Лапароскопия при паховой грыже минусы
Лапароскопия паховой грыжи относится к методам эндовидеохирургической коррекции грыжевого выпячивания, отличается относительной безопасностью и минимальным количеством рецидивов. Способ используется на протяжении нескольких десятков лет во многих странах мира.
Понятие лапароскопия
Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи – это современный метод оперативного вмешательства, при котором необходимые манипуляции проводятся через небольшие проколы в коже под эндоскопическим контролем. Основным инструментом для проведения вмешательства является лапароскоп – трубка, оснащенная увеличительными стеклами, присоединенная к видеокамере. Во время процедуры брюшная область пациента заполняется углекислым газом, благодаря этому кожа надувается, что дает возможность выполнить грыжесечение.
Хирург удаляет грыжу специальными микроскопическими инструментами. Освещение операционного поля выполняется с помощью оптического кабеля, оснащенного галогеновой или ксеноновой лампой. Процедура проводится под общим наркозом, занимает не более часа.
Преимущества техники
Операция по удалению паховой грыжи (патология чаще встречается у мужчин) с помощью лапароскопа имеет ряд преимуществ по сравнению с открытым способом хирургического вмешательства:
- Небольшой диаметр проколов. Раны быстро заживают, не оставляют больших рубцов.
- Минимальное травмирование мягких тканей брюшной полости при устранении грыжевого мешка.
- Редкое образование спаек в послеоперационный период.
- Короткие сроки нахождения больного в больнице.
- Минимум болезненных ощущений.
- Быстрое восстановление работы кишечника и пищеварительной системы.
- Реабилитация занимает меньше времени, чем при открытых операциях.
Уже через несколько часов после удаления грыжи больной поднимается с постели, принимает небольшое количество воды и пищи. Если в послеоперационный период не возникает никаких осложнений, уже через несколько суток пациента выписывают домой. Отзывы пациентов о лапароскопии грыжи самые восторженные.
Недостатки
Несмотря на большое количество положительных сторон, лапароскопия имеет свои недостатки. Механизм проведения вмешательства сложнее, чем при выполнении открытой техникой. Хирург должен обладать необходимыми знаниями и опытом. Еще одним недостатком считается ограниченность движений, и то, что при выполнении медицинских манипуляций с помощью инструментов, не всегда удается точно рассчитать силу нажатия. То есть, у врача отсутствуют тактильные ощущения, потому что хирург прикасается к органам не рукой, а инструментом, длина которого достигает 20-30 см.
Большим недостатком лапароскопии считается дороговизна метода. Стоимость операции достаточно высокая, потому ее проведение доступно не многим.
В каких случаях используют метод
Лапароскопическая операция – один из популярных методов хирургического вмешательства. Показаниями к использованию являются следующие состояния больного:
- Наличие грыжевого выпячивания менее 20 см.
- Возможность использования общей анестезии.
- Отсутствие патологий внутренних органов.
- Желание пациента избежать шрамов, особенно актуально для девочки и женщины.
- Грыжа у ребенка.
- Необходимость проведения операции в краткие сроки.
- Пациенты, чья работа связана с интенсивными физическими нагрузками.
Решение о назначении способа принимается врачами на медицинском консилиуме после постановки диагноза и тщательного изучения медицинской карты человека. При ущемлении грыжи и других осложнениях лапароскопия не используется. Анатомия брюшной полости настолько сложна, что с помощью лапаросокопических трубочек отыскать отмерший участок кишечника не представляется возможным. В таких случаях пациенту показано открытое хирургическое вмешательство.
Противопоказания
Удаление паховой грыжи лапароскопией имеет ряд серьезных общих и местных противопоказаний. К общим относят:
- беременность;
- наличие противопоказаний к общему наркозу;
- инфицирование органов брюшины;
- ожирение;
- гипертония;
- почечная и печеночная недостаточность;
- гнойный перитонит.
Среди местных выделяют:
- развитие флегмоны;
- ущемление;
- кишечная непроходимость;
- диаметр грыжевого выпячивания более 15 см;
- повторное появление грыжи после лапароскопии.
В день проведения операции больному запрещается прием пищи и жидкости. Пациенту назначают медикаментозную терапию, направленную на предотвращение осложнений, снижение риска инфицирования ран.
Техника выполнения
Длительность лапароскопии при паховой грыже занимает не более часа. Удаление образования проводится под общим наркозом, который подбирается анестезиологом заранее.
Иссечение паховой грыжи выполняется с помощью небольших проколов, через которые хирург вводит троакар (специальную трубку). Во время удаления паховых грыж применяют три таких трубки. Первая вводится в пупочной области, через нее пропускают микроскопическое видеооборудование. Последующие проколы выполняются непосредственно в области паха, через них вводят манипуляторы. С помощью микроинструментов удается зафиксировать специальный имплантант в области грыжевого отверстия и наложить швы для его фиксации.
Такой вид техники имеет название ненатяжной герниопластики. Натяжная пластика заключается в сшивании собственных тканей больного методом их наложения друг на друга.
Лапароскопия не имеет возрастных ограничений. При отсутствии противопоказаний метод применяется у детей и взрослых.
Возможные осложнения
Лапароскопия хорошо переносится пациентами, осложнения возникают крайне редко. Среди них выделяют:
- повреждение сосудов передней стенки живота;
- травмирование мягких тканей иглой Вереша или троакаром;
- развитие внутренних и внешних кровотечений;
- нарушение целостности крупных сосудов в области операционного поля;
- повреждение семенного канатика;
- травмирование внутренних органов (случается крайне редко).
Сразу после проведения операции у больного наблюдаются незначительные кровоподтеки, болезненность, онемение или, наоборот, повышенная чувствительность кожных покровов. Иногда вследствие технических сложностей доступа к грыжевому мешку повреждаются стенки кишечника, что провоцирует нарушение процесса пищеварения, развитие воспаления. Если используется правильный методический подход – никаких осложнений после операции не бывает.
Особенности реабилитации
Восстановительный период после иссечения грыжи с помощью лапароскопии не требует длительного времени. После проведения операции пациент испытывает чувство дискомфорта, незначительную боль. Избежать этого нельзя, так как заживление ран требует времени.
Больной должен четко придерживаться рекомендаций лечащего врача. Важно следить за чистотой повязки, своевременно посещать больницу для проведения профилактического осмотра ран. При появлении кровотечения, нагноения или других осложнений следует посетить врача внепланово.
Скорость восстановления напрямую зависит от рода деятельности человека. У пациентов, занимающихся физической работой, реабилитационный период может затянуться на несколько месяцев. Если же после проведения вмешательства больной находится в состоянии покоя, время заживления швов занимает не более недели.
Для быстрого восстановления и избегания негативных последствий необходимо соблюдать диету. Пациенту рекомендуется исключить из рациона пищу, ведущую к повышению газообразования. Нежелательно употреблять крепящие продукты, газированную воду, алкоголь.
Не на последнем месте находятся занятия спортом. После заживления швов рекомендуется выполнять ежедневную гимнастику, направленную на укрепления мышц брюшной полости. Физкультура поможет предотвратить рецидив патологии, окажет положительное влияние на общее самочувствие.
Лапароскопия – распространенный и эффективный метод оперативного лечения грыж и других заболеваний брюшной полости. При грамотном использовании техники в большинстве случаев операция оказывается успешной, рецидив патологии и осложнения возникают достаточно редко.
Источник
- Необходимость хирургического лечения
- Натяжная герниопластика
- Пластика по Жирару-Спасокукоцкому
- Ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну
- Лапароскопия
- Особенности лечения детей
- Операция
- Лечение женщин и мужчин
- Возможные осложнения
Основным признаком наличия грыжи является заметная припухлость в паховой области. Она может быть разных размеров и увеличивается во время физической нагрузки, поднятия тяжестей, при натуживании, кашле, у детей – во время плача или крика. Кроме того, иногда проявляются следующие симптомы:
- чувство наполненности, тяжести в нижней части живота
- небольшие болевые ощущения в положении стоя – могут носить временный характер или присутствовать постоянно, появляться в спокойном состоянии или после нагрузки;
- нарушение работы кишечника;
- дискомфорт во время ходьбы, других движений;
- при длительном течении патологии появляются тошнота, лихорадка, тахикардия
Необходимость хирургического лечения
Единственным способом лечения паховой грыжи у взрослых пациентов (женщин, мужчин, а иногда и детей) является операция. Затягивание хирургического вмешательства может спровоцировать ущемление – осложнение, при котором находящиеся в грыжевом мешке части органов сдавливаются в узких грыжевых воротах. Очень часто странгуляции подвергаются небольшие грыжи. Ущемление обусловлено расширением грыжевого отверстия во время интенсивной физической нагрузки и выходом через него части брюшины. После восстановления прежних размеров отверстия или при его резком сужении происходит защемление органа.
Если случилось ущемление, необходима немедленная операция – в течение самое большее 6 часов после появления признаков:
- резкой боли;
- напряжения и увеличения выпячивания;
- невозможности его вправить;
- сильной рвоты.
При отсутствии медицинской помощи происходит омертвение ущемленного органа и появляется риск развития перитонита.
На сегодняшний день существует более 300 методов грыжесечения паховой грыжи. Наиболее часто используемыми являются:
- натяжная герниопластика;
- герниопластика с применением эндопротеза;
- лапароскопия.
Натяжная герниопластика
Формирование натяжных методов пластики происходило около столетия назад. Вплоть до настоящего времени идет разработка оптимальных способов устранения дефектов брюшной стенки посредством дальнейшего сшивания тканей самого организма в области грыжевых ворот.
На сегодняшний день часто применяется предложенный Эрлом Шолдисом метод, ставший своеобразной “классикой жанра” среди натяжных способов пластики.
Его основные плюсы:
- простота в выполнении (нет необходимости в высокой квалификации оперирующего хирурга);
- доступность расходных материалов;
- отсутствие необходимости в использовании дорогостоящего оборудования;
- возможность проведения операции под любой (даже местной) анестезией.
Недостатки:
- значительный болевой синдром в постоперационный период;
- высокая вероятность рецидивов и осложнений;
- образование заметного рубца на месте разреза;
- длительный период восстановления – в частности, к физическим нагрузкам можно вернуться лишь через полгода после хирургического вмешательства.
Пластика по Жирару-Спасокукоцкому
Одним из наиболее часто используемых видов операций является глубокая пластика, суть которой заключается в укреплении задней стенки пахового канала. Методика была предложена Эдоардо Бассини более 130 лет назад и применяется с определенными дополнениями, модификациями до сегодняшнего дня.
Другое направление – операции по укреплению передней стенки пахового канала. Их авторство принадлежит Жирару. Благодаря простоте исполнения такая техника получила широчайшее распространение. В отечественной хирургии наиболее часто применяется способ Жирара-Спасокукоцкого.
Еще одним способом является пластика ворот при паховых грыжах, при которой закрытие дефекта осуществляется посредством дополнительного использования тканей расположенных поблизости мышц и фасций. Такой способ отличается сложностью, вследствие чего применяется крайне редко.
Метод Жирара-Спасокукоцкого состоит в следующем:
- В области выпячивания (немного выше паховой складки, в параллельном направлении) на коже делается 10-сантиметровый разрез.
- После обнажения апоневроза косой (наружной) мышцы производится его рассечение вдоль волокон – его начинают с наружного пахового кольца.
- При помощи зажимов лоскутки апоневроза откидывают в стороны.
- Посредством отслаивания нижнего лоскута рассеченного апоневроза по всей длине разреза (вплоть до лонного бугорка) обнажают паховую связку.
- Следующим действием является выделение грыжевого мешка из частей семенного канатика с дальнейшим прошиванием у шейки и отсечением.
- Для пластики пахового канала используется созданная на основе листков рассеченного апоневроза косой мышцы дупликатура, а также сужение внешнего отверстия пахового канала.
Ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну
Идею укреплять брюшную стенку начали внедрять в клиническую практику с момента начала использования искусственного материала полипропилена. Он оказался прекрасно подходящим для имплантации, благодаря чему и началось активное развитие направления ненатяжной пластики паховой грыжи.
Однако до последнего десятилетия прошлого века аллопластику осуществляли лишь некоторые хирурги. Повсеместное применение изготовленного на основе полипропилена сетчатого протеза началось со дня опубликования принципиально новой концепции Tension-free (“без натяжения”), автором которой был Лихтенштейн.
Этот метод отличается особой надежностью и доступностью для специалистов разного уровня квалификации, применяющих передний доступ к паховому каналу. Операцию можно осуществлять при всех видах паховых грыж (в том числе пахово-мошоночной).
Широкое распространение предложенного Лихтенштейном способа (в настоящее время он является самым популярным) обусловлено рядом его достоинств:
- сокращение болевого синдрома в послеоперационный период;
- возможность выполнения под любым типом анестезии;
- возможность сохранения нормальных анатомических пропорций тканей пахового канала;
- минимальная вероятность рецидивов;
- короткий реабилитационный период.
В более чем трех тысячах представленных Лихтенштейном операциях удалось избежать фактора натяжения тканей, благодаря чему количество рецидивов резко сократилось (почти в 10 раз). Значительно уменьшились и случаи развития осложнений со стороны бронхолегочной системы, сердца, сосудов.
Основным аргументом противников аллопластики является нежелательность имплантирования инородного материала. Однако стоит отметить, что двадцатилетний опыт применения ненатяжной герниопластики показал, что применение синтетических протезов приводит к развитию гнойных осложнений не чаще, чем использование классических методик. Отсутствуют также доказательства канцерогенности имплантов, их рассасываемости, возможности аллергической реакции со стороны организма или нарушения функций половых желез после проведения операции у мужчин.
Используемые сегодня протезы отличаются высокой вживляемостью благодаря своей сетчатой структуре и ареактивности. Спустя определенное время после операции они практически неотличимы от тканей самого организма.
Лапароскопия
Значительным шагом в усовершенствовании операций на паховых грыжах стала лапароскопическая герниопластика. Ее основными преимуществами являются:
- небольшая травматичность;
- хорошие косметические результаты;
- высокая эффективность;
- короткий реабилитационный период, быстрое возвращение к обычной жизни: уже через 14 дней разрешается нормальная физическая нагрузка;
- посредством лапароскопии удается устранить дефект при косых и прямых формах грыж;
- при необходимости операция выполняется одномоментно с обеих сторон;
Лапароскопические методы стали широко применяться с началом освоения эндохирургической техники.
Отношение специалистов к ним довольно противоречивое. Многие врачи не признают преимуществ лапароскопии по отношению к операциям открытого типа, подчеркивают ее недостатки:
- сложность выполнения;
- необходимость общего наркоза с вентиляцией легких;
- дороговизна;
- значительным минусом является то, что лапароскопия по сути представляет собой внутрибрюшное вмешательства с непременным применением пневмоперитонеума (введения кислорода или углекислого газа в брюшную полость);
- еще одна сложность метода заключается в необходимости учета так называемых “запретных зон” (“ треугольника боли”, рокового треугольника”) при фиксировании сетки посредством герниостеплера: наложение на этих участках клипс чревато значительными осложнениями.
Наличие этих недостатков обусловило недостаточно широкое применение лапароскопии при лечении паховых грыж. Однако данный метод является абсолютным показанием при хирургических вмешательствах по поводу рецидивирующих грыж, поскольку при этом пластика осуществляется на неповрежденных тканях слоя брюшной стенки, а отсутствие необходимости в двух разрезах делает применение лапароскопии целесообразным в случае грыжи двухсторонней локализации.
Метод имеет ряд противопоказаний. От него следует отказаться:
- при наличии инфекций брюшной полости;
- в случае некорригируемых коагулопатий;
- при невозможности общего наркоза.
Относительными противопоказаниями считаются некоторые ранее перенесенные операции.
Лапароскопическая операция при паховой грыже осуществляется следующим образом: в брюшной стенке при помощи тонкой трубки (троакара) делают прокол. По ней оперирующий врач вводит лапароскоп с прикрепленной к нему видеокамерой миниатюрных размеров и источником света в брюшную полость. Благодаря видеокамере изображение передается с эндоскопа на монитор, и хирург видит внутреннее расположение органов.
При помощи еще двух троакаров в полость брюшины вводятся инструменты для проведения операции. Посредством первого вводят граспер – используемый для захвата ткани зажим. Он необходим для закрывания дефекта мышечного слоя сетчатой заплаткой на основе синтетического материала. Второй троакар нужен для введения инструментов для надежного закрепления сетки при помощи швов или скобок. Такая сетка становится наиболее прочной частью брюшной стенки.
Длительность операции составляет не более часа. Для ее выполнения проводят общий наркоз. Как правило, пациента не оставляют в условиях стационара даже до следующего утра, хотя вопрос этот решается индивидуально.
Болевые ощущения бывают незначительными и концентрируются в местах проколов. Они сохраняются до 2 дней. После этого можно жить в обычном режиме, избегая чрезмерной нагрузки и подъема тяжестей.
До полного возвращения к привычной жизни необходимо обследование у лечащего врача.
Осуществление операции через три мини-надереза в брюшной стенке (при обычной операции делается 10-сантиметровый разрез) позволяет обойтись без травмирования мышечной ткани и длительной боли в течение послеоперационного периода. Однако не низкая травматичность является главным достоинством лапароскопии, а другой принцип устранения грыжевого дефекта.
Во время традиционного грыжесечения производится ушивание грыжевого отверстия посредством обычных швов. Вся нагрузка после хирургического вмешательства приходится на швы. Это довольно большой минус, поскольку формирование стойкого рубца продолжается очень долго – 4 месяца, в течение которых физические нагрузки любой интенсивности могут спровоцировать растяжение рубца, что приведет к рецидиву болезни.
При устранении паховой грыжи методом лапароскопической герниопластики “заплатку” на основе искусственного материала накладывают на грыжевое отверстие изнутри брюшной полости. Благодаря такой особенности происходит равномерное распределение нагрузки на синтетическую “заплату”. К тому же внутреннее давлением плотно прижимает протез к поверхности и удерживает его на месте, что почти исключает возможность повторного появления выпячивания. После проведения лапароскопии предусмотрено примерно 10-дневное ограничение физической нагрузки.
Особенности лечения детей
При лечении малышей до 5 лет предпочтительно проведение консервативной терапии. Она заключается в использовании специального бандажа. Если до достижения 5-летнего возраста паховая грыжа у ребенка не исчезает, назначают операцию.
Операция
При оперировании детей суть грыжесечения заключается в осуществлении разреза тканей над областью выпячивания, его выделении, вправлении находящихся в грыжевом мешке частей органов обратно в брюшную полость с дальнейшим иссечением самого мешка и восстановлением дефекта брюшной стенки. При лечении детей применяется несколько видов операций, но последовательность производимых при этом действий остается неизменной.
В случае возникновения признаков ущемления вне зависимости от возраста ребенка назначается немедленная операция. В этом случае применение консервативных методов (теплой ванны или прикладываемой к животику грелки) допустимо лишь у ослабленных и недоношенных малышей в течение определенного времени – от 8 до 12 часов после ущемления. При отсутствии результата им также назначают хирургическое вмешательство.
Проводить операцию по иссечению паховой грыжи у девочек значительно проще в результате анатомических особенностей.
Во время срочных операций (в основном они проводятся при ущемлении) в первую очередь должна быть оценена жизнеспособность странгулированного (сдавленного) органа. При наличии признаков нарушения кровообращения необходимо проведение комплекса мероприятий для его возобновления. Если имеются симптомы омертвения тканей, орган удаляется частично или полностью.
Лечение женщин и мужчин
У женщин паховые грыжи в основном бывают прямыми и бедренными. Бедренная располагается под паховой складкой. Выпячивание появляется под кожей бедра. В этом случае необходима пластика ингвинальной связки (соответствует паховой) и расположенного под ней пространства. При прямой грыже вмешательство проводится вышеописанными способами.
У мужчин операции при прямой паховой грыже не связаны с какими-либо проблемами. При косых разновидностях части грыжевого мешка оказываются прочно связанными с семенным канатиком. Их разделение должно проводиться крайне осторожно. Во время осуществления пластики пахового канала и грыжевых ворот надо принять меры для предупреждения возможного сдавления семенного канатика.
Процесс грыжесечения также требует тщательного выполнения, поскольку паховая грыжа располагается в непосредственной близости от внутренней (при прямой грыже) или наружной (в случае косой) части надчревной артерии, повреждение которой провоцирует сильное кровотечение.
Возможные осложнения
Проведение современных операций по грыжесечению требует высокой квалификации и наличия опыта, особенно когда речь идет о лечении малышей. От хода операции зависит вероятность рецидива болезни или развития осложнений.
При корректном осуществлении операции осложнения бывают в очень редких случаях, но все же они возможны. Наиболее часто наблюдаются:
- образование гематом;
- отечность места разреза;
- кровотечения в области раны;
- ранение кишечной петли;
- повреждение стенки мочевого пузыря;
- кровотечение из сальника.
Иногда спустя некоторое время после оперативного вмешательства выпячивние появляется вновь. Рецидив может быть следствием ошибок врача – например, использования неподходящего шовного материала при наложении швов или недостаточной обработки шейки мешка.
При наличии грыжевых образований больших размеров, приводящих к деформации паховых каналов, повторения болезни случаются намного чаще. Повторное появление грыжи в большинстве случаев наблюдается у недоношенных малышей и грудничков, не достигших полугодовалого возраста.
К наиболее отдаленным типам осложнений у мальчиков относится повреждение семявыносящего протока. В дальнейшем это может привести к непроходимости спермы и стать причиной бесплодия.
У девочек возникающие после операции осложнения иногда провоцируют некоторое перемещение яичника.
Подробнее о реабилитации читайте здесь.
Источник
