Лапароскопические операции при диафрагмальных грыжах

Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В., Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2010, стр. 82-85.

Этиологическими факторами развития посттравматической диафрагмальной грыжи являются открытая или закрытая травма груди и живота, торакоабдоминальное ранение и ятрогенные повреждения [2, 3]. Посттравматическая диафрагмальная грыжа не всегда имеет грыжевой мешок, на основании этого некоторыми авторами предложен термин «ложная грыжа». Однако наличие или отсутствие грыжевого мешка мало отражается на клиническом течении заболевания и лечебной тактике, поэтому термин «посттравматическая диафрагмальная грыжа» прочно вошел в медицинскую литературу [1, 2, 5]. Чаще оказывается поврежденным левый купол диафрагмы [2, 3]. 

Диагностика посттравматической диафрагмальной грыжи нередко бывает затруднительной, особенно если факт повреждения диафрагмы не был установлен в остром периоде травмы [2—4]. Сложность диагностики диафрагмальной грыжи обусловлена и тем фактом, что это довольно редкое заболевание и врачи недостаточно осведомлены о нем. Наибольшие диагностические трудности возникают при развитии ущемления посттравматической диафрагмальной грыжи и кишечной непроходимости [2]. 

Вмешательства при заболеваниях и повреждениях диафрагмы относятся к сложным реконструктивным операциям [3]. На результаты хирургического лечения диафрагмальной грыжи влияют доступ и объем операционной травмы, поэтому предлагаются различные способы и доступы для устранения грыжи [2, 3, 5]. 

В поисках путей улучшения результатов хирургического лечения диафрагмальной грыжи стала применяться эндовидеохирургическая техника [1, 4]. 

В литературе имеются единичные сообщения о применении лапароскопической техники у этой категории больных [1, 4, 6—8]. Мы посчитали целесообразным опубликовать два наших клинических наблюдения. 

Больной X., 40 лет, поступил в клинику 31.03.07 с жалобами на схваткообразные боли в эпигастральной области и по всему животу, вздутие живота, задержку стула и газов. Из анамнеза известно, что в 1995 г. перенес автодорожную травму с переломом VIII—X ребер слева и левосторонним гемотораксом, выполнено дренирование плевральной полости слева. В последующие годы пациенту неоднократно выполнялась флюорография грудной клетки, при которой патологических изменений не выявилось. До поступления в клинику пациента периодически беспокоили боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в связи с чем неоднократно выполнялась фиброгастродуоденоскопия. Эти боли объясняли наличием гастрита и купировали противоязвенной и спазмолитической терапией. 28.03 после физической нагрузки появились аналогичные боли, не купирующиеся спазмолитиками, на 3-и сутки присоединились признаки толстокишечной непроходимости. При компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости выявлено, что выше диафрагмы слева на фоне ткани легкого определяется полый орган, заполненный газом, в брюшной полости — раздутые петли тонкой и толстой кишки с уровнями жидкости (рис. 1). Диагностирована посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью. 

Рис. 1. Компьютерные томограммы грудной клетки и брюшной полости больного Х. Посттравматическая лево-сторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью.

а — поперечный срез; б, в — продольные срезы соответственно в прямой и боковой. 

31.03 больной оперирован. Лапароскопическое вмешательство выполняли под общей комбинированной внутривенной анестезией с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких с адекватной миоплегией. На операционном столе положение больного на спине. Для улучшения доступа к диафрагме основные этапы операции выполняли с приподнятым на 20—25° головным концом операционного стола и его наклоном на 15—20° влево. Операцию проводили с использованием стандартного эндовидеохирургического комплекта аппаратуры и инструментов. В брюшную полость ввели 3 троакара. 1-й (10 мм) — пo средней линии по середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, 2-й (5 мм) — по средней линии у мечевидного отростка, 3-й — по среднеключичной линии справа ниже реберной дуги. При осмотре отметили незначительное количество серозного выпота в боковых отделах брюшной полости и малого таза, раздутые подвздошную и правую половину ободочной кишок. В левом куполе диафрагмы обнаружили дефект и ущемленные в нем поперечную ободочную кишку ближе к левому изгибу и участок большого сальника, окруженные рубцовыми сращениями (рис. 2, а). Следующим этапом выполнили лапароскопический адгезиолизис, объем которого ограничили зоной оперативного вмешательства. Электрохирургическим крючком в радиальных направлениях надсекли ущемляющее кольцо грыжевых ворот и тракциями низвели в брюшную полость ущемленную ободочную кишку и прядь большого сальника, одновременно рассекая спайки. Особо тщательно выделяли ущемленную поперечную ободочную кишку, остерегаясь повреждения стенки этого органа. После низведения ущемленных органов в брюшную полость развился пневмоторакс, в связи с чем давление в брюшной полости снизили до 7—8 мм рт.ст. В левом куполе диафрагмы имелся окруженный рубцовой тканью дефект размером 2×3,5 см, через который просматривалась плевральная полость и ткань левого легкого (рис. 2, б). После освобождения дефекта диафрагмы от рубцовой ткани его ушили отдельными узловыми двухрядными швами нерассасывающейся нитью (рис. 2, в). После оценки жизнеспособности ранее ущемленных органов произвели резекцию большого сальника, а странгуляционную борозду кишки перитонизировали отдельными серо-серозными швами. Резецированный сальник удалили из брюшной полости в контейнере. На завершающем этапе выполнили гемостаз в зоне вмешательства и в левое поддиафрагмальное пространство установили контрольный дренаж. В плевральную полость в седьмом межреберье по переднеподмышечной линии ввели дренаж и наладили постоянную аспирацию. На следующий день после операции после контрольной рентгенографии грудной клетки удалили дренажи из плевральной и брюшной полостей. Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 2-й день после операции, активизация больного на 3-и сутки. Больной выписан на 4-е сутки после операции. На контрольных рентгенограммах через 2 мес и 2 года дефектов в левом куполе диафрагмы нет, положение ее в нормальной анатомической позиции.

Рис. 2. Интраоперационные фотографии.

а — дефект левого купола диафрагмы с ущемленными в нем толстой кишкой и прядью большого сальника; б, в — начальный и завершающий этапы ушивания дефекта диафрагмы. 

Больной В., 46 лет, поступил в клинику 21.04.08 с жалобами на периодические схваткообразные боли в эпигастральной области, сопровождающиеся задержкой стула и вздутием живота, которые разрешались после приема касторового масла и спазмолитиков. В декабре 2007 г. получил проникающее ранение левой половины грудной клетки с повреждением левого желудочка сердца и множественными ранениями легкого, сопровождающимися острой тампонадой сердца, гемопневмотораксом слева, а также колото-резаную рану поясничной области слева; были диагностированы шок II—III степени, посттравматический перикардит. Больной экстренно оперирован. Были выполнены торакотомия слева, резекция нижней доли левого легкого, перикардотомия, диагностическая лапароскопия. При торакальной операции и диагностической лапароскопии повреждения диафрагмы обнаружено не было. Ретроспективно можно предположить, что у пациента имело место незамеченное или непроникающее ранение левого купола диафрагмы, которое в дальнейшем вследствие физической нагрузки и разницы давлений в брюшной и плевральной полостях привело к образованию посттравматической диафрагмальной грыжи. При поступлении на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях выявлен дефект левого купола диафрагмы, а выше него слева на фоне ткани легкого определяется полый орган, заполненный газом (рис. 3, а, б). Диагностирована посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа. Предложена операция, от которой больной отказался и выписался из клиники. 06.05 появились схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота съеденной пищей, задержка стула и газов. 07.05 больной повторно госпитализирован. На основании данных обследования диагностирована ущемленная посттравматическая диафрагмальная грыжа слева, острая толстокишечная непроходимость (рис. 3, в). 08.05 — операция. Доступы, хирургическая находка и техника лапароскопического вмешательства были при мерно такие же, как в предыдущем клиническом наблюдении. На следующий день послеоперационного периода после рентгенологического контроля грудной клетки и брюшной полости удалены дренажи из плевральной и брюшной полостей. Самостоятельный стул у пациента был на 2-й день после операции. 11.05 пациент выписан из стационара. На контрольной рентгенограмме через 7 мес дефектов левой половины диафрагмы нет (рис. 4). В настоящее время состояние пациента хорошее, работает по специальности.

Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях и брюшной полости (в) больного В.

Посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью.

Рис. 4. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях больного В. через 7 мес. После операции. 

Наглядной демонстрацией «закона парных случаев» является редкое заболевание —левосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа, которая приводит к ущемлению и острой толстокишечной непроходимости. 

Таким образом, при наличии у больных клинической карти ны нарушения кишечной проходимости в сочетании с анамнестическими указаниями на травму с возможным повреждением диафрагмы целесообразно рекомендовать обязательный диагностический поиск посттравматической диафрагмальной грыжи. 

Лапароскопия наряду с рентгенологическим исследованием и компьютерной томографией является дополнительным методом диагностики посттравматической диафрагмальной грыжи, позволяющим выработать оптимальную хирургическую тактику лечения в конкретном клиническом наблюдении. 

Лапароскопическая хирургия — это безопасный, эффективный, малотравматичный метод лечения больных с посттравматической диафрагмальной грыжей, осложненной ущемлением и толстокишечной непроходимостью. Лечение диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом по сравнению с традиционной операцией имеет преимущества: меньшая травматичность и болезненность, косметический эффект, значительное сокращение срока временной нетрудоспособности, быстрое восстановление физической активности, меньшее число осложнений. 

При лапароскопическом устранении посттравматической диафрагмальной грыжи закономерно развивается пневмоторакс. Перед его возникновением необходимо предупредить об этом анестезиолога и снизить давление в брюшной полости до 5—7 мм рт.ст. 

В процессе лапароскопического устранения посттравматической диафрагмальной грыжи, осложненной ущемлением и кишечной непроходимостью, хирург должен быть готов в любой момент перейти на традиционную открытую операцию. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В. Лапароскопическая хирургия диафрагмальной грыжи. Эндоскоп хир 2009; 1: 89.

2. Котив Б.Н. Диафрагмальные грыжи травматического происхождения. Торакальная хирургия. Под ред. Л.М. Бисенкова. Ст-Петербург: Гиппократ 2004; 1812—1818.

3. Пищик В.Г., Яблонский П.К., Козак А.Р. и др. Правосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа с полной эвентрацией печени в правую плевральную полость. Медицина. XXI век 2009; 1: 81—82.

4. Baldassarre Е., Valenti G., Gambino M. et al. The role of laparoscopy in the diagnosis and the treatment of missed diaphragmatic hernia after penetrating trauma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17: 3: 302—306.

5. Crandall M., Popowich D., Shapiro M., West M. Posttraumatic hernias: historical overview and review of the literature. Am Surg 2007; 73: 9: 845—850.

6. Cueto J., Vazquez-Frias J.A., Nevarez R. et al. Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: 3: 209—212.

7. Matthews B.D., Bui H., Harold K.L. et al. Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic injuries. Surg Endosc 2003; 17: 2: 254—258.

8. Meyer G., Huttl T.P., Hatz R.A., Schildberg F.W. Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernias. Surg Endosc 2000; 14: 11: 1010—1014.