Классификация скользящих грыж диафрагмы

Полный текст статьи:

Грыжи ПОД скользящего (аксиального типа):
1. пищеводная грыжа,
2. кардиальная грыжа,
3. кардио-фундальная,
Грыжи ПОД параэзофагеального типа:
1. фундальная гража,
2. антральная грыжа,
3. кишечная (тонко- или толсто-) грыжа,
4. сальниковая грыжа,
Гигантские грыжи:
1. субтотальная желудочная грыжа,
2. тотальная грыжа,
Короткий пищевод:
1. приобретенный короткий пищевод,
2. врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Чаще встречаются скользящие грыжи ПОД. При них происходит перемещение в заднее средостение пищевода, кардии или желудка. Скользящие ГПОД называют иногда аксиальными, т.к. смещение происходит по оси пищевода.

Так как эта грыжа не фиксирована, то при вертикальном положении тела она склонна к самостоятельному вправлению (соскальзыванию). Однако гигантские скользящие грыжи могут быть фиксированы, но не за счет спаек, а по причине присасывающего действия грудной клетки.

Различают несколько видов скользящих ГПОД:

Самой ранней, начальной формой грыжи скользящего типа является пищеводная грыжа – характеризуется смещением в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, в то время как кардия остается на уровне диафрагмы. Рентгенологически определяется «недостаточность кардии».
Следующей является кардиальная ГПОД. Здесь кроме абдоминального отдела пищевода в грудную клетку смещена анатомическая кардия и часть кардиального отдела желудка.
Следующий вид ГПОД – кардиофундальная, при которой в заднее средостение смещается не только кардия, но и дно желудка.
Дальнейшее смещение желудка в грудную клетку приводит к развитию субтотальной или тотальной желудочной ГПОД.

При скользящих грыжах происходит нарушение замыкательной функции кардии: расширяется и выпрямляется угол Гиса, возникает недостаточность функции клапана Губарева, появляется возможность для затекания (заброса) кислого желудочного содержимого в пищевод (возникает желудочно-пищеводный рефлюкс), а это опасно, т.к. слизистая пищевода к кислой среде не приспособлена. Возникает рефлюкс – эзофагит, в легких случаях катаральный, а то и флегмонозно-язвенный со всеми возможными осложнениями пептических язв.

Второй тип ГПОД — т.н. параэзофагеальные ГПОД встречается значительно реже. Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости в средостение рядом с пищеводом, отсюда и их название, при этом кардия остается фиксированной под диафрагмой. Основные представители таких грыж:

Фундальные ГПОД – кардия остается на месте, а фундус смещается в грудную клетку через пижеводное отверстие рядом с эзофагусом;
Антральные ГПОД – смещается антральный отдел, а иногода и 12-ПК и даже головка панкреас;
Кишечные ГПОД;
Сальниковые ГПОД (встречаются достаточно редко).

Источник

Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.

Содержание статьи

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает вследствие перемещения верхних отделов желудка, нижнего отдела пищевода или кишечника в грудную полость. Таким же образом могут перемещаться и остальные органы, такие как селезенка, левая доля печени, участок большого сальника.

Немного анатомии

Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.

Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком. В брюшной полости длина пищевода составляет около 3-4 см, переходя постепенно в кардиальную часть желудка. Именно в этом месте образуется угол Гиса, который имеет большое значение при выборе способа оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок разделен на следующие части:

кардиальная;
дно желудка;
тело желудка;
пилорический отдел;
привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).

Причины развития грыжи

У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:

возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).

При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.

Классификация

Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.

Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.

Симптомы

Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.

Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:

изжога. Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
икота, периодическая рвота.

Кардиальные симптомы:

боли в области сердца;
тахикардия;
одышка;
кашель;
цианоз кожи лица после еды.

Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика

Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:

Рентгеноскопия и рентгенография. Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.

Фиброэзофагогастроскопия. С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.

УЗД. При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.

СКТ. Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.

Эзофагеальная манометрия. Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.

Осложнения

В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:

ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение без операции

Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
воспрещается курение.

Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.

Оперативное лечение

Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.

В настоящее время широко применяются операции, которые способны устранить рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Одной из таких операций является фундопликация по Ниссену, в ходе которой суживают пищеводное отверстие диафрагмы узловыми швами. При операции частью желудка окутывают абдоминальный отдел пищевода, обостряя угол Гиса, что препятствует рефлюксу кислого содержимого. Частично сужается пищеводное отверстие диафрагмы, что делает невозможным выпячивание органов в грудную полость. Этот вид операции можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопическим.

Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.

Послеоперационный период

При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.

В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.

На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.

На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.

В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.

Видео по теме: «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»

Источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены (K44.0)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Диафрагмальная грыжа — это врожденное либо приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверстие в диафрагме.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — хроническая рецидивирующая болезнь, связанная со смещением абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка, а иногда петель кишечника через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее

средостение

В данную подрубрику включены диафрагмальные грыжи:

— вызывающие непроходимость;

— ущемленные;

— невправимые, без гангрены;

Острая кишечная непроходимость — опасное для жизни патологическое состояние, при котором нарушается прохождение содержимого желудочно-кишечного тракта от желудка к заднему проходу.

Ущемленная грыжа — это грыжа, которая в результате сдавления мышечными пластами не способна самостоятельно вернуться в исходное положение.

Невправимые грыжи — грыжи, вправляющиеся частично или не вправляющиеся совсем. Развиваются вследствие образования рубцовых изменений, препятствующих вправлению. Полностью невправимые грыжи встречаются редко — как правило, часть грыжевого содержимого вправляется.

В отличие от ущемленной грыжи, при невправимой грыже отсутствуют признаки кишечной непроходимости и/или гангрены.

Странгуляция кишечника — одна из форм механической непроходимости кишечника. Для нее характерно закрытие просвета кишечника вследствие перетяжки и стягивания кишечной стенки каким-либо естественным или патологическим тяжем.

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Предложено очень большое количество классификаций диафрагмальных грыж, основанных на самых разнообразных, порой второстепенных принципах.
Самыми употребительными являются классификации Долецкого С.Я. (1960) и Петровского Б.В. с соавт. (1966).

Классификация по локализации (Долецкий С.Я.):

1. Грыжи собственно диафрагмы.

2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.

Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

2.3 Истинные грыжи атипичной локализации.
2.4 Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
— пищеводного отверстия;
— редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм — истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная — дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

1. Грыжи собственно диафрагмы:

1.1. Врожденные грыжи диафрагмы:
1.1.1. Грыжи реберно-позвоночного отдела диафрагмы:
— ложные;
— истинные (грыжи Богдалека).
1.1.2. Грыжи грудиннореберного отдела диафрагмы:
— ложные (френоперикардиальные);
— истинные (грыжи Ларрея-Морганьи).
1.1.3.Грыжи купола диафрагмы:
— ложные;
— истинные.

1.1.4 Аплазия диафрагмы:
— односторонняя;
— тотальная.

1.2. Травматические диафрагмальные грыжи.

1.3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы).

2. Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

2.1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

2.2. Короткий пищевод:
— врожденный;
— приобретенный.

2.3. Параэзофагеальные грыжи.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по анатомическим особенностям

1. Скользящая или осевая (аксиальная) грыжа: в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие могут проникать абдоминальная часть пищевода,

кардия

фундальный

отдел желудка. По величине

пролабирования

указанных отделов в грудную полость выделяются три степени тяжести аксиальной грыжи.
Название «скользящая грыжа» связано с тем, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишки при паховой грыже.

2. Параэзофагеальная грыжа:

дистальный

отдел пищевода и

кардия

остаются под диафрагмой, но в грудную полость проникает часть фундального отдела желудка.

3. Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.

Виды ущемления:

— эластическое ущемление;

— каловое ущемление;

— ретроградное ущемление;

— Рихтеровское ущемление.

Эластическое ущемление
Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.

Каловое ущемление
Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же

некротизироваться

позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.

Рихтеревское (пристеночное) ущемление
В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно — противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.

Этиология и патогенез

Ущемление встречается при всех типах диафрагмальных грыж, кроме скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее частая причина возникновения ущемленных диафрагмальных грыж — перенесенные ранее

торакоабдоминальные

ранения (во время хирургической обработки раны грудной клетки остаются нераспознанными ранения диафрагмы, что и приводит к формированию грыжи).
Более редко встречаются

параэзофагеальные

грыжи, когда ущемление желудка, кишечника или сальника может возникнуть при сохранении нормального (поддиафрагмального) расположения

кардии

Ущемление может появиться как следствие имевшихся до этого симптомов диафрагмальной грыжи, так и на фоне полного здоровья. Вслед за ущемлением появляется механическое препятствие проходимости пищеварительного тракта с характерной картиной непроходимости (см. раздел «Краткое описание»), а также развивается ишемия ущемленных в грыжевом мешке органов.
Чаще всего ущемляются поперечная ободочная или тонкая кишка. Петли приводящего участка кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилые

Признак распространенности: Редко

Ущемление присутствует в 5-20% случаев приобретенных диафрагмальных грыж (в основном травматического генеза). Данные о различиях по полу противоречивы.

Факторы и группы риска

— диафрагмальные грыжи травматического генеза;
— большие диафрагмальные грыжи;
— эпизод переедания.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

резкая боль в грудной клетке, резкая боль в животе, одышка, рвота, рвота кофейной гущей, рвота желчью, дисфагия, чувство давления в одной из половин грудной клетки, гематемезис, вздутие живота, ассиметрия живота

Cимптомы, течение

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникает внезапный приступ очень резкой боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки (чаще всего слева) либо в верхних отделах живота. Боль часто

иррадиирует

в надключичную область.

При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (рвота, схваткообразная боль и т.д.).

При ущемлении эзофагокардиальной области возникают мучительные позывы к рвоте, однако сама рвота может оказаться невозможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. В этом случае отмечается полная

дисфагия

Краевое ущемление желудка отличается тем, что в начале приступа возникает рвота желудочным содержимым, после чего в рвотных массах появляется примесь желчи, а затем, зачастую, кровь.

Для ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, характерно чувство давления в соответствующей половине грудной клетки, интенсивность которого зависит от объема ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиления вздутия ущемленных половых органов и накопления

плевральноговыпота

нарастает одышка.

Обследование грудной клетки может выявить зону притупления или

тимпанита

, ослабление или отсутствие дыхательных шумов в этой зоне, иногда усиленные перистальтические шумы. При больших размерах грыжи физикально можно определить смещение сердца в здоровую сторону (чаще вправо).
При ущемлении желудка западение в верхней левой части живота сохраняется довольно долго. Пальпация верхнего отдела живота умеренно болезненна.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют длительное время.

Вследствие сдавления легкого и смещения средостения органами брюшной полости, попавшими в левую плевральную полость, также отмечаются резкая

тахикардия

, падение артериального давления, бледность и

цианоз

Диагностика

1. Анамнез. Если больному известно о наличии у него диафрагмальной грыжи или у него обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении диафрагмы, верный диагноз ставится быстро. Когда в анамнезе имеется тяжелая травма, особенно со сдавлением живота (травмы живота, таза, множественные травмы тела), это позволяет предположить наличие закрытого разрыва диафрагмы, имевшего место ранее. В ситуации отсутствия анамнестических данных о диафрагмальной грыже, внимательное обследование больного помогает поставить правильной диагноз. Рентгенологическое обследование подтверждает этот диагноз.

2. Клиника острой непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Рентгенологическое исследование:
— высокое стояние части диафрагмы;
— горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой;
— большой газовый пузырь в проекции грудной клетки;
— поджатое легкое.

4. КТ и МРТ являются наиболее чувствительными и специфическим методами диагностики.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:
—

гемоконцентрация

;
— лейкоцитоз со сдвигом влево;
— увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.

3. КЩС: сначала изменяется в сторону

алкалоза

, потом — в сторону

ацидоза

. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым «анионным несоответствием» (провалом) — anion gap.

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
— с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение

ОЦК

, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
— для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
— как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
— как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния).

Дифференциальный диагноз

Ущемленную диафрагмальную грыжу чаще всего приходится дифференцировать от:

— инфаркта миокарда;

— острого геморрагического

панкреонекроза

;

— тромбоза

мезентериальных

сосудов;

—

странгуляционной

непроходимости кишечника;

— пневмо- и гемоторакса.

Серьезной трудностью для дифференциального диагноза является острый заворот желудка, который встречается при больших

параэзофагеальных

грыжах и релаксации диафрагмы. Клинические и рентгенологические проявления данного осложнения схожи с ущемлением желудка в диафрагмальной грыже. Ущемленные диафрагмальные грыжи, как правило, не распознаются или диагностируются со значительным опозданием.

Осложнения

Развитие непроходимости вызывает потерю жидкости и электролитов,

ацидоз

, синдром избыточного бактериального роста.
Механическое ограничение подвижности легкого приводит к нарастающей дыхательной недостаточности.
Контрлатеральное смещение сердца (чаще вправо) ведет к развитию сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение

При ущемлении диафрагмальной грыжи показана экстренная хирургическая операция.
При выраженных явлениях интоксикации и шока требуется проведение кратковременной, но интенсивной предоперационной подготовки.

Когда диагноз ущемленной грыжи установлен, операция выполняется

трансторакальным

доступом. Исключение делают лишь для маленьких детей с небольшим сроком ущемления, у которых предпочтительнее использование

абдоминального

доступа.

При выявлении ущемленной грыжи только после

лапаротомии

, можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо (как правило, в латеральном направлении) и затем попробовать аккуратно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. Недопустимо применение чрезмерных усилий, что может привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва необходимо перейти на чресплевральный доступ.

Прогноз

В целом благоприятный. Ухудшение прогноза отмечается в группе пожилых пациентов, а также пациентов с большими грыжами. Смертность может достигать 20%.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика

Информация

Источники и литература

Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций, Симферополь: Бизнес- Информ, 2002
Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
«Диафрагмальные грыжи», журнал «Медицина неотложных состояний», № 5(24), 2009

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете