Кишечная непроходимость и пупочная грыжа

Околопупочная грыжа локализуется в области пупка (обычно над ним). По мнению некоторых авторов, околопупочная грыжа является одной из разновидностей грыж белой линии живота, куда помимо нее входят еще эпигастральная и подчревная гыжи белой линии живота (см. Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены — K43.9). По мнению других авторов, околопупочная грыжа является  косой пупочной грыжей.

Ущемленная грыжа — грыжа, не способная в результате сдавления мышечными пластами самостоятельно вернуться в исходное положение.

Примечание

В данную подрубрику включены:  

— околопупочные грыжи.

Из данной подрубрики исключено: «Экзомфалоз  — омфалоцеле, грыжи пуповины, hernia funiculi umbilicalis» — Q79.2.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Выделяют несколько видов ущемления грыжи:
— эластическое;
— каловое;
— пристеночное;
— ретроградное.

Эластичное (странгуляционное) ущемление грыжи возникает следующим образом: во время внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, акт дефекации, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание) происходит перерастяжение грыжевых ворот; внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок. Затем из-за эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения возвращаются в обычное состояние, суживаются, однако содержимое грыжевого мешка не успевает вернуться в свободную брюшную полость.  

В процессе пристеночного ущемления в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а только часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю.

— пожилой возраст;
— большой размер грыж;
— физическая нагрузка;
— склонность к запорам;
— кашель;
— другие причины повышения внутрибрюшного давления.

Классические клинические признаки ущемления грыжи:

— внезапная боль в животе или на месте грыжевого выпячивания;

— быстрое увеличение объема грыжевого выпячивания, сделавшегося напряженным;

— внезапное исчезновение возможности вправления грыжи;

Клиника ущемления с кишечной непроходимостью развивается в сроки от 1-2 до 8-12 часов и зависит от многих факторов (вид и характер ущемления, размеры грыжевого кольца, возраст пациента и прочие). При пристеночном ущемлении,  а также у пожилых пациентов клиника может быть стертой.

Симптомы:

— тахикардия,

олигоурия

, признаки интоксикации.

Диагноз выставляется в основном клинически с учетом анамнеза.

Выявляются

чаши Клойбера

,

складки Керкринга

(четко видны складки тонкой кишки в виде растянутой спирали). Чаши Клойбера появляются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
При непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, находящегося над ними. При непроходимости толстой кишки чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой. 

3. Компьютерная томография — наиболее информативна и позволяет также провести дифференциальную диагностику. Отмечается расширение петель кишечника, с уровнями жидкости, каловым содержимым, накоплением контраста (при его использовании). Раздутый кишечник прослеживается до места ущемления. Дистальнее

странгуляции

кишечник характеризуется как спавшийся. 

1. Общий анализ крови:
—

гемоконцентрация

;
— лейкоцитоз со сдвигом влево;
— увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩС: сначала изменяется в сторону

алкалоза

, потом — в сторону

ацидоза

. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым «анионным несоответствием» (провалом) — anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
— с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение

ОЦК

, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
— для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
— как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
— как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

1. Иногда в малых грыжах ущемляется не кишечник, а сальник  или другие органы. В этом случае клиника кишечной непроходимости практически отсутствует, и сразу же развивается

некроз

сальника с клинической картиной «острого живота».

2. 

Копростаз

 («Другие виды закрытия просвета кишечника» — K56.4) — выявляется главным образом при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это вызывает застой содержимого в петле кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не происходит сдавления 

брыжейки 

кишки.
Проявления копростаза нарастают постепенно, без предшествующего физического напряжения, болевой синдром  развивается медленно. Боли не интенсивные, на первый план выходит задержка газов и стула, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Для ликвидации копростаза применяется обычная сифонная клизма, оперативное лечение не требуется. Однако неустраненный копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи. 

3. Ложное ущемление — это патологическое состояние у пациентов, имеющих наружные брюшные грыжи. Оно проявляется симптомами, которые напоминают картину ущемления, но вызваны другим острым заболеванием органов брюшной полости. Подобная ситуация может стать причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи и неправильной хирургической тактике. Чаще всего ошибки в диагнозе возникают при кишечной непроходимости, перитоните различной природы, 

панкреонекрозе

, 

асците

, печеночной и почечной колике.

4. Спаечная непроходимость кишечника — возникает при больших невправимых грыжах в результате травматизации кишечных петель в грыжевом мешке. Дифференциация затруднена вследствие большой схожести клинической картины спаечной непроходимости с ущемление грыжи.
 

Послеоперационные осложнения:
—

серома

;
— гематома;
— расхождение краев раны;
— несостоятельность

анастомоза

;
— послеоперационные грыжи;
— инфекция области хирургического вмешательства. 
 

Прогноз ухудшается пропорционально возрасту вследствие сопутствующих заболеваний. Ухудшение прогноза связано также с поздним поступлением в больницу.
Летальность существенно разнится по регионам и клиникам, составляя в среднем 4-6%.

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Своевременное выявление и плановые пластики позволяют существенно сократить количество ущемлений. Профилактика копростаза и мероприятия по контролю веса также играют положительную роль.