Лапароскопическая герниотомия паховой грыжи
Лапароскопическая герниопластика (паховой грыжи)
Паховая грыжа относится к тем немногим хирургическим диагнозам, при которых нет необходимости проводить ряд сложных лабораторных исследований и применять новейшие инструментальные методики. Одновременно с этим подобный диагноз оказывает сильное влияние на качество жизни и работоспособность человека.
Паховая грыжа представляет собой изменение в пользу увеличения размеров пахового канала, результатом которого является частичное перемещение органов, находящихся в брюшной полости, за ее границы. Таким заболеванием в основном страдают мужчины.
Факторы, вызывающие заболевание
- Генетическая предрасположенность
Паховая грыжа – расширение естественного мышечно-сухожильного канала. Но если у пациента конгенитальный дефект соединительной ткани, то канал не в состоянии противостоять внутреннему давлению. С точки зрения хирургии такая особенность означает измененный генотип в пользу развития заболевания. - Внешние факторы
Сюда можно отнести все, что влияет на рост давления:
— регулярная адиаррея;
— продолжительный сильный кашель;
— аденома простаты, провоцирующая нарушение уринирования;
— сильное физическое напряжение, систематического характера.
Типы паховых грыж
Заболевание разделяют на два типа:
- Врожденное. Такой диагноз свойственен детям. От всех детских грыж этот тип составляет 90%. У взрослых этот тип встречается всего у 10-12%.
Этот тип развивается в случае нарушения развития плода во внутриутробный период. Довольно часто этот тип проявляется у новорожденных, но чаще увеличивается с возрастом. Наблюдаются случаи сочетания этого типа заболевания с другими нарушениями развития. - Приобретенное. Этот тип составляет около 85% всех грыж.
Виды паховых грыж
У мужчин выделяют два типа грыж:
- Косая — проходит под углом по паховому каналу и выпирает через паховое отверстие. Такой тип способен перемещаться в мошонку.
- Прямая. Этот вид является результатом снижения упругости задней стенки пахового канала. Выход органов происходит через наружное отверстие пахового канала. Невозможность нехирургического лечения. Для устранения причин возникновения проводится операция, результатом которой будет более крепкая задняя стенка пахового канала.
Оперативное вмешательство, которые проводится для лечения паховой грыжи (герниопластика), относится к реконструктивным операциям, по сути это пластическая хирургия. Задача операций – устранить все компоненты грыжи, сохранив при этом все структуры семенного канатика и брюшной стенки, а также возобновление анатомических взаимоотношений этой области. Результативность операции оценивается полным восстановлением функций брюшной стенки и семенного канатика, а, соответственно, физическим выздоровлением пациента и возвратом к обычному качеству жизни.
Для герниопластики применяется ряд методик, которые кардинально разнятся между собой. Каждая из этих методик имеет свои преимущества и недостатки.
Натяжная герниопластика
Эта методика является старейшей и, ввиду своей результативности, применяется довольно часто.
Суть: сужение пахового промежутка путем наложения нескольких швов. Оперативное вмешательство приводит к смещению мышечно-сухожильные структур, а швами они надежно фиксируется в новом положении.
Достоинства:
- простая в плане техники;
- низкая стоимость лечения;
- отсутствие необходимости в специализированном оборудовании и материалах;
- возможность использования местной анестезии при оперативном вмешательстве.
Недостатки
- дисфункция анатомических структур в результате нарушения их нормальных взаимоотношений;
- выраженный болевой синдром;
- по сравнению с другими методиками при натяжной герниопластике высокий процент рецидивов и осложнений;
- натяжение ткани, которое неизбежно возникает в процессе операции, усугубляется с ростом активности пациента после оперативного вмешательства, что, в результате, приведет к нарушению кровоснабжения зоны вмешательства и правильного формирования рубца;
- долгосрочный восстановительный период пациента (физическая нагрузка разрешена не ранее, чем через полгода).
Герниопластика с использованием эндопротеза
Данную методику в 1988 году ввел в клиническую практику американский хирург I.L. Lichtenstein.
Суть: дефект брюшной стенки замещается полипропиленовой «латкой». Такой способ помогает избежать натяжения тканей. Если сказать более доступно, то происходит протезирование определенного участка брюшной полости. В прогрессивных странах герниопластика по Лихтенштейну в современном мире является «золотым стандартом».
Достоинства
- возможность использования местной анестезии при операции;
- рецидивы исключены на 99,9%;
- анатомические взаимоотношения пахового канала остается в нормальном состоянии;
отсутствие натяжения тканей; - на период восстановления пациента и возвращение трудоспособности уходит минимум времени.
Недостатки
- стоимость лечения несколько завышена;
- время проведения оперативного вмешательства больше предыдущего метода;
- инородное тело в тканях способно вызвать ярко выраженные реакции отторжения.
Согласно медицинской литературе данные составляют менее 0,1%.
Лапароскопическая герниопластика
Эта методика лечения паховой грыжи считается передовой.
Суть: брюшная стенка протезируется сетчатым имплантатом. Операции проводится при лапороскопическом доступе в брюшную стенку. Операция выполняется под контролем эндовидеокамеры с большим увеличением.
В 2001 году V.K.Thumbe и D.S.Evans опубликовали данные, что у около 20% пациентов, которым выполнялась лапораскопия односторонней грыжи, выявляется выхождение органов из полости с противоположной стороны. Согласно исследованиям такая тенденция наблюдается в первые полгода после оперативного вмешательства. Благодаря данной методике, открывается возможность провести оценку состояния паховых каналов с двух сторон и выполнить двустороннюю операцию из одного доступа.
Достоинства
- брюшная стенка не травмируется;
- прекрасная возможность визуально оценить состояние мышечных структур брюшной стенки, которые участвуют в формировании грыжевых ворот;
- внутрибрюшное давление лапароскопической герниопластике не препятствует закреплению трансплантата, а наоборот, прижимает его к дефекту;
- косметический эффект превосходит все ожидания, поскольку на брюшной стенке не остается рубцов;
- реабилитация пациента происходит в максимально короткие сроки (уже на вторые сутки после операции практически полностью восстанавливается трудоспособность);
- методика идеально подходит при двусторонних грыжах;
- болевой синдром имеет минимальные проявления;
- отсутствие нарушений мочеиспусканий в раннем послеоперационном периоде;
- процент рецидивов максимально низкий;
- лапароскопическая герниопластика дает возможность провести одновременно несколько вмешательств.
Недостатки
- стоимость лечения значительно увеличена;
- необходимость использования сложной и дорогостоящей эндохирургической аппаратуры и инструментов;
- для проведения оперативного вмешательства используется только общий наркоз;
- список противопоказаний относительно используемой анестезии значительно расширяется. Это касается пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующую соматическую патологию;
- продолжительность операции больше, чем при описанных выше методиках.
Мужчины возраста 30+ составляют основную массу пациентов с паховыми грыжами, которые попадают в стационары общей хирургии для плановых операций. В большинстве своем пациенты — довольно эрудированными людьми и ознакомлены, хоть и поверхностно, с методиками лечения грыж и настроены на определенное оперативное вмешательство. Больные молодого возраста нуждаются в полной реабилитации за короткие сроки, которая включает в себя также готовность к труду подразумевающему тяжелую физическую нагрузку. Эти факторы являются решающими при выборе метода оперативного вмешательства.
Больные, возрастной категории «пожилые», довольно часто имеют ряд сопутствующих заболеваний. Их собственные ткани являются практически непригодными для надежной пластики. Эти факторы стоит брать в учет, выбирая лекарства и способ анестезии и оперативного вмешательства. Большинство из них принимают решение в пользу операции, чтобы продолжать вести активный образ жизни. Они не придают никакого значения сроку реабилитации. Сегодня, выбирая способ герниопластики, хирурги общей практики основываются не только на соображениях хирургической целостности или определенной хирургической школы.
Прежде, чем остановиться на определенной методике, проводиться детальнейшее обследование и оценка всех индивидуальных факторов, которые влияют на положительный результат лечения.
Признаки, по которым можно провести самостоятельное диагностирование паховой грыжи
- Появление полукруглого выпячивания в паху рядом с корнем мошонки. Наблюдаться может как с одной, так и с двух сторон.
- Постоянные односторонние боли, тянущего характера, в мошонке и яичке. Уровень болевых ощущений возрастает при физической нагрузке или напряжении.
- Объем мошонки значительно увеличивается.
Первые проявления грыжи, в основном, происходят в период большой физической нагрузки или чрезмерного натуживания.
Со временем размеры выпирающего участка увеличиваются или же он перемещается в мошонку.
От заболевания не застрахованы и женщины, только проявления происходят с учетом анатомических особенностей.
В основном у женщин грыжа появляется в период вынашивания ребенка и родовой деятельности.
При обнаружении одного из признаков необходимо записаться на консультацию к хирургу. При подтверждении диагноза, пациенту будет предложено лечение по средствам оперативного вмешательства.
Любая грыжа относится к излечимым заболеваниям, но успех лечения целиком и полностью зависит от ряда факторов:
- величина расширения пахового канала;
- на каком этапе произведено обращение к специалисту;
- неукоснительное соблюдение всех рекомендаций хирурга на период реабилитации.
Источник
Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
а) Показания для лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:
— Плановые: множественные рецидивы, двусторонняя операция, значительная слабость фасции. Показания, в отличие открытой операции, не определены окончательно, так как это вмешательство является операцией выбора только в некоторых центрах.
— Альтернативные операции: обычный доступ.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, возможна допплерография яичек.
— Подготовка пациента: назогастральный зонд и катетеризация мочевого пузыря после наступления обезболивания.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика
— Раневая инфекция
— Хроническая боль в паховой области
— Рецидив
— Повреждение органов или сосудов брюшной полости лапароскопическими инструментами
— Переход к обычному доступу
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ. Чрез- или забрюшинный.
ж) Этапы операции:
— Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении)
— Расположение пациента — доступ — хирургическая бригада
— Положение троакаров
— Предбрюшинная диссекция
— Диссекция с помощью оптического троакара
— Диссекция с помощью тупфера
— Диссекция грыжевого мешка
— Подготовка сетчатого протеза
— Фиксация сетки
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Закрытие грыжи через лапароскопический доступ также предпринимается на уровне поперечной фасции или точнее, в пред-брюшинном пространстве.
— Предупреждение: избегайте внутрибрюшных повреждений (тонкая кишка, слепая кишка, сосуды, мочевой пузырь).
и) Меры при специфических осложнениях. Перейдите к обычному доступу, если визуализация хирургического поля ухудшается, например, в результате кровотечения.
к) Послеоперационный уход после лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд после окончания обезболивания.
— Возобновление питания: позвольте прием жидкости через 4-6 часов после окончания обезболивания.
— Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: 3-5 дней.
л) Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:
1. Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении)
2. Расположение пациента — доступ — хирургическая бригада
3. Положение троакаров
4. Предбрюшинная диссекция
5. Диссекция с помощью оптического троакара
6. Диссекция с помощью тупфера
7. Диссекция грыжевого мешка
8. Подготовка сетчатого протеза
9. Фиксация сетки
1. Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении). Лапароскопическая герниопластика может быть выполнена или как трансабдоминальная предбрюшинная пластика ДАРР), или при использовании полностью забрюшинного доступа ДЕР). Последний доступ — более безопасный выбор, поскольку брюшная полость не вскрывается. Лапароскопически установленная сетка находится в предбрюшинном пространстве и широко покрывает грыжевой дефект.
Введение сетки выполняется трансабдоминально или забрюшинно. Здесь, в качестве примера, будет показана только методика ТЕР. Авторы считают, что показанием к ее установке являются многократные рецидивы.
2. Расположение пациента — доступ -хирургическая бригада. Пациент находится в положении лежа на спине с отведенной левой рукой. Пневмоперитонеум накладывается через разрез под пупком. Выполняются два дополнительных разреза справа и над лоном — для диссекции и введения сетки. Хирург стоит с противоположной стороны, монитор устанавливается прямо напротив него, в то время как ассистент стоит со стороны грыжи.
3. Положение троакаров. Оптический троакар (12 мм) находится ниже пупка, рабочие троакары расположены над лоном. Если грыжа является двусторонней, то второй троакар устанавливается симметрично с противоположной стороны.
4. Предбрюшинная диссекция. Предбрюшинная диссекция начинается с тупого отделения брюшины под пупком. В предбрюшинное пространство вводится палец, и брюшина отводится в задненижнем направлении.
5. Диссекция с помощью оптического троакара. После введения оптического троакара брюшина смещается в каудальном направлении, в то время как брюшная стенка освобождается кпереди. Это позволяет обнажить предбрюшинное пространство до уровня грыжевого мешка. Широкая веерообразная диссекция с помощью оптического троакара позволяет широко открыть предбрюшинное пространство. По нашему опыту, для этого вмешательства не требуется никаких специальных инструментов.
6. Диссекция с помощью тупфера. Теперь под визуальным контролем через боковой троакар вводится препаровочный тупфер, предбрюшинное пространство широко открывается и обнажается грыжевой мешок.
7. Диссекция грыжевого мешка. После полного обнажения грыжевого мешка он постепенно выделяется с помощью введенного с латеральной стороны тупфера и ножниц, введенных с медиальной стороны. Чтобы мешок можно было вправить, его следует полностью выделить из сращений. В редких случаях, когда это невозможно, мешок пересекается, а его проксимальный конец закрывается швом. Однако обычно все же удается отделить грыжевой мешок от грыжевого дефекта и извлечь его из пахового канала.
8. Подготовка сетчатого протеза. После полной мобилизации грыжевого дефекта скатанная сетка вводится через правый троакар и разворачивается на грыжевом дефекте. Размер сетки, необходимый для полного укрытия всех грыжевых дефектов, составляет 12 х 15 см.
9. Фиксация сетки. Сетка фиксируется на месте всего несколькими скобками к связке Купера и передней брюшной стенке. Эта фиксация позволяет предотвратить смещение и должна быть достигнута без натяжения. Чтобы избежать тяжелой невралгии, нельзя накладывать скобки дорзальнее паховой связки. Фиксация к связке Купера должна производиться только под контролем зрения, чтобы не повредить сосуды (corona mortis).
— Также рекомендуем «Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу»
Оглавление темы «Операция при грыже»:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
- Что такое лапароскопическая герниопластика
- Преимущества и недостатки операции
- Показания и противопоказания
- Проведение лапароскопической герниопластики при паховой грыже
- Период реабилитации
- Возможные осложнения
- Стоимость операции
Лапароскопическая герниопластика – один из методов лечения паховой грыжи. Устранение грыжи с помощью лапароскопии – в большинстве случаев оптимальный способ в абдоминальной хирургии.
Что такое лапароскопическая герниопластика
При проведении лапароскопической операции применяется специальное оборудование – лапароскоп, которыйпредставляет собой эндоскоп с камерой и источником света, а также специальный инструменты для проведенияхирургического вмешательства. Врач через три небольших (5-15 мм) прокола проникает сквозь брюшнуюстенку и проводит пластику задней стенки пахового канала сетчатым имплантом.
Паховая грыжа – это выпячивание органов брюшной полости в паховую область. Как и любая другая грыжа, опасна возможным ущемлением, которое чаще всего проявляется сильным болевым синдромом и невозможностью вправления грыжи. При ущемлении грыжи возможно развитие осложнений, например, некроза ущемленных органов.
Именно поэтому мы рекомендуем провести лапароскопию паховой грыжи, не дожидаясь ущемления. Хирургическую операцию проводят в плановом порядке, после адекватной подготовки пациента и коррекции его сопутствующих заболеваний.
При ущемлении зачастую требуется более серьезное вмешательство. Приходится удалять ущемленный орган или его часть, что увеличивает риск осложнений и может ухудшить качество жизни больного. Поэтомулапароскопическую герниопластику паховой грыжи лучше делать сразу же после постановки диагноза.
Преимущества и недостатки операции
Перед проведением операции следует узнать о плюсах и минусах процедуры. Преимущества лапароскопическойгерниопластики паховой грыжи:
- Проведение диагностического обследования брюшной полости в ходе проведения лапароскопии, при этом иногда выявляется грыжа с противоположной стороны, не проявляющая себя клинически.
- При оперативном лечении отсутствует натяжение тканей в области пластики. Это значительно уменьшает вероятность рецидива грыжи.
- Маленькие косметические швы на местах прокола. При обычной хирургической операции по удалению грыжевого выпячивания делают разрез длиной до 10 см. При удалении паховой грыжи лапароскопиейделают три разреза, длина самого большого из которых не превышает 2 см.
- Быстрый период реабилитации. После операции грыжесечения нет необходимости продолжительного нахождения в условиях стационара, болевой синдром минимален и чаще всего на следующий день после операции пациента выписывают домой
Но есть и недостатки:
- Более высокая цена лапароскопии паховой грыжи;
- Операция проводится под общей анестезией (наркозом) и сопровождается анестезиологическими рисками.
- Сложно найти профессионального хирурга, который в совершенстве владеет техникой этих операций.
Показания и противопоказания
Герниопластика при паховой или бедренной грыже показана практически всем пациентам, но особенно:
- при двусторонней паховой грыже (устранение грыж с обеих сторон из одних и тех же проколов)
- при необходимости выполнения нескольких операций одномоментно (например, при грыже и желчекаменной болезни)
- женщинам, которым важен красивый внешний вид после операции;
- работникам предприятий, где необходимы серьезные физические нагрузки, лапароскопическая герниопластика позволяет вернуться к труду гораздо быстрее;
- спортсменам;
- людям, которые не хотят тратить время на медицинские процедуры, и рассчитывают на быструю реабилитацию.
Мы не рекомендуем проводить лапароскопическую пластику в следующих случаях:
- на любом сроке беременности;
- при противопоказаниях к общей анестезии;
- при большом размере выпячивания, которое спускается в мошонку у мужчин;
- при наличии спаечного процесса после множественных предшествующих «открытых» операций на органах брюшной полости;
Проведение лапароскопической герниопластики при паховой грыже
Порядок выполнения операции:
- Пациента вводят в состояние медикаментозного сна при помощи общей анестезии. На местах будущих проколов делают небольшие разрезы, 15 и 5 мм. Минимальная длина разрезов способствует быстрому заживлению тканей.
- Следующий этап – введение через проколы специальных трубок – лапаропортов, через которые в свою очередь вводятся манипуляторы.
- Место введения первого троакара – пупочная область. Сюда же вставляют лапароскоп с подключенной видеокамерой. Он позволяет хирургу осмотреть брюшную полость, выявить элементы грыжи – грыжевой мешок и грыжевые ворота, анатомические ориентиры, а также диагностировать другую патологию в брюшной полости.
- С помощью инструментов выделяют грыжевой мешок, на область дефекта задней стенки пахового канала крепят специальную сетку-имплант, которая закрывает все возможные места образования паховой и бедренной грыжи. Имплант фиксируют посредством специальных скоб (возможно использование как рассасывающихся, так и нерассасывающихся скоб).
Заканчивают пластику укрыванием импланта брюшиной, чтобы предотвратить контакт полипропиленовой сеткис органами брюшной полости и предупредить развитие спаечного процесса. Инструменты и лапаропорты извлекают, на разрезы накладывают косметические рассасывающиеся швы, не требующие снятия. Продолжительность герниопластики в среднем около часа.
В современной хирургии в некоторых случаях применяют методику комбинированного лечения грыжи. При этом делают небольшой разрез в области самого выпячивания, выделяют грыжевой мешок, а собственно пластику проводят лапароскопически. Такой метод показан при больших размерах грыжевого мешка, например при пахово-мошоночных грыжах.
Другой вариант пластики при паховой грыже – операция Лихтенштейна. Это открытая операция, при которой укрепление пахового канала также проводится без натяжения с помощью сетки-импланта. Эту операцию можно выполнить под местной или проводниковой анестезией, не прибегая к наркозу, снижая тем самым анестезиологические риски.
Период реабилитации
После операции пациента переводят в палату стационара. Практически сразу после операции можно вставать и самостоятельно перемещаться. После операции возможна легкая тошнота. Принимать пищу можно через несколько часов.
В первые несколько дней возможна небольшая болезненность в месте проведения вмешательства. Для купирования боли назначают обезболивающие препараты. В постоянном наблюдении в клинике нет необходимости, но у каждого пациента есть круглосуточная связь с оперирующим хирургом.
Рекомендации в послеоперационном периоде:
- Необходима регулярная замена стерильной повязки на местах прокола и обработка швов антисептиком.
- Следует отказаться на время от газированных напитков и пищи, которая вызывает повышенное газообразование в кишечнике.
- Нельзя поднимать тяжести в течение двух недель после лапароскопической операции, в течение последующих 3 месяцев – ограничение нагрузки (10 кг).
При появлении покраснения, боли, кровоточивости из мест проколов необходимо обратиться к врачу.
Если соблюдать все рекомендации врача, то можно рассчитывать на быстрое восстановление после операции по устранению паховой или бедренной грыжи.
Возможные осложнения
Возможные осложнение после герниопластики – это воспаление в области послеоперационных ран (1%), рецидив грыжи (до 2%). Возможные причины – несоблюдение рекомендаций врача в реабилитационном периоде, поднятие тяжестей, нарушение питания, приведшее к запорам.
Стоимость операции
В стоимость лапароскопии паховой грыжи входит консультация хирурга, пребывание в комфортной одноместной палате, анестезия, сама операция, перевязки и лечение после операции.
В среднем, цена удаления паховой грыжи лапароскопией– от 55 000 руб. и выше.
Согласно отзывам, благоприятный прогноз для пациента зависит от правильно выбранной клиники и соблюдения рекомендаций врача в период реабилитации.
Источник