Книга о пупочной грыже
ÏÓÏÎ×ÍÛÅ ÃÐÛÆÈ ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
Ïóïî÷íûå ãðûæè ó äåòåé ñîñòàâëÿþò, ïî äàííûì Í. Â. Øâàðöà (1935), 1215 % ê îáùåìó êîëè÷åñòâó ãðûæ, ïî Ñ. ß. Äîëåöêîìó 3,8 %. ×àùå îíè íàáëþäàþòñÿ ó äåâî÷åê, ðàçâèâàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî äî 10-ëåòíåãî âîçðàñòà, îáû÷íî èìåþò íåçíà÷èòåëüíóþ âåëè÷èíó è òîëüêî â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ äîñòèãàþò áîëüøèõ ðàçìåðîâ.
 ðàçâèòèè ïóïî÷íûõ ãðûæ èìååò çíà÷åíèå íåïîëíîöåííîå ïðèêðûòèå ïóïî÷íîé ôàñöèåé ïóïî÷íîãî êîëüöà ñ îáðàçîâàíèåì ñëàáîãî ó÷àñòêà, ïðåäðàñïîëîæåííîãî ê âûïÿ÷èâàíèþ áðþøèíû. Ðàçâèòèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ïðè íåäîíîøåííîñòè, ãèïîòðîôèè, ðàõèòå ñâÿçàíî ñ ïîñëåäóþùèì îñëàáëåíèåì áðþøíîé ñòåíêè â öåëîì è ïóïî÷íîé îáëàñòè â ÷àñòíîñòè. Ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà, ñâÿçàííûå ñ ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïðè êàøëå, íàòóæèâàíèè, êîêëþøå, áðîíõîïíåâìîíèè, ôèìîçå, äèçåíòåðèè, çàïîðàõ, ñïîñîáñòâóþò ðàñøèðåíèþ ïóïî÷íîãî êîëüöà, è íà÷àëüíàÿ ñòåïåíü âûïÿ÷èâàíèÿ áðþøèíû óâåëè÷èâàåòñÿ, îáðàçóÿ ãðûæåâîé ìåøîê ñ âîðîòàìè íà óðîâíå ìàëîïîäàòëèâûõ ê ðàñøèðåíèþ ïëîòíûõ êðàåâ ïóïî÷íîãî êîëüöà.  ãðûæåâîé ìåøîê ïóïî÷íûõ ãðûæ ó äåòåé ÷àùå âõîäÿò ñàëüíèê è òîíêèé êèøå÷íèê.
Óùåìëåíèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ó äåòåé âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, òåì íå ìåíåå íåîáõîäèìî òùàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà ðåáåíêîì ïðè çàáîëåâàíèÿõ, ñâÿçàííûõ ñ ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, è îñîáîå âíèìàíèå ê ïîâåäåíèþ ðåáåíêà è æàëîáàì åãî íà áîëè â æèâîòå, êîòîðûå ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ìåòåîðèçìîì, ðàçëè÷íûìè íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé êèøå÷íèêà, à òàêæå ñðàùåíèåì ñàëüíèêà ñ ãðûæåâûì ìåøêîì, ÷òî ó äåòåé íàáëþäàåòñÿ âåñüìà ðåäêî.
Ïðè æàëîáàõ íà áîëè â æèâîòå è â îáëàñòè ïóïî÷íîé ãðûæè íåëüçÿ çàáûâàòü è î âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ àïïåíäèöèòà, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà êîòîðîãî íå âñåãäà áûâàåò ÿñíîé.
Íàáëþäåíèÿ òðåáóþò äåòè, ïðåäúÿâëÿþùèå æàëîáû íà êîëèêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå; ïðè æàëîáàõ íà áîëè âñåãäà íåîáõîäèìî îñìàòðèâàòü ïóïî÷íîå êîëüöî, îùóïûâàòü åãî è ïðè íàëè÷èè èçîëèðîâàííîé áîëåçíåííîñòè ïðîâîäèòü ïîâòîðíûå îñìîòðû. Ïóïî÷íîå êîëüöî îáû÷íî õîðîøî ïðîùóïûâàåòñÿ, è â ïîëîæåíèè ëåæà îïðåäåëÿþòñÿ ãëàäêèå êðàÿ åãî. Îäíîâðåìåííî ñ ðàñøèðåíèåì ïóïî÷íîãî êîëüöà íàáëþäàåòñÿ íåêîòîðîå ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Ýòî ðàñõîæäåíèå õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïðè ïîäíèìàíèè ãîëîâû è òóëîâèùà, êîãäà ïðÿìûå ìûøöû æèâîòà ñîêðàùàþòñÿ, îôîðìëÿÿ êðàÿ ðàñõîæäåíèÿ è âûïÿ÷èâàíèå. Ïðè ïðàâèëüíîì ðàçâèòèè ðåáåíêà ïóïî÷íîå îòâåðñòèå îáû÷íî ê 23 ãîäàì ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ â ðàçìåðàõ è òåì ñàìûì óñòðàíÿþòñÿ âîçìîæíîñòè äàëüíåéøåãî âûïÿ÷èâàíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà.  ýòîì âîçðàñòå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðèìåíÿåòñÿ ðåäêî è ïîêàçàíî òîëüêî ïðè íàëè÷èè ïðîãðåññèðóþùåãî óâåëè÷åíèÿ âûïÿ÷èâàíèÿ èëè óùåìëåíèÿ. Âûæèäàòåëüíàÿ òàêòèêà ÿâëÿåòñÿ îáîñíîâàííîé.
Ïðèìåíåíèå áàíäàæåé ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ñ ìåõàíè÷åñêèì ïðèæàòèåì ïóïî÷íîãî êîëüöà ðàíåå ñ÷èòàëîñü âïîëíå öåëåñîîáðàçíûì ìåðîïðèÿòèåì.  äàëüíåéøåì íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî äëèòåëüíîå íîøåíèå áàíäàæà âåäåò ê àòðîôèè òêàíåé â îáëàñòè ïóïî÷íîãî êîëüöà. Áàíäàæ ëåãêî ñïîëçàåò, âûçûâàåò ðàçäðàæåíèå êîæè.
Ñ. Ä. Òåðíîâñêèé ñ÷èòàåò ïðèìåíåíèå áàíäàæåé ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ íå òîëüêî íåíóæíûì, íî äàæå âðåäíûì. Ïðè ìàëûõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ öåëåñîîáðàçíî ñáëèæàòü êîæó â îáëàñòè ïóïî÷íîãî êîëüöà ïîëîñêàìè ëèïêîãî ïëàñòûðÿ, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ðàâíîìåðíîå äàâëåíèå íà îáëàñòü ïóïêà. Íàëîæåííûå ïîëîñêè ëèïêîãî ïëàñòûðÿ íå äîëæíû ïåðåõîäèòü çà ïåðåäíþþ ïîäìûøå÷íóþ ëèíèþ. Ïîâÿçêó èç ëèïêîãî ïëàñòûðÿ ìîæíî íå ìåíÿòü áîëåå íåäåëè. Ðåáåíêà ìîæíî êóïàòü, íå ñíèìàÿ ïîâÿçêè. Äëÿ óêðåïëåíèÿ áðþøíîãî ïðåññà ðåêîìåíäóåòñÿ ãèìíàñòèêà. Ó äåòåé ñòàðøå 45 ëåò ïðèìåíÿòü ëèïêîïëàñòûðíóþ ïîâÿçêó íåöåëåñîîáðàçíî, òàê êàê çàêðûòèå ïóïî÷íîãî êîëüöà â ýòîì âîçðàñòå íàáëþäàåòñÿ ðåäêî.
Îïåðàöèè ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ó äåòåé
Ñ. Ä. Òåðíîâñêèé (1959) îáðàùàåò âíèìàíèå íà íåîáõîäèìîñòü â êàæäîì ñëó÷àå âûÿñíèòü ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè è íå ðàñøèðÿòü èõ, äàæå ïðè ïðîñòûõ îïåðàöèÿõ ó ìàëåíüêèõ äåòåé, îñîáåííî äî 2 ëåò.
Ïóïî÷íûå ãðûæè ó äåòåé îáû÷íî íå äîñòèãàþò áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ÷òî îáëåã÷àåò îïåðàöèþ, êîòîðàÿ ïðîèçâîäèòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïîä ýôèðíûì íàðêîçîì. Ïðè íåáîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ öåëåñîîáðàçåí ñïîñîá Ëåêñåðà (Lexer). Ïðîâîäÿò ïðîäîëüíûé èëè îâàëüíûé ðàçðåç êîæè, îáíàæàþò ãðûæåâîé ìåøîê è âûäåëÿþò øåéêó. Ïîñëå âñêðûòèÿ ìåøêà è îñìîòðà åãî ïîëîñòè ïðîøèâàþò øåéêó ó îñíîâàíèÿ è ïåðåâÿçûâàþò åå íà îáå ñòîðîíû. Ïîñëå ïîãðóæåíèÿ êóëüòè íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øåëêîâûé øîâ íà àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè. Ðåêîìåíäîâàííîå Ëåêñåðîì íàëîæåíèå ïðîâîëî÷íîãî øâà â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðèìåíÿåòñÿ.
Ðèñ. 27. Îïåðàöèÿ ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå (Spitzy).
Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì è ïðîñòûì ñïîñîáîì ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèÿ Øïèöè (Spitzy), ïðè êîòîðîé êîæíûé ðàçðåç â âèäå ïîëóêðóãà ïðîâîäèòñÿ ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñíèçó. Îòñåïàðîâûâàþò êîæó ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, âûäåëÿþò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà (ðèñ. 27, à), à äíî ìåøêà îñòàåòñÿ ñïàÿííûì ñ êîæåé ïóïêà (ðèñ. 27, á). Ïîñëå îñìîòðà ìåøêà øåéêó åãî ïðîøèâàþò øåëêîâûì èëè êåòãóòîâûì øâîì, êîòîðûé çàâÿçûâàþò íà îáå ñòîðîíû. ×àñòü äíà ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðèëåãàþùåãî ê êîæå ïóïêà, èññåêàþò. Íà êðàÿ àïîíåâðîçà íàêëàäûâàþò óçëîâûå øåëêîâûå øâû (34), ïîñëå ÷åãî çàøèâàþò êîæó. Ïðè ýòîé îïåðàöèè ïóïîê îñòàåòñÿ, ÷òî èìååò êîñìåòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîæíîé âòÿíóòîñòè ïóïêà ìîæíî íàëîæèòü 23 òîíêèõ øâà íà îñòàâøèéñÿ ó÷àñòîê îòñå÷åííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà ñ ôèêñàöèåé èõ ê àïîíåâðîçó áåëîé ëèíèè.
Ïðè äîñòàòî÷íîé øèðèíå áåëîé ëèíèè ó áîëåå âçðîñëûõ äåòåé îïåðàöèþ ìîæíî äîïîëíèòü óäâîåíèåì àïîíåâðîçà ïî ÄüÿêîíîâóÌåéîÑàïåæêî.
Источник
ПРЕДИСЛОВИЕ
Операции на брюшной стенке по поводу грыжевых выпячиваний в типичных местах или в области послеоперационных рубцов являются по своему существу пластическими, направленными к восстановлению нормальных анатомо-топографических отношений. Диапазон этих операций широк — от простых способов закрытия дефекта местными тканями до сложных реконструкций с применением методов ауто-и аллопластики.
Несмотря на большой опыт хирургов в операциях на органах брюшной полости, число рецидивов после вмешательств по поводу грыж брюшной стенки за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению. Не уменьшается и количество послеоперационных грыж, особенно после операций на желудке, желчных путях, по поводу деструктивных аппендицитов, а также после гинекологических и урологических вмешательств.
Причиной рецидивов и развития послеоперационных грыж является прежде всего недооценка при операции анатомо-топографических отношений, складывающихся при возникновении грыжевого выпячивания и дальнейшем его развитии. Эти новые анатомические отношения и являются той хирургической анатомией грыж, от знания которой зависят в значительной степени результаты хирургического лечения. Это положение можно иллюстрировать существенными различиями хирургической анатомии косых и прямых паховых грыж, при которых могут быть эффективными только методы оперирования, учитывающие эти различия. Вторая причина неудач кроется в почти механическом перенесении описаний способов операций грыж из десятилетия в десятилетие, из издания в издание в руководствах по клинической и оперативной хирургии, несмотря на то что в периодической печати, на хирургических съездах, в диссертациях и монографиях многие из этих классических способов были изменены или отвергнуты.
При описании способов операций обычно уделяется внимание лишь технике закрытия грыжевых ворот без учета патогенеза выпячивания, разновидности грыжи. Вследствие этого обстоятельства студент, молодой врач под способом операции понимает лишь способ закрытия грыжевых ворот.
Результат операции, однако, зависит не только от пластики грыжевого канала, но и от анатомического послойного рассечения тканей, расслоения оболочек, атравматичного выделения и обработки грыжевого мешка. Эти методы различны при разных формах даже одного вида грыжи (паховых косых, паховых прямых, паховых врожденных, паховых скользящих).
В основу труда авторов положена хирургическая анатомия различных грыж передней брюшной стенки, принципы патогенетических методов операции в смысле учета механизма возникновения грыжи.
Много внимания уделено деталям хирургической техники при выполнении отдельных этапов операции.
Следует согласиться с положением, что правильный выбор способа операции наряду с тщательным выполнением деталей хирургической техники является главным в эффективности хирургического вмешательства, в предупреждении рецидива болезни.
В настоящей книге авторы использовали весьма ценные материалы наших съездов, большой опыт отечественных хирургов и свои многолетние наблюдения в области практической и педагогической деятельности.
Краткие истории болезни, приведенные в тексте, иллюстрируют трудности распознавания, особенности клинического течения грыж у пожилых, сложные нередко вопросы хирургической тактики, возможные ошибки.
Рисунки наиболее частых операций сделаны с натурных зарисовок (художник А. И. Боков) и наглядно показывают отдельные этапы операций. Наиболее подробно даны описания распространенных и широко принятых способов операций при грыжах брюшной стенки, а также наиболее удачных вариантов классических способов с теми или иными изменениями, внесенными авторами.
Наряду с описаниями способов операций изложены детали хирургической техники и возможные ошибки.
Анатомо-топографическая часть работы проводилась проф. Н.В. Воскресенским на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии II МГМИ имени Н. И. Пирогова (зав. кафедрой—проф. Г. Е. Островерхов), клинические наблюдения и операции — в основном в Московской городской клинической больнице № 18 имени Октябрьской революции (научный руководитель — доцент С. Л. Горелик, главный врач Т. Н. Амарантова).
Авторы полагают, что настоящий труд будет полезным руководством для молодых практических хирургов в их повседневной ответственной работе и поможет им освоить далеко не простые операции при весьма распространенном заболевании — грыжах брюшной стенки.
В книге анатомические термины приведены в соответствии с принятым в 1955 г. в Париже на VI Международном конгрессе анатомов списком «Nomina anatomica», получившим международное признание. В 1956 г. пленум Правления Всесоюзного общества анатомов, гистологов и эмбриологов высказался за одобрение списка «Nomina anatomica». Медгизом (1958) опубликована отдельным изданием Международная анатомическая номенклатура. Для более легкой ориентировки читателя в книге наряду с новыми терминами (РИА) приведены и до сих пор принятые термины Базельской анатомической номенклатуры (ВИА).
РЕДАКЦИЯ
ВВЕДЕНИЕ
«Не все виды грыж разработаны настолько детально и методы их операции не настолько радикальны, чтобы эта страница хирургии стала избитым местом и всякая попытка к дальнейшему усовершенствованию встречалась скептически».
О. А. Юцевич
(8-й съезд российских хирургов)
Оперативному лечению грыж брюшной стенки хирурги уделяли большое внимание, особенно в первую четверть XX столетия. На российских и всесоюзных съездах обсуждались актуальные вопросы, касающиеся этиологии и лечения различных видов грыж, осложнений послеоперационного периода, рецидивов. На I съезде российских хирургов были представлены немногочисленные наблюдения хирургического лечения грыж брюшной стенки. А. Т. Богаевский за 8 лет собрал 10 случаев грыж белой линии, Н. В. Склифосовский за 4 года оперировал по новым в то время способам Кохера и Бассини 64 паховые грыжи, И. Д. Сарычев наблюдал свыше 100 случаев грыж и только у В. Г. Цеге-Мантейфеля и С. И. Спасокукоцкого число наблюдений над грыжами превышало 200. На XVIII съезде фигурировали уже двух— и трехтысячные цифры операций грыж у отдельных хирургов.
Доклады по изучению анатомических и эмбриологических причин развития пупочных грыж были представлены А. А. Дешиным и Р. И. Венгловским.
Знаменательной датой в дальнейшем развитии отечественной герниологии явился VIII съезд российских хирургов (1908). В докладах И.П. Алексинского, Н.Ф.Богоявленского, Н. И. Напалкова, О. А. Юцевича и развернувшихся прениях были широко освещены актуальные вопросы оперативного лечения грыж белой линии, пупочных и послеоперационных.
Операцию при пупочных грыжах срединным разрезом с удвоением апоневроза предложил К. М. Сапежко (VI съезд российских хирургов, 1906). На XV съезде российских хирургов (1922) С. Л. Колюбакиным был широко освещен вопрос об анатомии, клинике и хирургическом лечении грыж спигелиевой линии.
В 1898 г. в оригинальной работе В. А. Красинцева приведены полезные сведения относительно оперативного лечения паховых грыж с широким освещением истории вопроса; книга и в настоящее время читается с большим интересом.
В 1902 г. вышла в свет книга Р. И. Венгловского «Развитие и строение паховой области и их отношение к развитию паховых грыж». Эта работа дала много ценных сведений об этиологии паховых грыж, что значительно расширило знания хирургов в этой области и способствовало повышению качества хирургического лечения паховых грыж. Эта работа и сейчас не потеряла своего значения. А. А. Дешин (1902) в опубликованной диссертации «Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж» разработал вопросы хирургической анатомии пупочной области и различные варианты ее строения.
Источник
ÏÓÏÎ×ÍÀß ÃÐÛÆÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ (HERNIA UMBILICALIS ADULTORUM)
Ïóïî÷íàÿ ãðûæà ó âçðîñëûõ âñòðå÷àåòñÿ â 23 % âñåõ íàðóæíûõ ãðûæ æèâîòà. Ðàçâèòèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó æåíùèí (îêîëî 80 %) â âîçðàñòå ñòàðøå 40 ëåò.
Îáðàçîâàíèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ó âçðîñëûõ íàõîäèòñÿ â ñâÿçè ñ âðîæäåííûìè äåôåêòàìè ðàçâèòèÿ ïóïî÷íîé îáëàñòè. Ïðè íåáëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðÿåòñÿ; òêàíè, îêðóæàþùèå åãî, àòðîôèðóþòñÿ; óñòîé÷èâîñòü êîëüöà ê âíóòðèáðþøíîìó äàâëåíèþ ñíèæàåòñÿ. Îæèðåíèå, ïîâòîðíûå áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàþùèå áåç ñîáëþäåíèÿ íåîáõîäèìîãî ðåæèìà, ïðåíåáðåæåíèå ôèçè÷åñêèìè óïðàæíåíèÿìè, ãèìíàñòèêîé ïðåäðàñïîëàãàþò ê ïðîãðåññèðóþùåìó óâåëè÷åíèþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, îñîáåííî ó òó÷íûõ, ó êîòîðûõ îíî íåðåäêî äîñòèãàåò âåñüìà áîëüøîé âåëè÷èíû (ðèñ. 28).
Ñîäåðæèìûì ãðûæåâûõ ìåøêîâ ïóïî÷íûõ ãðûæ ó âçðîñëûõ ÷àùå âñåãî áûâàþò ñàëüíèê, òîíêèå êèøêè, ðåæå ïîïåðå÷íîîáîäî÷íàÿ êèøêà, æåëóäîê, ñëåïàÿ êèøêà ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì, æåë÷íûé ïóçûðü. È â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàáëþäàþòñÿ ñëó÷àè çàïóùåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæ ñî ñðàùåíèÿìè âûøåäøèõ â ãðûæåâîé ìåøîê îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ìåæäó ñîáîé è ñî ñòåíêîé ãðûæåâîãî ìåøêà, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîëíîé èëè ÷àñòè÷íîé íåâïðàâèìîñòûî ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî (ðèñ. 29). Õàðàêòåðíî òàêæå ðàçâèòèå â ïîëîñòè ãðûæåâîãî ìåøêà îòäåëüíûõ èçîëèðîâàííûõ êàìåð (ìíîãîêàìåðíûå ãðûæåâûå ìåøêè) ñ ïîëíîé âîçìîæíîñòüþ óùåìëåíèÿ ñîäåðæèìîãî, ÷àùå ñàëüíèêà, íåïîñðåäñòâåííî â îäíîé èç êàìåð. Àòîíèÿ êèøå÷íèêà çíà÷èòåëüíî îñëîæíÿåò ñèìïòîìàòèêó ïóïî÷íûõ ãðûæ. Óùåìëåíèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ó âçðîñëûõ, ïî äàííûì Èíñòèòóòà ñêîðîé ïîìîùè èìåíè Í. Â. Ñêëèôîñîâñêîãî, íàáëþäàåòñÿ â 5,4 % ñëó÷àåâ, ïî ìàòåðèàëàì 1-ãî ïëåíóìà Âñåðîññèéñêîãî îáùåñòâà õèðóðãîâ (1957) îò 4,6 äî 6,7 %.
Ðàñïîçíàâàíèå óùåìëåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæ ìîæåò ïðåäñòàâèòü çíà÷èòåëüíûå çàòðóäíåíèÿ ïðè íåâïðàâèìûõ ãðûæàõ â ñî÷åòàíèè ñ îñòðûìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, îñîáåííî ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ïåðèòîíåàëüíûìè ÿâëåíèÿìè.
Ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ â ðàçìåðàõ â ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ è ñêîïëåíèåì âîñïàëèòåëüíîãî âûïîòà â ïîëîñòè ãðûæåâîãî ìåøêà. Ñîïóòñòâóþùèå æå äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ åùå áîëüøå óâåëè÷èâàþò òðóäíîñòü äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.
Ðèñ. 28. Áîëüíàÿ ñ ïóïî÷íîé ãðûæåé è îòâèñàþùèì æèâîòîì.
Ðèñ. 29. Áîëüíàÿ ñ áîëüøîé íåâïðàâèìîé ïóïî÷íîé ãðûæåé.
Îïåðàöèè ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ó âçðîñëûõ
Îáåçáîëèâàíèå. Ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó áîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæ, îñîáåííî ó æåíùèí ñ èçáûòî÷íî ðàçâèòûì æèðîâûì ñëîåì, íåîáõîäèìà õîðîøàÿ, ïîëíîöåííàÿ àíåñòåçèÿ, êîòîðóþ ìîæíî îáåñïå÷èòü ìåòîäîì À. Â. Âèøíåâñêîãî. Åùå äî îáåçáîëèâàíèÿ îòìå÷àþò íà æèâîòå ïîïåðå÷íî ðàñïîëîæåííûé îâàë, â öåíòðå êîòîðîãî ðàñïîëàãàåòñÿ ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå; ðàçìåðû îâàëà îïðåäåëÿþòñÿ íå òîëüêî âåëè÷èíîé ãðûæè, íî è íåîáõîäèìîñòüþ èññå÷åíèÿ èçáûòî÷íîãî êîëè÷åñòâà êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè äëÿ óñòðàíåíèÿ îòâèñàíèÿ æèâîòà. Àíåñòåçèþ ìîæíî íà÷èíàòü îäíîâðåìåííî ñ äâóõ ñòîðîí îò õèðóðãà è îò àññèñòåíòà. Ïî ëèíèè ïðåäïîëàãàåìîãî ðàçðåçà ïðîâîäÿò òóãóþ èíôèëüòðàöèþ âî âñþ òîëùó äî àïîíåâðîçà (ðèñ. 30, à). Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ êîæè è ïîäêîæíîæèðîâîãî ñëîÿ îáíàæàþò àïîíåâðîç, ïîä êîòîðûé ââîäÿò ðàñòâîð íîâîêàèíà ïî ìåòîäó ïîëçó÷åãî èíôèëüòðàòà. Äàëåå äîïîëíèòåëüíî äåëàþò íåñêîëüêî èíúåêöèé ïîä ïðèïîäíÿòûé èíôèëüòðàòîì àïîíåâðîç íà íåêîòîðîì ðàññòîÿíèè îò ãðûæåâîãî êîëüöà. Ïîä ãðûæåâîé ìåøîê ñ îòñåïàðîâàííîé êîæåé è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé ââîäÿò ðàñòâîð íîâîêàèíà, êîòîðûé îêðóæàåò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà è ïðîíèêàåò â ïðåäáðþøèííóþ êëåò÷àòêó (ðèñ. 30, á).
Ðèñ. 30. Àíåñòåçèÿ ïðè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïóïî÷íîé ãðûæè ïî À. Â. Âèøíåâñêîìó.
à èíôèëüòðàöèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ïî ëèíèè ïðåäïîëàãàåìîãî ðàçðåçà äëÿ èññå÷åíèÿ èçáûòêà êîæè è æèðîâîãî ñëîÿ; 6 ðàçðåç êîæè ïî íàìå÷åííîìó ýëëèïñèñó.
Ïðè î÷åíü áîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ, ÷àùå íåâïðàâèìûõ, âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ íàðêîçà. Âûáîð ñïîñîáà îïåðàöèè çàâèñèò îò âåëè÷èíû âûïÿ÷èâàíèÿ, äàâíîñòè ãðûæè è íàëè÷èÿ ñðàùåíèé âûøåäøèõ îðãàíîâ ìåæäó ñîáîé è ñî ñòåíêîé ãðûæåâîãî ìåøêà. Ó÷èòûâàåòñÿ òàêæå è ñîïóòñòâóþùåå áîëüøèì ãðûæàì ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà.
Ðèñ. 31. Îïåðàöèÿ ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå. Ðàçðåç êîæè è îòñåïàðîâû-âàíèå êîæíîãî ëîñêóòà.
Ïðè áîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ó âçðîñëûõ, ÷àñòî íåâïðàâèìûõ, îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ìîæåò áûòü î÷åíü ñëîæíûì, òàê êàê ãðûæåâîé ìåøîê íåðåäêî ñîñòîèò èç íåñêîëüêèõ ïîëîñòåé (êàìåð) ñ ìíîãî÷èñëåííûìè ñðàùåíèÿìè ñî ñòåíêîé ãðûæåâîãî ìåøêà (â îäíîé èëè íåñêîëüêèõ êàìåðàõ) ñàëüíèêà è êèøå÷íûõ ïåòåëü.
Î÷åð÷èâàÿ ýëëèïñîèä îòâåñíûì ðàçðåçîì äî àïîíåâðîçà, íå îòäåëÿÿ êðàåâ êîæè, ìîáèëèçóþò æèðîâîé ïëàñò (ïåðåäíèê) ñ óãëîâ ðàçðåçà (ðèñ. 31), à çàòåì, îòñåïàðîâàâ àïîíåâðîç äî õîðîøåé åãî âèäèìîñòè, îêàéìëÿþò ñêàëüïåëåì óçêóþ ïîëîñêó àïîíåâðîçà ó ãðûæåâûõ âîðîò (ðèñ. 32, à). Ýòà äåòàëü èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå, îáëåã÷àÿ äàëüíåéøåå âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà, òàê êàê îáû÷íî øåéêà åãî áûâàåò ñðàùåíà ñ êðàÿìè ãðûæåâûõ âîðîò. Ïîñëå òîãî êàê ãðûæåâîé ìåøîê ó øåéêè îêàéìëåí óçêîé àïîíåâðîòè÷åñêîé ïîëîñêîé, îí ëåãêî ïðèïîäíèìàåòñÿ êâåðõó âìåñòå ñ êîæåé, ïóïêîì è æèðîâûì ïëàñòîì (ðèñ. 32, á). Çàòåì, ñëåãêà îòñòóïèâ îò êðàÿ ãðûæåâûõ âîðîò, âñêðûâàþò ãðûæåâîé ìåøîê ó øåéêè è, îñòîðîæíî çàõâàòûâàÿ êðàÿ áðþøèíû çàæèìàìè, îòñåêàþò ìåøîê öèðêóëÿðíî, îñòàâëÿÿ ÷àñòü ìåøêà ó øåéêè åãî, ÷òîáû ìîæíî áûëî áåç íàòÿæåíèÿ íàëîæèòü øâû íà áðþøèíó (ðèñ. 32, å, 33, à).
Ðèñ. 32. Îïåðàöèÿ ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå. Îêàéìëÿþùèé ðàçðåç ó ãðûæåâûõ âîðîò, îòñå÷åíèå ãðûæåâîãî ìåøêà.
Ðèñ. 33. Îïåðàöèÿ ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå. Íàëîæåíèå øâîâ íà àïîíåâðîç.
Ïîïóòíî â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ðåçåöèðóþò ñàëüíèê îòäåëüíûìè ïðÿäêàìè, òùàòåëüíî ëèãèðóÿ êóëüòþ åãî èëè æå, ëó÷øå, ïðîøèâàÿ åå.
Ñøèâàíèå ïîïåðå÷íî ðàññå÷åííîãî àïîíåâðîçà íà óðîâíå ãðûæåâûõ âîðîò ïî ïðèíöèïó «ñþðòó÷íîãî øâà» Ñàïåæêî ïðèçâîäèòñÿ ïóòåì åãî óäâîåíèÿ. Ïåðâûé ðÿä øâîâ íàêëàäûâàþò íà íèæíèé ëîñêóò ðàññå÷åííîãî àïîíåâðîçà, íåñêîëüêî îòñòóïÿ îò åãî êðàÿ. Âòîðîé ðÿä Ï-îáðàçíûõ øâîâ íàêëàäûâàþò, îòñòóïÿ íà 1,52,5 ñì îò ëèíèè ïåðâîãî è ïàðàëëåëüíî åìó. Çàòåì îáà ðÿäà øâîâ (ñíà÷àëà ïåðâîãî, çàòåì âòîðîãî) ïðîâîäÿò ïîä âåðõíèé ëîñêóò àïîíåâðîçà (ðèñ. 33, á). Ñíà÷àëà ïîòÿãèâàþò êíèçó íèòè íèæíåãî ðÿäà Ï-îáðàçíûõ øâîâ (ðèñ. 33, â), ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü íàäåæíî çàâÿçàòü âåðõíèé ðÿä øâîâ, ïîñëå ÷åãî áåç íàòÿæåíèÿ ëåãêî çàâÿçûâàþò íèæíèé ðÿä øâîâ (ðèñ. 34, à, á). Îñòàâøèéñÿ ñâîáîäíûì íåáîëüøîé êðàé âåðõíåãî ëîñêóòà ïîäøèâàþò îòäåëüíûìè êåòãóòîâûìè èëè òîíêèìè øåëêîâûìè øâàìè ê íèæíåìó ëîñêóòó àïîíåâðîçà (ðèñ. 34, â). Ïðèâåäåííàÿ ìåòîäèêà îïåðàöèè îòëè÷àåòñÿ â äåòàëÿõ õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè è ñïîñîáà íàëîæåíèÿ øâîâ îò ðàñïðîñòðàíåííîãî ñïîñîáà óäâîåíèÿ àïîíåâðîçà ïî Ìåéî (ðèñ. 35). Çäåñü ñîáëþäàåòñÿ ïðèíöèï «ñþðòó÷íîãî øâà» Ñàïåæêî è ïîïåðå÷íûé ðàçðåç ïî Äüÿêîíîâó, â ñâÿçè ñ ÷åì îïåðàöèþ ýòó ñëåäóåò íàçûâàòü îïåðàöèåé ÄüÿêîíîâàÌåéîÑàïåæêî.
Ðèñ. 34. Îïåðàöèÿ ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå. Äóáëèêàòóðà àïîíåâðîçà.
Ðèñ. 35. Óäâîåíèå àïîíåâðîçà ïðè îïåðàöèè ïóïî÷íîé ãðûæè (Ìàóî).
Ðåöèäèâû ïîñëå îïåðàöèé ïóïî÷íûõ ãðûæ, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, äîñòèãàþò 1520 % ïðè íåáîëüøèõ ãðûæàõ è óâåëè÷èâàþòñÿ äî 3040 % ïðè ãðûæàõ çíà÷èòåëüíîé âåëè÷èíû, ìíîãîêàìåðíûõ, íåâïðàâèìûõ, òðåáóþùèõ çíà÷èòåëüíîé ðåêîíñòðóêöèè áðþøíîé ñòåíêè.
Íà íàøåì îïûòå îïåðàöèé ïî ÄüÿêîíîâóÌåéîÑàïåæêî ñ ïðèìåíåíèåì óêàçàííîé ìåòîäèêè è ïðè ïåäàíòè÷íîì ïðîâåäåíèè èõ ðåöèäèâîâ íå íàáëþäàëîñü.
Îïåðàöèè ïðè óùåìëåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ
Çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè îïåðàöèè ïî ïîâîäó óùåìëåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæ, îñîáåííî ðàíåå íåâïðàâèìûõ.
Ðàçðåç, ïðîâîäèìûé íåïîñðåäñòâåííî íàä ãðûæåâûì âûïÿ÷èâàíèåì, ìîæåò íàðóøèòü öåëîñòü êèøå÷íûõ ïåòåëü, ñðàùåííûõ ñî ñòåíêîé ãðûæåâîãî ìåøêà; êðîìå òîãî, íåêðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ óùåìëåííûõ îðãàíîâ ïðåâðàùàþò ãðûæåâîé ìåøîê â îïàñíûé î÷àã èíôåêöèè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ îáîñíîâàíî âûäåëåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïîëíîñòüþ áåç ïðåäâàðèòåëüíîãî âñêðûòèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà. Ýòà ìåòîäèêà áûëà ïðåäëîæåíà È. È. Ãðåêîâûì â 1923 ã. Ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïðîâîäÿò êðóãîâîé ðàçðåç, ïðîíèêàþùèé â áðþøíóþ ïîëîñòü âíå óùåìëÿþùåãî êîëüöà; ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå óäàëÿþò ïîëíîñòüþ; ðåçåêöèÿ êèøêè ïðîèçâîäèòñÿ âíå áðþøíîé ïîëîñòè; îïàñíîñòü âíåñåíèÿ èíôåêöèè èç ãðûæåâîãî ìåøêà â áðþøíóþ ïîëîñòü ïðàêòè÷åñêè èñêëþ÷åíà. Îïåðàöèÿ çàâåðøàåòñÿ ïëàñòè÷åñêèì çàêðûòèåì ãðûæåâûõ âîðîò. Õèðóðã äîëæåí äî îïåðàöèè îïðåäåëèòü ïîêàçàíèÿ ê óäàëåíèþ «áëîêîì» (en bloc) óùåìëåííîé ãðûæè, ó÷èòûâàÿ, ÷òî ïðè âñêðûòèè ãðûæåâîãî ìåøêà ìîæíî âñòðåòèòüñÿ ñ òÿæåëåéøèìè îñëîæíåíèÿìè óùåìëåííîé ãðûæè (îìåðòâåíèå êèøå÷íûõ ïåòåëü, êàëîâàÿ ôëåãìîíà).
Ëåòàëüíîñòü ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó óùåìëåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæ âûñîêà: ïî äàííûì Èíñòèòóòà ñêîðîé ïîìîùè èìåíè Í. Â. Ñêëèôîñîâñêîãî, â 19281940 ãã. îíà ðàâíÿëàñü 14 % â 19411956 ãã. ñíèçèëàñü äî 6,1 % (Ñ. Â. Ëîáà÷åâ è Î. È. Âèíîãðàäîâà, 1958). Ëåòàëüíîñòü ïî ÐÑÔÑÐ çà 1956 ã. ñîñòàâèëà 5,4 % (Á. À. Ïåòðîâ). Âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü îáúÿñíÿåòñÿ ïîçäíèì õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì â ñî÷åòàíèè ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ëåãêèõ è ïîñëåäñòâèÿìè óùåìëåíèÿ, êîòîðîå íåîáõîäèìî ïðèðàâíèâàòü ê òÿæåëîé îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (àöèäîç, ãèïîõëîðåìèÿ, ãèïîïðîòåèíåìèÿ).
Источник
