Книги по вентральным грыжам

Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир

Авторы обобщили опыт хирургического лечения более 5 тыс. больных с грыжами брюшной стенки. Отдельные главы книги посвящены истории хирургии грыж и основным принципам их лечения. Уделено внимание вопросам предоперационной подготовки, обезболивания и послеоперационного периода. На современном уровне изложены научные и практические основы герниопластики с использованием достижений мировой хирургии. Обоснована необходимость индивидуального подхода к выбору метода лечения в зависимости от возраста больного, вида грыжи, количества рецидивов. Описаны сложные формы грыж: гигантские, послеоперационные, рецидивные, многократно рецидивирующие, скользящие, ущемлённые, диафрагмальные, запирательные, поясничные, седалищные, промежностные. Отдельная глава книги посвящена эвентрациям и их лечению. Даны показания к применению и детали техники использования дополнительных пластических материалов, как биологических, так и синтетических. Материалы книги базируются на 30-летнем опыте хирургического лечения больных с грыжами брюшной стенки и многолетних результатов научных исследований авторов в проблеме герниологии. Книга рассчитана на хирургов и студентов старших курсов вузов Чтобы полностью воспользоваться возможностью навигации по DJVU файлу, используйте последнюю версию бесплатного просмотрщика ! ОГЛАВЛЕНИЕ — Предисловие — Введение — Глава 1. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ГРЫЖ ЖИВОТА — Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СТЕНОК ЖИВОТА — Глава 3. СТРОЕНИЕ ГРЫЖИ, КЛАССИФИКАЦИЯ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ И КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ, ДИАГНОСТИКА 3.1. Строение грыжи 3.2. Классификация грыж 3.3. Диагностика — Глава 4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГРЫЖ ЖИВОТА, ЛЕТАЛЬНОСТЬ 4.1. Этиология 4.2. Патогенез 4.3. Летальность — Глава 5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА — Глава 6. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ И ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ — Глава 7. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА — Глава 8. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 8.1. Подготовка к операции 8.2. Обезболивание 8.3. Послеоперационный период — Глава 9. ГРЫЖИ ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ И ОКОЛОПУПОЧНОЙ ОБЛАСТЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 9.1. Грыжи мечевидного отростка 9.2. Пупочные грыжи 9.3. Диастаз прямых мышц живота. Грыжи белой линии 9.4. Грыжи полулунной (Spieghel) линии — Глава 10. ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ 10.1. Хирургическая анатомия паховых грыж и анатомо-физиологические предпосылки их возникновения 10.2. Современная концепция патогенеза паховых грыж 10.3. Клиника и диагностика паховых грыж 10.4. Основные этапы грыжесечения 10.5. Способы укрепления передней стенки пахового канала 10.6. Способы укрепления задней стенки пахового канала 10.7. Глубокая пластика грыжевого дефекта из предбрюшинного доступа 10.8. Аллопластика при паховых грыжах 10.9. Операция при врождённой паховой грыже у взрослых 10.10. Особенности пахового грыжесечения у женщин 10.11. Ущемлённые паховые грыжи 10.12. Особенности лечения паховых грыж у детей — Глава 11. БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ 11.1. Хирургическая анатомия и анатомо-физиологические предпосылки 11.2. Клиника и диагностика 11.3. Лечение 11.4. Ущемлённые бедренные грыжи — Глава 12. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА — Глава 13. Диафрагмальные грыжи 13.1. Врождённые грыжи собственно диафрагмы 13.2. Травматические грыжи диафрагмы 13.3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 13.4. Ущемлённые диафрагмальные грыжи — Глава 14. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ 14.1. Классификация 14.2. Этиология и патогенез 14.3. Клиника и диагностика послеоперационных грыж 14.4. Оперативное лечение 14.5. Ущемлённые послеоперационные грыжи — Глава 15. РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖ ЖИВОТА 15.1. Грыжи запирательного отверстия 15.2. Поясничные грыжи 15.3. Промежностные грыжи 15.4. Седалищные грыжи — Глава 16. ЭВЕНТРАЦИЯ 16.1. Классификация 16.2. Этиология и патогенез 16.3. Клиника и диагностика 16.4. Лечение 16.5. Профилактика — Предметный указатель анатомических и клинических терминов — Литература Другие книги по теме:

Термины «рубцовая грыжа», «грыжа рубца» не соответствуют патогенезу заболевания, так как послеоперационная грыжа развивается не от первичного растяжения рубца, а от формирования широкого дефекта передней брюшной стенки, что зависит от разнообразных причин, связанных с дефектами техники и послеоперационными осложнениями (нагноения, гематомы, расхождения швов). Образовавшийся дефект выполняется органами брюшной полости с последующим прогрессирующим выпячиванием и растяжением рубца.

Послеоперационные грыжи наблюдаются чаще в тех анатомичеческих областях, где обычно проводятся типовые разрезы для доступа к органам брюшной полости: белая линия живота (верхний и нижний срединные разрезы), область пупка, правая подвздошная область (аппендэктомии, операции на слепой кишке), правое подреберье (операции на печени и желчных путях), левое подреберье (операции на селезенке), боковая поясничная область (операции на почке, мочеточнике), надлобковая область (гинекологические операции и операции на мочевом пузыре) (рис. 97—98).

Классификация. Предложенные классификации вентральных грыж имеют своим обоснованием либо анатомо-топографическое деление, либо величину и форму послеоперационных грыж, либо в этих классификациях совмещаются оба принципа [12]. Наиболее приемлемым в практической деятельности является деление по локализации, величине дефекта брюшной стенки и выпячивания; особо следует выделить грыжи послеоперационные рецидивные.

I. По локализации вентральные грыжи делятся соответственно наиболее типичным хирургическим доступам на стенке живота (см. рис. 97, 98):

1. Срединные (медиальные): срединные, срединные верхние, срединные нижние.

2. Боковые (латеральные): боковые верхние, боковые нижние (правосторонние, левосторонние).

II. По величине: малые, большие, громадные послеоперационные грыжи (они требуют разных способов и методов их устранения, а также различной дооперационной подготовки).

III. Рецидивные послеоперационные грыжи, — сюда входят и нередко встречающиеся повторные (многократные) рецидивы.

В практической работе, в смысле выбора метода и способа операции и могущих встретиться технических трудностей при устранении выпячивания и закрытия дефекта стенки живота, наиболее сложными являются: а) грыжи большие с многокамерным мешком; б) громадные невправимые грыжи типа обширных эвентраций[27]; в) повторные многократные рецидивы; г) ущемленные послеоперационные грыжи, особенно в сочетании со спаечной непроходимостью, либо когда имеет место ущемление рецидивной послеоперационной грыжи.

Послеоперационные грыжи в связи с огнестрельными ранениями и другими проникающими повреждениями передней брюшной стенки могут локализоваться на любом участке брюшной стенки.

Не всегда при выпячивании брюшной стенки в области послеоперационного рубца формируется брюшинный грыжевой мешок, — иногда наблюдается расхождение швов, наложенных на брюшину, при целости кожных швов и кожного рубца. При этом органы брюшной полости под влиянием внутрибрюшного давления выходят непосредственно через дефект брюшины и располагаются под мышцами, между ними или же непосредственно в подкожной клетчатке, оформляя тем самым «грыжевое» выпячивание без грыжевого (брюшинного) мешка. Л. М. Ратнер, исследуя гистологически иссеченные при послеоперационных грыжах мешки, не находил в них элементов брюшины и поэтому предлагал заменить термин «вентральные грыжи» термином «эвенте-рация».

Патогенез. Причиной возникновения послеоперационной грыжи чаще всего является выбор хирургического доступа без учета анатомо-физиологических условий, что вызывает нарушение кровоснабжения и иннервации с последующими стойкими изменениями тканей (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич).

Значительную роль в патогенезе послеоперационных грыж следует отвести осложнениям в ране (нагноения), что чаще наблюдается при обширных неотложных операциях, при которых не всегда удается сохранить асептичность (перфорация полостных органов, завороты кишок с гангреной, ранения желудочно-кишечного тракта). Завершение операций тампонадой брюшной полости, часто длительной, также является причиной образования послеоперационных грыж.

Осложнения в послеоперационном периоде пневмонией и бронхитом являются, несомненно, причинами, предрасполагающими к развитию послеоперационных грыж. Обширные плоскостные спайки и рубцовые тяжи, фиксирующие сальник и кишечные петли к неэластическому рубцу передней брюшной стенки, способствуют возникновению хронической кишечной непроходимости.

Клиника послеоперационных грыж. При обследовании больных с послеоперационными грыжами необходимо иметь все сведения о проведенной ранее операции, о послеоперационном течении и осложнениях. Лучше всего принять меры к получению протокола операции, что даст возможность наметить обоснованный план вмешательства.

Тщательно собранный анамнез способствует уточнению диагноза и облегчает составление плана операции.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта до операции дает возможность определить сращения органов брюшной полости со стенками грыжевого мешка, со стенкой рубца и прилегание к брюшной стенке тех или иных органов.

При осмотре послеоперационных рубцов по белой линии выше и ниже пупка обращается внимание на выпячивания по линии рубца и по сторонам его. Больного осматривают в положении стоя, полупрофильном и лежа. Незначительные выпячивания лучше определяются в лежачем положении больного при активном поднимании головы и верхней части туловища, что вызывает напряжение брюшной стенки и позволяет определить незначительные щели и выпячивания, не сопровождающиеся болевыми ощущениями; одновременно выявляются сопутствующие расхождения прямых мышц в области операционного рубца.

Грыжевые выпячивания в ранних стадиях развития послеоперационных грыж являются вправимыми и не сопровождаются болевыми ощущениями. При резком натуживании, падении, поднятии тяжести больные жалуются на боли и связывают их с дальнейшим увеличением выпячивания. При наличии сращений органов брюшной полости со стенкой грыжевого мешка и окружающими эти органы тканями болевые ощущения усиливаются, приобретая иногда схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость кишечника, запор, метеоризм, тошнота, отрыжка.

Эти изменения способствуют увеличивающемуся ослаблению брюшной стенки в целом; само же грыжевое выпячивание может быть частично или полностью невправимым (рис. 99, 100).

При прогрессировании грыжи резко снижается активность больных, развиваются явления спланхоптоза; периодически наблюдающиеся каловые застои сопровождаются интоксикацией. Постепенно заболевание осложняется изменениями в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания.

Рис. 99. Больная 68 лет с невправимой грыжей после операции по поводу кисты яичника.

Рис. 100. а — большая послеоперационная вентральная грыжа после операции по поводу гнойного аппендицита у больной 62 лет; б — послеоперационная грыжа после холецистэктомии.

Растянутый рубец истончается, и через брюшную стенку можно проследить перистальтику кишечных петель, определить урчание, шум плеска.

При послеоперационных грыжах, располагающихся над лобком (разрез по Пфаненштилю и срединный разрез по белой линии), больные могут жаловаться на расстройства мочеиспускания. К наиболее опасным осложнениям при вентральных грыжах следует отнести ущемление и прежде всего потому, что при больших грыжах трудно провести дифференциальный диагноз между ущемлением и непроходимостью кишечника.

Особые трудности в этом отношении» представляют невправимые послеоперационные грыжи, которые сопровождаются спаечным процессом и в грыжевом мешке, и в прилегающих кишечных петлях в брюшной полости. Смертность при ущемленных послеоперационных грыжах значительно выше, чем при обычных, — 2,4 % при ущемленных паховых грыжах и 8,8 % при послеоперационных (Б. А. Петров, 1957).