Лапароскопическая хирургия диафрагмальной грыжи
Диафрагмальная грыжа – это выпячивание органов полости живота, чаще нижней части пищевода и желудка, в грудную полость через естественные отверстия диафрагмы или ее истонченные участки. В 70% случаев встречаются грыжи пищеводного отверстия. Грыжевые выпячивания могут быть врожденными и приобретенными, например, вследствие травмы или возрастных изменений. Другие причины развития патологии – беременность, тяжелые роды, запоры, избыточный вес, хронический кашель и иные состояния, сопровождающиеся увеличением внутрибрюшного давления. Лечение диафрагмальной грыжи, как правило, оперативное, особенно при обширном дефекте грудобрюшной перегородки.
Пищеводно диафрагмальная грыжа
Пищеводно диафрагмальная грыжа особенно часто встречается после 40 лет. Основные симптомы – боль за грудиной, изжога, заброс в пищевод желудочного содержимого, затруднение глотания, ночной кашель из-за попадания в легкие частиц пищи. Из-за постоянного воздействия на слизистую пищевода кислого желудочного сока развиваются такие осложнения как хронический эзофагит, язвы слизистой, рубцовые изменения в стенках органа с развитием стеноза. Кроме этого, у таких больных в несколько раз повышается риск возникновения рака пищевода. Диафрагмальная грыжа желудка и пищевода лечится консервативным или хирургическим путем. Медикаментозная и симптоматическая терапия назначается при небольшой диафрагмальной грыже. Операция показана в том случае, если развиваются осложнения, в частности, стеноз.
Как лечить диафрагмальную грыжу?
Лечение диафрагмальной грыжи начинается с применения консервативных методов. Необходимо избегать повышения давления внутри брюшной полости: исключить тяжелые физические нагрузки, ликвидировать запоры, снизить вес. Медикаментозное лечение заключается в приеме противовоспалительных препаратов, средств, снижающих кислотность желудка, вяжущих средств. Показано диспансерное наблюдение больных с диафрагмальной грыжей. Операция проводится примерно 25% пациентов при неэффективности консервативной терапии. Доступ к месту вмешательства осуществляется через брюшную или грудную полость. Основная цель хирургического лечения – сузить пищеводное отверстие, фиксировать желудок в брюшной полости и восстановить нормальное анатомическое положение органов. Операции по ликвидации диафрагмальной грыжи желудка и пищевода делятся на суживающие грыжевые ворота, восстанавливающие топографическое расположение органных структур и радикальные, сочетающие в себе оба типа вмешательств. Врач определяет, как лечить диафрагмальную грыжу после детального обследования и выявления риска возможных осложнений.
Показания и противопоказания к операции
При диафрагмальной грыже хирургическое лечение необходимо при:
- Хроническом эзофагите, резистентном к медикаментозной терапии;
- Наличии грыж большого размера;
- Угрозе ущемления грыжевого мешка;
- Наличии осложнений (кровотечений с развитием анемии, стриктур пищевода, рубцовых изменений его слизистой, аспирационных пневмоний).
Противопоказанием к операции является тяжелое состояние больного, беременность, острые инфекционные заболевания. В случае возникновения состояний, угрожающих жизни: сильное кровотечение, перфорация и т.д., вмешательство проводится при любом состоянии пациента по неотложным показаниям.
Лечение при недостаточности пищеводного отверстия диафрагмы необходимо начать как можно раньше, тогда можно избежать хирургического вмешательства. При появлении первых симптомов патологии необходимо обратиться к специалисту и пройти обследование для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.
| Услуга | Цена | Запись на прием |
|---|---|---|
| Консультация хирурга, д.м.н | 4000 руб. | |
| Консультация хирурга | 2500 руб. | |
| Предоперационное обследование | от 6000 руб. | |
| Пребывание в стационаре | от 5000 руб. |
Источник
Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В., Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2010, стр. 82-85.
Этиологическими факторами развития посттравматической диафрагмальной грыжи являются открытая или закрытая травма груди и живота, торакоабдоминальное ранение и ятрогенные повреждения [2, 3]. Посттравматическая диафрагмальная грыжа не всегда имеет грыжевой мешок, на основании этого некоторыми авторами предложен термин «ложная грыжа». Однако наличие или отсутствие грыжевого мешка мало отражается на клиническом течении заболевания и лечебной тактике, поэтому термин «посттравматическая диафрагмальная грыжа» прочно вошел в медицинскую литературу [1, 2, 5]. Чаще оказывается поврежденным левый купол диафрагмы [2, 3].
Диагностика посттравматической диафрагмальной грыжи нередко бывает затруднительной, особенно если факт повреждения диафрагмы не был установлен в остром периоде травмы [2—4]. Сложность диагностики диафрагмальной грыжи обусловлена и тем фактом, что это довольно редкое заболевание и врачи недостаточно осведомлены о нем. Наибольшие диагностические трудности возникают при развитии ущемления посттравматической диафрагмальной грыжи и кишечной непроходимости [2].
Вмешательства при заболеваниях и повреждениях диафрагмы относятся к сложным реконструктивным операциям [3]. На результаты хирургического лечения диафрагмальной грыжи влияют доступ и объем операционной травмы, поэтому предлагаются различные способы и доступы для устранения грыжи [2, 3, 5].
В поисках путей улучшения результатов хирургического лечения диафрагмальной грыжи стала применяться эндовидеохирургическая техника [1, 4].
В литературе имеются единичные сообщения о применении лапароскопической техники у этой категории больных [1, 4, 6—8]. Мы посчитали целесообразным опубликовать два наших клинических наблюдения.
Больной X., 40 лет, поступил в клинику 31.03.07 с жалобами на схваткообразные боли в эпигастральной области и по всему животу, вздутие живота, задержку стула и газов. Из анамнеза известно, что в 1995 г. перенес автодорожную травму с переломом VIII—X ребер слева и левосторонним гемотораксом, выполнено дренирование плевральной полости слева. В последующие годы пациенту неоднократно выполнялась флюорография грудной клетки, при которой патологических изменений не выявилось. До поступления в клинику пациента периодически беспокоили боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в связи с чем неоднократно выполнялась фиброгастродуоденоскопия. Эти боли объясняли наличием гастрита и купировали противоязвенной и спазмолитической терапией. 28.03 после физической нагрузки появились аналогичные боли, не купирующиеся спазмолитиками, на 3-и сутки присоединились признаки толстокишечной непроходимости. При компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости выявлено, что выше диафрагмы слева на фоне ткани легкого определяется полый орган, заполненный газом, в брюшной полости — раздутые петли тонкой и толстой кишки с уровнями жидкости (рис. 1). Диагностирована посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью.
Рис. 1. Компьютерные томограммы грудной клетки и брюшной полости больного Х. Посттравматическая лево-сторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью.
а — поперечный срез; б, в — продольные срезы соответственно в прямой и боковой.
31.03 больной оперирован. Лапароскопическое вмешательство выполняли под общей комбинированной внутривенной анестезией с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких с адекватной миоплегией. На операционном столе положение больного на спине. Для улучшения доступа к диафрагме основные этапы операции выполняли с приподнятым на 20—25° головным концом операционного стола и его наклоном на 15—20° влево. Операцию проводили с использованием стандартного эндовидеохирургического комплекта аппаратуры и инструментов. В брюшную полость ввели 3 троакара. 1-й (10 мм) — пo средней линии по середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, 2-й (5 мм) — по средней линии у мечевидного отростка, 3-й — по среднеключичной линии справа ниже реберной дуги. При осмотре отметили незначительное количество серозного выпота в боковых отделах брюшной полости и малого таза, раздутые подвздошную и правую половину ободочной кишок. В левом куполе диафрагмы обнаружили дефект и ущемленные в нем поперечную ободочную кишку ближе к левому изгибу и участок большого сальника, окруженные рубцовыми сращениями (рис. 2, а). Следующим этапом выполнили лапароскопический адгезиолизис, объем которого ограничили зоной оперативного вмешательства. Электрохирургическим крючком в радиальных направлениях надсекли ущемляющее кольцо грыжевых ворот и тракциями низвели в брюшную полость ущемленную ободочную кишку и прядь большого сальника, одновременно рассекая спайки. Особо тщательно выделяли ущемленную поперечную ободочную кишку, остерегаясь повреждения стенки этого органа. После низведения ущемленных органов в брюшную полость развился пневмоторакс, в связи с чем давление в брюшной полости снизили до 7—8 мм рт.ст. В левом куполе диафрагмы имелся окруженный рубцовой тканью дефект размером 2×3,5 см, через который просматривалась плевральная полость и ткань левого легкого (рис. 2, б). После освобождения дефекта диафрагмы от рубцовой ткани его ушили отдельными узловыми двухрядными швами нерассасывающейся нитью (рис. 2, в). После оценки жизнеспособности ранее ущемленных органов произвели резекцию большого сальника, а странгуляционную борозду кишки перитонизировали отдельными серо-серозными швами. Резецированный сальник удалили из брюшной полости в контейнере. На завершающем этапе выполнили гемостаз в зоне вмешательства и в левое поддиафрагмальное пространство установили контрольный дренаж. В плевральную полость в седьмом межреберье по переднеподмышечной линии ввели дренаж и наладили постоянную аспирацию. На следующий день после операции после контрольной рентгенографии грудной клетки удалили дренажи из плевральной и брюшной полостей. Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 2-й день после операции, активизация больного на 3-и сутки. Больной выписан на 4-е сутки после операции. На контрольных рентгенограммах через 2 мес и 2 года дефектов в левом куполе диафрагмы нет, положение ее в нормальной анатомической позиции.
Рис. 2. Интраоперационные фотографии.
а — дефект левого купола диафрагмы с ущемленными в нем толстой кишкой и прядью большого сальника; б, в — начальный и завершающий этапы ушивания дефекта диафрагмы.
Больной В., 46 лет, поступил в клинику 21.04.08 с жалобами на периодические схваткообразные боли в эпигастральной области, сопровождающиеся задержкой стула и вздутием живота, которые разрешались после приема касторового масла и спазмолитиков. В декабре 2007 г. получил проникающее ранение левой половины грудной клетки с повреждением левого желудочка сердца и множественными ранениями легкого, сопровождающимися острой тампонадой сердца, гемопневмотораксом слева, а также колото-резаную рану поясничной области слева; были диагностированы шок II—III степени, посттравматический перикардит. Больной экстренно оперирован. Были выполнены торакотомия слева, резекция нижней доли левого легкого, перикардотомия, диагностическая лапароскопия. При торакальной операции и диагностической лапароскопии повреждения диафрагмы обнаружено не было. Ретроспективно можно предположить, что у пациента имело место незамеченное или непроникающее ранение левого купола диафрагмы, которое в дальнейшем вследствие физической нагрузки и разницы давлений в брюшной и плевральной полостях привело к образованию посттравматической диафрагмальной грыжи. При поступлении на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях выявлен дефект левого купола диафрагмы, а выше него слева на фоне ткани легкого определяется полый орган, заполненный газом (рис. 3, а, б). Диагностирована посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа. Предложена операция, от которой больной отказался и выписался из клиники. 06.05 появились схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота съеденной пищей, задержка стула и газов. 07.05 больной повторно госпитализирован. На основании данных обследования диагностирована ущемленная посттравматическая диафрагмальная грыжа слева, острая толстокишечная непроходимость (рис. 3, в). 08.05 — операция. Доступы, хирургическая находка и техника лапароскопического вмешательства были при мерно такие же, как в предыдущем клиническом наблюдении. На следующий день послеоперационного периода после рентгенологического контроля грудной клетки и брюшной полости удалены дренажи из плевральной и брюшной полостей. Самостоятельный стул у пациента был на 2-й день после операции. 11.05 пациент выписан из стационара. На контрольной рентгенограмме через 7 мес дефектов левой половины диафрагмы нет (рис. 4). В настоящее время состояние пациента хорошее, работает по специальности.
Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях и брюшной полости (в) больного В.
Посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью.
Рис. 4. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях больного В. через 7 мес. После операции.
Наглядной демонстрацией «закона парных случаев» является редкое заболевание —левосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа, которая приводит к ущемлению и острой толстокишечной непроходимости.
Таким образом, при наличии у больных клинической карти ны нарушения кишечной проходимости в сочетании с анамнестическими указаниями на травму с возможным повреждением диафрагмы целесообразно рекомендовать обязательный диагностический поиск посттравматической диафрагмальной грыжи.
Лапароскопия наряду с рентгенологическим исследованием и компьютерной томографией является дополнительным методом диагностики посттравматической диафрагмальной грыжи, позволяющим выработать оптимальную хирургическую тактику лечения в конкретном клиническом наблюдении.
Лапароскопическая хирургия — это безопасный, эффективный, малотравматичный метод лечения больных с посттравматической диафрагмальной грыжей, осложненной ущемлением и толстокишечной непроходимостью. Лечение диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом по сравнению с традиционной операцией имеет преимущества: меньшая травматичность и болезненность, косметический эффект, значительное сокращение срока временной нетрудоспособности, быстрое восстановление физической активности, меньшее число осложнений.
При лапароскопическом устранении посттравматической диафрагмальной грыжи закономерно развивается пневмоторакс. Перед его возникновением необходимо предупредить об этом анестезиолога и снизить давление в брюшной полости до 5—7 мм рт.ст.
В процессе лапароскопического устранения посттравматической диафрагмальной грыжи, осложненной ущемлением и кишечной непроходимостью, хирург должен быть готов в любой момент перейти на традиционную открытую операцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В. Лапароскопическая хирургия диафрагмальной грыжи. Эндоскоп хир 2009; 1: 89.
2. Котив Б.Н. Диафрагмальные грыжи травматического происхождения. Торакальная хирургия. Под ред. Л.М. Бисенкова. Ст-Петербург: Гиппократ 2004; 1812—1818.
3. Пищик В.Г., Яблонский П.К., Козак А.Р. и др. Правосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа с полной эвентрацией печени в правую плевральную полость. Медицина. XXI век 2009; 1: 81—82.
4. Baldassarre Е., Valenti G., Gambino M. et al. The role of laparoscopy in the diagnosis and the treatment of missed diaphragmatic hernia after penetrating trauma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17: 3: 302—306.
5. Crandall M., Popowich D., Shapiro M., West M. Posttraumatic hernias: historical overview and review of the literature. Am Surg 2007; 73: 9: 845—850.
6. Cueto J., Vazquez-Frias J.A., Nevarez R. et al. Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: 3: 209—212.
7. Matthews B.D., Bui H., Harold K.L. et al. Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic injuries. Surg Endosc 2003; 17: 2: 254—258.
8. Meyer G., Huttl T.P., Hatz R.A., Schildberg F.W. Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernias. Surg Endosc 2000; 14: 11: 1010—1014.
Источник
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит — заболевание пищевода и диафрагмы, причиной которого является расширение пищеводного отверстия диафрагмы вследствие растяжения связок, фиксирующих пищевод и желудок. В результате этих явлений верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа пищеводного сфинктера.
Рис. 1. Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).
Рис. 2. Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).
Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод с развитием хронического воспаления его слизистой оболочки. Данный воспалительный процесс пищевода называется рефлюкс-эзофагит. Иногда этот длительно текущий процесс приводит к развитию рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270% через 5 лет и на 350–490% — в зависимости от возраста — через 12 лет.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В настоящее время ГПОД является одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте занимает 2–3 место среди гастроэнтерологических заболеваний.
Наиболее часто возникающими симптомами грыжи пищеводного отверстия являются:
• Боли – самый типичный признак патологии. Они бывают жгучими, возникают в подложечной, загрудинной области, иногда – левом подреберье, значительно усиливаются при движении, физических нагрузках, наклонах.
• Мучительная, длительная изжога – возникает и после приема пищи, и натощак, усиливаясь при нахождении в положении лежа и при наклоне вперед.
• Отрыжка кислым, горьким, воздухом, а также срыгивание, нередко на фоне болевого синдрома.
• Весьма характерно затрудненное глотание, ощущение застрявшего в горле комка, боль во время процесса глотания. Попытки проглотить пищу могут сопровождаться нарастанием болевого синдрома, возникновением чувств дискомфорта за грудиной, перерастающего в боли распирающего характера, нередко иррадиирующие в левое плечо, лопатку (как при стенокардии).
• Появляются чувство жжения, неудовлетворенность вдохом, нехватки воздуха.
• В отдельных случаях может безо всяких причин повышаться артериальное давление.
• В ночное время отмечаются сильные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышенное слюноотделение.
• Может появиться осиплость голоса.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита:
основывается на клинической картине, описанной выше, и инструментальных методах обследования. Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики ГПОД и РЭ, включают:
• фиброгастроскопию — во время которой оценивается состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявляется пролабирование слизистой желудка в пищевод,
• рентгенологическое исследование пищевода и желудка, во время которого выявляется собственно ГПОД, ее размеры, фиксация, а также оценивается моторика пищевода и желудка и наличие рефлюкса бариевой взвеси в пищевод,
• суточная рН-метрия пищевода и желудка, во время которой определяется уровень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
терапевтическое лечение ГПОД направлено на снятие симптомов: пока пациент принимает лекарственные препараты, соблюдает строгий режим питания, строго выполняет все назначения врача, то его состояние относительно комфортное. При прекращении лечения все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания. Установлено, что при применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока в ьтечении 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет — увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. Также, снижение уровня кислоты в желудке нарушает переваривание пищи и ее недопереваренные остатки попадают в толстую кишку, где вызывают гнилостные процессы и приводят к развитию тяжелого дисбактериоза кишечника.
Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ГРЫЖИ ПИЩЕВОДА)
При отсутствии эффекта от консервативной терапии ГПОД показано оперативное лечение.
Оперативное лечение заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.
Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
• неэффективность консервативного лечения;
• наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
• большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
• параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
• дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).
Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы:
хирургические методы лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера путем крурорафии)
хирургическое создание механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.
В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно препятствующую развитию эзофагита.
Операция фундопликации по Ниссену не лишена существенных недостатков. Классическая фундопластика может приводить к существенному ухудшению качества жизни пациента. В результате этой операции формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент полностью утрачивает возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание или рвота. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли в желудке также возникают при приеме большого количества пищи. Также классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции.
Поэтому большинство европейских хирургов в своей практической работе используют парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы — отрыжку и рвотный рефлекс, о важности которых для поддержания качества жизни пациентов говорилось выше.
С начала 90-х годов, для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стал использоваться лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом, поэтому прежде чем приступить к выполнению подобных операций, следует пройти длительную подготовку на специальных тренажерах.
Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные (сочетанные) операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на сфинктере фатерова соска, и собственно на диафрагме и желудке.
Рис. 4. Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тупе (270 град)
Рис. 5. Места проколов брюшной стенки при лапароскопической операции для ликвидации ГПОД
После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2–3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении полугода.
В отдаленном периоде пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты. Лапароскопическая операция при ГПОД — самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.
Источник
