постепенно, им не предшествует физическое напряжение, медленно развивается болевой синдром. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Однако неустранённый копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

В клинической практике встречается патологическое состояние, которое принято обозначать термином «ложное ущемление». Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанная ситуация бывает причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы, печёночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному оперативному вмешательству на грыже при мочекаменной или жёлчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.

Врач может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи как истинной причины острой кишечной непроходимости остаётся нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основная причина такой ошибки — невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемлённая грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже бывает ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не даёт никаких результатов, лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, полулунной линии, поясничных, промежностных и других, которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста А. Мондора: «При непроходимости следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемлённую грыжу». Именно поэтому при возникновении у больного жалоб на внезапно возникшие боли в животе (тем более если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости) всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.

Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то их необходимо разрешать в пользу ущемлённой грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание».

Примеры формулировки диагноза

Ущемлённая левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

Ущемлённая гигантская пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, каловая флегмона грыжевого мешка, абдоминальный хирургический сепсис.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

Источник