Крипторхизм и паховая грыжа у ребенка
Крипторхизмом называют аномалию, при которой в мошонке отсутствуют яички (одно или сразу два). Во время формирования плода в организме матери яички изначально формируются в брюшной полости, но позже они по паховому каналу опускаются в мошонку. При аномалии развития этого не происходит. Крипторхизм у детей встречается чаще, чем у взрослых мужчин. Причины патологии у детей и зрелых мужчин отличаются. Чаще всего неопущение яичка у мальчиков случается по причине нарушений в гормональной системе или из-за физиологических особенностей ребенка.
Причины возникновения и симптомы крипторхизма
Крипторхизм у ребенка является распространенной формой патологии полового развития. По статистическим данным болезнь диагностируется у 2-4 процентов доношенных мальчиков и у 15-30 недоношенных малышей на каждые 100 рожденных. Частота заболеваемости снижается с возрастом. У мальчиков до 14-летнего возраста эта патология встречается только в 0,3-1 процентах случаев.
На появление патологии оказывают влияние следующие факторы:
- Механические. К ним стоит отнести:
- недоразвитие отростка мошонки и брюшины;
- грыжу;
- узкий паховый канал;
- внутрибрюшное сращение направляющей связки или ее отсутствие;
- нарушение кровоснабжения тестикулов;
- недоразвитие семенного канатика или его укорочение, а также патологии его сосудов;
- гипоплазию артерии (семенной).
- К причинам гормонального характера, влияющим на появление крипторхизма, врачи относят следующее:
- недостаточное стимулирование клеток хорионическим гонадотропином во время беременности;
- дисгенезия гонад и нехватка дифференцирующих гормонов на фоне изменения гонадотропной функции связки гипофиз-гипоталамус.
- Эндогенные нарушения формирования тестикулов возникают по причине снижения их гормональной чувствительности.
Основной симптом этой патологии – отсутствие одного или сразу двух яичек в мошонке. Кроме этого, малыша и его маму больше ничего не беспокоит. Именно поэтому диагностировать заболевание чаще всего удается во время планового медосмотра малыша медсестрой или педиатром.
Важно! При ложном крипторхизме одно или сразу два яичка прощупываются слишком высоко, но они легко вручную опускаются в мошонку. Однако через некоторое время органы снова оказываются смещенными в верхнее положение.
Виды крипторхизма у детей
Крипторхизм у мальчиков делится на такие виды в зависимости от мануального смещения органа:
- ложный – при этой патологии яичко можно прощупать и опустить в мошонку (обычно оно втягивается при переохлаждении, а опускается в тепле и состоянии расслабления, эта форма не нуждается в лечении и чаще наблюдается при повышенном тонусе мышц, которые отвечают за поднятие яичка);
- истинный – в этом случае вручную сместить яичко в мошонку не получается из-за ее недоразвития;
- эктопия яичка – эта форма патологии характеризуется тем, что яичко уходит в сторону паха, бедра или промежности (соответственно и называется патология паховой или бедренной эктопией);
- поднявшееся яичко – для этой формы характерно смещение органа вверх по причине недостаточного роста семенного канатика (вручную сместить орган в мошонку невозможно).
В зависимости от стороны локализации патологии у ребенка диагностируют односторонний (лево- или правосторонний) и двусторонний крипторхизм.
Чаще врачи сталкиваются с правосторонним крипторхизмом. На долю таких случаев приходится 50 %. Только каждый 35 ребёнок из ста имеет левостороннюю патологию. На долю двухсторонней локализации болезни приходится только 14 % случаев.
По локализации смещенного органа выделяют:
- Паховый крипторхизм, при котором яичко в паховом канале локализуется под или над внешним паховым кольцом (эта форма болезни у детей лечится консервативными методами).
- Брюшной крипторхизм: при таком неопущении яичек определить их локализацию невозможно (для оценки места расположения органа используют УЗИ или КТ, вылечить болезнь можно только хирургически).
Методы лечения заболевания
Существует два способа лечения крипторхизма у детей:
- неоперативное – гормональное;
- хирургическое лечение.
Гормональная терапия заключается в употреблении больным хорионического гонадотропина. При двухсторонней форме патологии шансы на выздоровление составляют 30 процентов. Ребенок должен принимать гормоны дважды в неделю. Длительность терапии – 4-5 недель. На фоне приема высоких доз вероятно появление следующих побочных реакций:
- пигментация кожных покровов;
- лобковое оволосение;
- гиперплазия простаты;
- увеличение размеров мошонки;
- рост члена.
Перечисленные побочные реакции проходят при корректировке дозы гормона.
Хирургическое лечение крипторхизма у детей проводится после того, как малышу исполнится год. Ранее нет смысла делать операцию, поскольку до 6-8 месяцев яичко может самостоятельно опуститься в мошонку. Оперативное лечение детей до года проводится только в случае расположения яичек в брюшной полости, а также при отсутствии ожидаемого смешения яичек в нужную сторону в течение длительного времени.
Стоит знать! При вторичном крипторхизме операцию проводят в возрасте трех-семи лет. Точной возраст зависит от сроков постановки диагноза.
Метод оперативного лечения крипторхизма называется орхиопексией. В ходе операции проводят следующие действия:
- выделяют яичко из разреза в паховой области;
- у 60-80 процентов пациентов требуется провести дополнительное удаление паховой грыжи;
- в мошонке делается разрез для формирования «кармана» под опускаемое яичко;
- орган помещается в этот карман и фиксируется в нем чуть выше.
Обычно операция длится 30-90 минут. Малышу дают комбинированную или общую анестезию. После оперативного лечения ребенок находится в больнице от одного до трех дней. В течение последующего месяца мальчик не должен играть в подвижные игры и совершать резкие движения.
При лечении абдоминальной формы патологии, когда яичко находится высоко в брюшной полости, используется лапароскопическая методика. Процедура обычно проходит в два этапа, интервал между которыми составляет не менее полугода.
Профилактика
Эта патология при отсутствии лечения дает опасные последствия:
- у 70 из 100 пациентов на фоне нарушения сперматогенеза развивается бесплодие;
- при длительном пребывании яичек в теле, где наблюдаются более высокие температуры, чем в мошонке, в органе происходят мутации, которые приводят к раку яичек;
- при перекруте яичка из-за нарушения кровоснабжения органа ребенка мучают сильные боли;
- при формировании врожденной грыжи пахового канала происходит ущемление внутренних органов;
- еще одно осложнение – это гипоспадия (при такой патологии внешнее отверстие мочевыводящего канала оказывается на нижней части пениса).
Профилактика этой патологии заключается в особенностях ведения беременности и соблюдении женщиной здорового, правильного образа жизни. Необходимо вовремя осуществлять УЗИ-контроль беременной и проводить плановые инструментальные обследования.
Никаких специфических мер профилактики не существует. Беременная в первых двух триместрах должна избегать употребления различных токсичных химических лекарств и веществ. К ним можно отнести Нурофен, Ибупрофен, Аспирин, Парацетамол. Доказано, что перечисленные лекарственные средства снижают выработку тестостерона, способствуя появлению патологии половых органов у младенцев мужского пола.
Источник
Демин Никита Валерьевич
кандидат медицинских наук, уролог-андролог, детский хирург, доцент кафедры эндоурологии РУДНИ
Оглавление
1) Причины [1]
2) Паховая грыжа [2]
3) Осложнения [3]
4) Классификация [4]
5) Роль мошонки [5]
6) Диагностика [6]
7) Медика…
Оглавление
- Причины
- Паховая грыжа
- Осложнения
- Классификация
- Роль мошонки
- Диагностика
- Медикаментозное лечение
- Рекомендации
Крипторхизм – это состояние, при котором одно или оба яичка не опустились в мошонку к моменту рождения или в первые 3 месяца после рождения доношенного ребенка. У недоношенных детей крипторхизм встречается в 30% случаев, тогда как у доношенных это число составляет порядка 3.5%. Правосторонняя форма крипторхизма имеет место в 50% случаев, двусторонняя — в 30%, а левосторонняя — в 20% случаев.
Причины
Чтобы проникнуть в мошонку на внутриутробной стадии развития плода, яичко проделывает путь в брюшной полости и проходит через брюшную стенку по паховому каналу. В эмбриональном периоде яичко расположено вначале забрюшинно, а затем – внутрибрюшинно. В течение первых трех месяцев внутриутробной жизни гонада располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к почке. К концу 3-го месяца внутриутробной жизни гонада находится вблизи внутреннего отверстия пахового канала. Только на 8 месяце яичко проникает в паховый канал и отсюда спускается в мошонку. В мошонку гонада опускается вслед за направляющей связкой — gubernaculum testit. Канал, по которому тестикул попадает в мошонку, представлен вагинальным отростком брюшины, который к моменту рождения малыша облитерируется (закрывается).
Процесс опускания тестикула в мошонку происходит под воздействием нескольких основных факторов:
- тракция вниз за счет проводника гонады – Гунтерова тяжа;
- различие в скорости роста тела и роста семенного канатика;
- повышение внутрибрюшного давления;
- движения кишечника, нижний отдел которого в период окончательного опускания яичек бывает наполнен меконием;
- развитие придатка.
Прохождение тестикула по паховому каналу во многом зависит от концентрации андрогенов (мужских половых гормонов), вырабатываемых эмбриональной гонадой. Наибольшая роль отводится лютеинизирующему гормону, который активно вырабатывается гипофизом плода в последнем триместре беременности. Таким образом, снижение концентрации мужских половых гормонов, которые вырабатываются в организме плода или дефицит гонадотропных гормонов у матери (установлено, что гонадотропные гормоны влияют на опускание яичек, регулируя выработку андрогенов), может значительно повлиять на процесс опускания яичка. Любые механические препятствия на пути следования также могут привести к его отклонению.
Крипторхизм и врожденная грыжа
Крипторхизм в подавляющем большинстве случаев сопровождается незаращением влагалищного отростка брюшины. Отверстие, ведущее в брюшную полость, может быть различных размеров – от немногих миллиметров в диаметре до широкого просвета устья большой паховой грыжи. По данным различных авторов сочетание крипторхизма и паховой грыжи встречается в 95 процентах случаях.
Наиболее частые осложнения
- Водянка оболочек задержавшегося яичка при крипторхизме. Водянка оболочек яичка может иметь место при незаращенном влагалищном отростке брюшины;
- Ущемление грыжи;
- Перекрут тестикула;
- Риск развития рака яичка у больных с крипторхизмом в 10 раз выше, чем у мужчин в общей популяции. Из всех диагностированных семином — 50% выявляются в неопустившихся яичках, особенно часто при внутрибрюшном расположении яичка. Кроме семином, у мужчин с крипторхизмом высока частота возникновения хорионэпителиом и тератобластом;
- Бесплодие. Наибольший риск развития бесплодия (70%) – у пациентов с двухсторонним крипторхизмом. Правосторонний или левосторонний опасен не так сильно, так как одно яичко при крипторхизме сохраняет функциональность. Отдалённые результаты оперативного лечения показывают, что бесплодие развивается у 50-60% пациентов, оперированных по поводу заболевания в возрасте старше 5 лет.
Классификация крипторхизма
Крипторхизм подразделяется на ретенцию и эктопию.
- Ретенция – это состояние, при котором одно или оба яичка не спускаются в мошонку, а задерживаются где-либо на пути от места своего образования (у нижнего полюса почек) до наружного отверстия пахового канала.
- При крипторхизме задержка яичка может быть: 1) в каком-нибудь месте внутрибрюшинной части пути его спускания (до внутреннего отверстия пахового канала) – внутрибрюшинный (retention testis abdominalis); 2) в паховом канале различных его уровнях – паховый (retention testis inguinalis);
- Эктопия – состояние, при котором яичко отклонилось куда-либо от пути следования в мошонку. При данной патологии большое значение имеет проводник яичка, который прикрепляется не к дну мошонки, как должно быть в норме, а направляет гонаду в сторону от мошонки. Семенной канатик при эктопии яичка нормальной длины.
Различают пять видов эктопии: 1) поверхностная эктопия – наиболее частый вид эктопии. Тестикул располагается под кожей живота над апоневрозом наружной косой мышцы; 2) члено-лобковая эктопия – гонада располагается у основания полового члена и лежит на лобковой кости; 3) бедренная эктопия — располагается в скарповском треугольнике, ближе к медиальной поверхности бедра; 4) поперечная эктопия – тестикулы проходят через один и тот же паховый канал и располагаются в одной половине мошонки; 5) промежностная эктопия – гонада находится в области промежности.
Редкой разновидность крипторхизма являются наблюдения, когда яичко и придаток существуют раздельно на большем или меньшем расстоянии друг от друга, будучи связаны только соединительнотканным тяжом.
Роль мошонки для терморегуляции и сперматогенной функции яичка
Мошонка является для гонад важным терморегулирующим образованием. Более низкая температура в мошонке является важным фактором, обеспечивающим нормальный сперматогенез. При расположении тестикула в паховом канале и, особенно в брюшной полости нарушается его функция, так как в этих условиях не обеспечивается оптимальная температура, которая крайне необходима для развития и главным образом для нормального сперматогенеза. В брюшной полости и паховом канале температура выше, чем в мошонке. У детей эта разница достигает 2-5 градусов.
Из-за температурных разниц формирование двустороннего крипторхизма часто ведет к бесплодию.
Диагностика крипторхизма
Крипторхизм легко диагностируется. При осмотре можно обнаружить отсутствие одного или обоих гонад в мошонке и припухлость в паху при задержании яичка в этой области. Мануально низвести яичко в мошонку не представляется возможным. Как при двустороннем, так и при одностороннем крипторхизме мошонка бывает недоразвита в большей или меньшей степени.
Пациентам с проксимальными формами гипоспадии, микропенией или с непальпируемым яичком зачастую требуется дифференцированный подход к лечению. Такие дети нуждаются в консультации эндокринолога, генетика, проведении дополнительных методов обследования для определения кариотипа с целью исключения патологии формирования пола.
Что такое ложный крипторхизм?
Ложная форма крипторхизма или повышенный кремастерный рефлекс – нормальное состояние, при котором, кремастерная мышца, подтягивает тестикул в паховый канал. Формирование ложного крипторхизма наблюдается у детей при стрессе, замерзании. Чаще всего отмечается повышенный кремастерный рефлекс в возрасте 6-7 лет, когда ложная форма болезни выявляется чаще всего. При этом гонаду можно мануально низвести на дно мошонки и она некоторое время остается там, в теплой ванной яичко самостоятельно опускается в мошонку, что и показывает ложное заболевание. Ложная форма крипторхизма не требует лечения.
Крипторхизм: Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение осуществляется препаратами хорионического гонадотропина. Успех консервативного лечения составляет около 20 процентов. При этом у 20 % пациентов после отмены консервативного лечения возникает рецидив. Чем выше изначально располагается гонада, тем ниже результативность гормональной терапии.
Существуют различные режимы дозирования и кратности введения хорионического гонадотропина человека при лечении, однако никаких достоверных различий в результатах применения различных схем лечения нет. Стандартная схема введения препаратов хорионического гонадотропина человека: инъекции 2 раза в неделю в течение 4 недель внутримышечно. Начинать лечение, если есть крипторхизм, следует после достижения 6-месячного возраста. Для лечения крипторхизма используются также аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), назначаемые в импульсном режиме. Эффективность данной терапии не отличается от эффективности лечения хорионическим гонадотропином человека.
Оперативное лечение крипторхизма (более подробно в разделе оперативное лечение)
По существу, низведение яичка представляет собой пластическую операцию перемещения органа и образования новых связей и отношений (Гусынин В.О., 1937). Основной задачей оперативного лечения крипторхизма является мобилизация и удлинение семенного канатика с освобождением яичка, образование в мошонке ложа для яичка, низведение и фиксация его в надлежащем месте без натяжения сосудов, что позволяет нормально развиваться низведенному яичку.
Клинические рекомендации (European Association of Urology)
- дети с повышенным кремастерным рефлексом (ретрактильные яички) не нуждаются в медицинском или хирургическом лечении, но им требуется регулярное наблюдение до наступления половой зрелости;
- оптимальные сроки лечения, если развился крипторхизм – от 6 до 18 месяцев жизни ребенка;
- при непальпируемых тестикулах лапароскопия является «золотым стандартом», поскольку имеет практически 100% чувствительность и специфичность для идентификации интраабдоминально расположенных яичек, позволяя одновременно провести хирургическую коррекцию;
- адъювантная и неадъювантная гормональная терапия не является стандартным лечением. ЕЕ использование должно быть индивидуальным для каждого пациента;
- при наличии интраабдоминального расположенного яичка с одной стороны и нормальном контрлатеральном яичке у детей старше 10 лет, целесообразно удаление внутрибрюшного яичка из-за высокого риска озлокачествления.
- Федеральные клинические рекомендации «Крипторхизм»
- Детская урология-андрология: Учеб. пособие. — Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К.
- Алгоритм лечения детей с крипторхизмом Аль-Машат Н.А., Коварский С.Л., Петрухина Ю.В.
- Оперативное лечение крипторхизм у детей Жолумбаев А.О., Расельбаев К.У.
Источник
Содержание
- Крипторхизм: причины и симптомы у детей
- Последствия отсутствия лечения детей с крипторхизмом
- Крипторхизм: профилактика и лечение детей
Крипторхизм — древнегреческий термин, означающий неопущение яичек у новорожденных мальчиков в мошонку. В большинстве случаев эта патология излечивается без врачебного вмешательства. Как происходит лечение детей и чем грозит вовремя не вылеченный крипторхизм детям?
Крипторхизм: причины и симптомы у детей
Крипторхизмом называют аномалию положения яичек. Встречается как односторонний крипторхизм (чаще всего правосторонний, до 45% от всех видов), так и неопущение обоих яичек из брюшной полости или паха. Симптомы у детей мужского пола — отсутствие при рождении одного или двух яичек в мошонке.
Односторонний крипторхизм отмечается у 0,5% новорожденных, двусторонний — у 0,2%. К моменту рождения ребенка миграция яичек находится в состоянии завершения. Поэтому запаздывание опущения яичек у недоношенных составляет 30% от всех младенцев мужского пола. У детей, родившихся в срок, частота патологии — 3,4-4%.
Как правило, к трехмесячному возрасту яички мигрируют на положенное место, и диагноз снимается. Симптомы у детей, родившихся раньше срока, исчезают в 95% случаев, у родившихся доношенными — в 74%.
Различают несколько видов врожденного крипторхизма, в зависимости от местоположения и особенностей связочного аппарата:
- маятниковый или ложный. Яички, опустившиеся в мошонку, при холоде или стрессе поднимаются до внешнего пахового кольца и опускаются сами. Такая особенность не нуждается во врачебном вмешательстве и проходит к началу полового созревания мальчика;
- паховый крипторхизм, яички остановились на пути миграции в области паха, основные симптомы у детей — яички легко нащупать, но невозможно опустить механически (58% от всех видов крипторхизма);
- при брюшном типе один или оба органа остановились в брюшине, и нащупать местоположение не представляется возможным;
- скользящий тип характеризуется высоким расположением яичек, легко спускающихся на нужное место при давлении, однако сразу же возвращающихся назад.
Также встречается эктопия — когда в процессе следования яички изменяют направление и располагаются под кожей живота, у основания полового члена, в промежности, у поверхности бедра или оба органа оказываются в одном канале.
Отмечена корреляция между крипторхизмом и паховой грыжей. По данным разных авторов, совпадения этих состояний диагностируются в 95% случаев.
Среди причин крипторхизма на первом месте стоит гормональная незрелость или недостаточность. Симптомы у детей вызывают также механические препятствия на пути миграции яичек. Влияют на опущение яичек структурные и генетические отклонения. Поэтому для лечения крипторхизма необходимы консультации не только хирурга, но и эндокринолога, а порой и врача-генетика.
Диагностика проводится как посредством визуального осмотра, так и методами УЗИ и допплерографии, позволяющей определить состояние кровотока в органах. В сложных случаях проводится МРТ, компьютерная томография и лапароскопические исследования местонахождения яичек.
Последствия отсутствия лечения детей с крипторхизмом
Крипторхизм опасен возможными осложнениями, влияющими как на репродуктивное здоровье, так и на состояние органов. Природное месторасположение яичек — мошонка — отличается более низкой температурой по сравнению с внутренними полостями. Разница температур у детей достигает 5 градусов, что препятствует нормальному сперматогенезу. У пациентов с двусторонним крипторхизмом бесплодие как осложнение достигает 70%.
Однако крипторхизм опасен не только отсроченным влиянием на возможность иметь детей. Застрявшее яичко может подвергаться механическому ущемлению, перекручиванию, воспалению. Дети при таких состояниях испытывают резкую боль.
Магнилизация тканей яичка, перерождение доброкачественных клеток в злокачественные, при крипторхизме встречается в 10 раз чаще. То есть вероятность рака яичек из-за отсутствия лечения резко возрастает, причем при одностороннем крипторхизме поражается и опустившийся орган.
Неопущение яичек может быть симптомом гормональных и генетических заболеваний. Дети с крипторхизмом встают на учет у уролога, хирурга, андролога, а также проходят консультации врачей иных специальностей.
Крипторхизм: профилактика и лечение детей
Лечение детей с неопущением яичек проводится в возрасте от 6 до 18 месяцев. До полугода организм мальчиков переживает период минипубертата, характеризующийся повышенным количеством мужских гормонов, что способствует самопроизвольному опущению яичек.
К полугоду количество гормонов в организме резко уменьшается и остается практически неизменным до начала пубертата, что сводит шансы на самостоятельное излечение к нулю.
После полутора лет в яичках происходят сосудистые изменения. Как правило, к 3 годам дистрофия сосудов становится необратимой.
Лечение детей проводится как консервативным, так и оперативным методом.
При использовании медикаментов (хорионического гонадотропина) успех достигается в 20% случаев. Однако в каждом пятом случае после окончания лечения детей отмечается возврат яичка на место прежней локации. Чем выше было месторасположение органа, тем ниже шансы на успех.
Европейская Ассоциация Урологов рекомендует осуществлять лечение детей в соответствии со следующими правилами:
- маятниковый (ложный) крипторхизм не подлежит лечению, но дети должны находиться под наблюдением врача до достижения возраста половой зрелости;
- лечение детей оптимально проводить в возрасте от полугода до полутора лет;
- при невозможности определения местонахождения органов следует выбирать лапароскопию как метод исследования и лечения детей;
- гормональное лечение детей не является первоочередным выбором и требует индивидуального подхода к каждому пациенту;
- яичко, оставшееся в брюшной полости, следует удалить по достижении возраста 10 лет из-за риска развития рака.
Профилактика и лечение осложнений крипторхизма — вопрос компетенции различных специалистов. Чтобы не допустить воспаления, перерождения клеток или бесплодия, важно вовремя обращаться к доктору и следовать всем рекомендациям. Это поможет мальчику вырасти здоровым и иметь собственных детей в будущем.
Источник