Лечение паховых грыж клинические рекомендации
1. 2018 International guidelines for groin hernia management Hernia. 2018 Jan 12. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x.
Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.
Определение
Диагностика
Лечение
Симптоматические паховые грыжи следует лечить хирургическим путем. В то же время если у пациента нет симптомов или имеются минимальные проявления вполне достаточно «бдительного наблюдения», поскольку риск возникновения чрезвычайных ситуаций, связанных с грыжей, является низким. Большинство из этих пациентов в конечном итоге потребуют хирургического вмешательства; поэтому риски хирургической операции и стратегии «бдительного наблюдения» должны обсуждаться с пациентами с целью выбора оптимального срока операции. Выбор хирургического лечения должен учитывать опыт хирурга, клинические характеристики пациента (особенности состояния его здоровья и характеристики грыжи), а также местные/национальные ресурсы системы здравоохранения. Кроме того, образ жизни пациента, связанный со здоровьем и социальные факторы должны влиять на процесс принятия решений и выбора метода лечения/наблюдения.
Реконструктивные операции (либо открытая операция, либо лапароэндоскопическая методика) рекомендуются в качестве методов выбора. Одной стандартной методики хирургического лечения всех паховых грыж не существует. Рекомендуется, чтобы хирурги/хирургические бригады владели как передним, так и задним доступами. Лучше всего изучены такие методы, как операция Лихтенштейна и лапароэндоскопический метод реконструкции. Многие другие методы требуют дальнейшей оценки. При наличии ресурсов и опыта, лапароэндоскопические методы имеют преимущество — более быстрое восстановление, меньший риск хронической боли и являются экономически эффективными. Не решен вопрос о лапароэндоскопическом лечении потенциально двусторонних грыж (проблема оккультной грыжи). С учетом информированного согласия пациента во время лапароскопической операции (лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика — TAPP) рекомендуется ревизия противоположной стороны. Не рекомендуется выполнять ревизию в процессе односторонней эндоскопической герниопластики ( тотальная экстраперитонеальная герниопластика — ТЭП). После обсуждения с пациентом результатов указанных методов лечения могут быть предложены другие методы пластики пахового канала (предпочтительный выбор — метод Shouldice). В большинстве случаев операция может быть выполнена в стационаре одного дня, при условии, что будет организован соответствующий послеоперационный уход.
Хирурги должны знать все особенности материалов (сетчатых имплантов), применяемых с целью лечения паховых грыж. Использование так называемой «сетки с низким весом» (low-weight mesh) может иметь небольшие краткосрочные преимущества, такие как меньшая послеоперационная боль и меньшее пребывание в стационаре, но применение не улучшает долгосрочные результаты, такие как рецидив грыжи и хроническая боль. Выбор сетки только на основании веса не рекомендуется. Частота эрозий выше при использовании «пробки» (plug) по сравнению с «заплаткой» (plug versus flat mesh). Использование других имплантатов для замены стандартной плоской сетки при выполнении операции Лихтенштейна в настоящее время не рекомендуется. Почти во всех случаях фиксация сетки при выполнении TEP не нужна.
Антибиотикопрофилактика пациентам со средним уровнем риска в условиях низкого риска инфекционных осложнений не рекомендуется при выполнении открытой хирургии. При лапароэндоскопическом подходе никогда не рекомендуется.
Местная анестезия имеет много преимуществ при проведении открытой операции, и рекомендуется, если хирург имеет достаточный опыт проведения таких операций. Общая анестезия рекомендуется при проведении операции пациентам в возрасте 65 лет и старше, поскольку это может быть связано с меньшим количеством осложнений, таких как инфаркт миокарда, пневмония и тромбоэмболия. Периоперационное локальное обезболивание рекомендуются во всех случаях. Возобновить нормальную жизненную активность без ограничений рекомендуется, как только пациент будет чувствовать себя комфортно.
Осложнения, связанные с паховой грыжей: частота клинически значимой хронической боли составляет 10-12% и со временем уменьшается. Изнурительная хроническая боль, влияющая на нормальную повседневную деятельность или работу, колеблется от 0,5 до 6%. Хроническая послеоперационная паховая боль определяется как назойливая умеренная боль, воздействующая на повседневную деятельность, продолжающаяся как минимум 3 месяца после операции и уменьшающаяся с течением времени. К факторам риска ее развития относятся: молодой возраст, женский пол, значительный уровень предоперационной боли и ранней послеоперационной боли, рецидивирующая грыжа и открытая операция.
Для профилактики хронической послеоперационной паховой боли основное внимание следует уделять состоянию нервов при выполнении открытой операции, а в отдельных случаях выполнять профилактическую прагматическую резекцию нерва (резекция нервов, которые повреждены грыжей, рубцовой тканью, хирургической травмой или нервов, подвергающихся риску операционного повреждения; плановая рутинная резекция нервов не рекомендуется). При хронической послеоперационной паховой боли рекомендуется ведение пациента мультидисциплинарной командой специалистов. В лечение рекомендуется применять комбинацию фармакологических препаратов и интервенционных мер и, если эффекта нет, то в отдельных случаях нейроэктомию и удаление сетчатого импланта. При рецидиве грыжи после укрепления передней стенки рекомендуется укрепление задней стенки. Если рецидив возникает после укрепления задней стенки, рекомендуется укрепление передней стенки. После неудачного укрепления передней и задней стенок рекомендуется консультация хирурга, специализирующегося на лечения паховых грыж. К факторам риска ущемления грыжи относятся: женский пол, бедренная грыжа и госпитализации, связанная с паховой грыжей
Рекомендуется на местном уровне разработать минимальные требования для сертификации хирургов в качестве эксперта по хирургическому лечению грыж. То же самое относится и к требованиям к клинике, которая может называться «Центр лечения грыжи». С точки зрения экономической эффективности рекомендуется использовать лапароскопические операции с однодневным пребыванием в стационаре с минимальным использованием расходных материалов. Предлагается разработка и внедрение национальных регистров паховой грыжи в каждой стране (или регионе). Регистры должны включать данные о контроле за пациентами и учитывать особенности системы здравоохранения.
Источник
1. 2016 Клинические рекомендации «Ущемленная паховая грыжа у детей» (Российская ассоциация детских хирургов).
Консервативное лечение
- Попытка консервативного лечения рекомендована детям с ущемленными паховыми грыжами без выраженных воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания, когда отсутствуют убедительные данные о наличии некроза ущемленного органа и явлений ОНК.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
Всем детям мужского пола с ущемленными паховыми грыжами без выраженных воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания и явлений ОНК проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания. По общепринятому мнению, консервативные мероприятия, направленные на репозицию грыжевого содержимого в брюшную полость, должны выполняться не позднее 12 часов с момента ущемления. Больному вводят разовую возрастную дозу пантопона, затем делают теплую ванну (37—38 °С) продолжительностью 10—15 мин или на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется. Если этого не произошло, то можно провести попытку мануального закрытого вправления грыжевого выпячивания.
Техника мануального вправления грыжевого содержимого включает деликатную тракцию грыжевого мешка по направлению к дну мошонки с одномоментной ее компрессией. Длительность консервативного лечения не должна превышать 2-х часов. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то формулируют показания к оперативному лечению.
Эффективность консервативного мануального вправления содержимого грыжевого мешка у детей с ущемленной паховой грыжей подтверждена в ходе многих контролируемых исследований (Laparoscopic Approach to Incarcerated and Strangulated Inguinal Hernias S. Deeba, S. Purkayastha, P. Paraskevas, et al. JSLS. 2009 Jul-Sep; 13(3): 327–331; Stringer MD, Higgins M, Capps SN, Holmes SJ. Irreducible inguinal hernia. Br J Surg 1991; 78:504; Gahukamble DB, Khamage AS. Early versus delayed repair of reduced incarcerated inguinal hernias in the pediatric population. J Pediatr Surg 1996; 31:1218; Moss RL, Hatch EI Jr. Inguinal hernia repair in early infancy. Am J Surg 1991; 161:596.).
- При эффективности консервативного лечения рекомендуется оставить ребенка в хирургическом стационаре, провести необходимые исследования и оперировать в отсроченном порядке. Исключение составляют дети с интеркуррентными заболеваниями, нуждающиеся в целенаправленном обследовании и лечении.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Хирургическое лечение
- Проведение предоперационной подготовки рекомендуется детям со значительной длительностью ущемления (свыше суток), УПГ, осложненной развитием флегмоны грыжевого выпячивания, ОНК, а также пациенты с сопутствующими соматическими, инфекционными заболеваниями.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий:
Основу предоперационной подготовки у разного контнингента больных составляет инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапия. Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2—4 часов, результируясь тенденцией к нормализации водно-электролитного и кислотно-основного баланса, купирования гипертермии и анемии.
- Рекомендовано выполнить антибиотикопрофилактику за 30 мин. до начала операции.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения + метронидазол – в возрастной дозировке.
- При УПГ, неэффективной попытке консервативной терапии рекомендовано выполнение неотложного оперативного вмешательства.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии:
Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием после общепринятой схемы премедикации.
Оперативное лечение
Операцию по поводу ущемленной грыжи проводит наиболее квалифицированный врач отделения, а по дежурству старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента.
- Рабочая группа рекомендует проведение традиционной операции у всех детей с ущемленной паховой грыжей, когда нет возможности выполнить лапароскопическую дезинвагинацию, а также при наличии показаний к резекции ущемленного в грыже органа. соматическими, инфекционными заболеваниями.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий:
Производят косой послойный разрез передней брюшной стенки над и параллельно паховой связке, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового канала. Тупым способом освобождают место перехода апоневроза в паховую связку. Осторожно выделяют грыжевой мешок (отграничивают его марлевыми салфетками) и вскрывают между пинцетами.
На этом этапе у новорожденных и грудных детей часто происходит самопроизвольное вправление содержимого грыжи. При незначительной длительности ущемления, прозрачной «грыжевой воде» и отсутствии подозрений на некроз ущемленного органа, грыжевой мешок выделяют, прошивают у основания и удаляют. Яичко возвращают в мошонку, пластику пахового канала производят по Ру — Краснобаеву. При необходимости вправления грыжевого содержимого следует рассечь наружное паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота. Если ущемленные органы (петля кишки, придатки матки и др.) жизнеспособны, их вправляют в брюшную полость, обрабатывают и удаляют грыжевой мешок. Пластику пахового канала производят по Мартынову—Жирару. У девочек паховый канал зашивают наглухо отдельными шелковыми швами в 2 слоя.
При нежизнеспособности ущемленного органа производят герниолапаротомию (рассекают брюшную стенку от пахового канала кверху на 5—7 см). Осторожно подтягивают измененную кишку, производят ревизию и резецируют в пределах здоровых тканей, отступая на 10—15 см от линии странгуляции.
- Рабочая группа рекомендует выполнение лапароскопической операции у детей с ущемленной паховой грыжей, когда есть технические возможности проведения такой операции, медицинский персонал имеет соответствующую подготовку по эндоскопической хирургии, а также отсутствуют убедительные данные о некрозе ущемленного органа.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
Очевидные перспективы снижения травматичности оперативного лечения детей с ущемленными паховыми грыжами обусловлены расширением показаний к эндохирургическим вмешательствам. Необходимо учитывать, что данные технологии могут быть реализованы в специализированных стационарах (отделениях) с соответствующим уровнем материально-технического оснащения и персоналом, располагающим опытом эндохирургических вмешательств у детей с неосложненными паховыми грыжами.
Эффективность лапароскопической операции при ущемленной грыже у детей подтверждена в ходе контролируемых исследований (Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair-a prospective personal series of 542 children. J Pediatr Surg 2006; 41:1081; Schier F, Montupet P, Esposito C. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children: a three-center experience with 933 repairs. J Pediatr Surg 2002; 37:395; Takehara H, Yakabe S, Kameoka K. Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions. J Pediatr Surg 2006; 41:1999).
Источник
2 ЗЕТ – Детская хирургия, Хирургия
1) Длительность антибиотикотерапии при проведении резекции ущемленного органа, наличии явлений перитонита, непроходимости кишечника или развитии послеоперационных воспалительных осложнений:
– 5-14 дней
2) Укажите, кто чаще страдает развитием паховой грыжи:
– мальчики
3) Важное дифференциально-диагностическое значение при перекруте семенного канатика является:
– симптом подтягивание яичка к корню мошонки
4) Укажите вид анестезии при хирургическом вмешательстве ущемленной паховой грыжи:
– наркоз
5) К какому классу по МКБ-10 относят паховые грыжи?
– К00-К93
6) Укажите код паховой грыжи по МКБ-10:
– К40
7) Укажите длительность предоперационной подготовки пациентов с ущемленной паховой грыжей:
– не более 2-4 часов
8) При наличии клинических признаков непроходимости кишечника рекомендовано выполнить:
– обзорную рентгенографию органов брюшной полости
9) Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на:
– 7-10 дней
10) При неясной клинической картине ущемленной паховой грыжи рекомендовано выполнить:
– УЗИ органов брюшной полости
11) Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является:
– эмоциональное и двигательное беспокойство
12) Укажите симптомы ущемленной паховой грыжи при тяжелом течении: а) интоксикация; б) нормальная или субфебрильная температура тела; в) признаки кишечной непроходимости; г) явления перитонита. Выберите правильную комбинацию ответов.
– а, в, г
13) В какие сроки от момента поступления в стационар необходимо выполнить осмотр ребенка с ущемленной паховой грыжей?
– не позднее 1 часа
14) Паховая область ребенка развивается наиболее активно:
– в первые месяцы жизни
15) Укажите длительность мануального вправления ущемленной паховой грыжи:
– не более 2 часов
16) Паховые грыжи в детском возрасте чаще всего:
– косые
17) Укажите характерные признаки водянки семенного канатика: а) припухлость в паховой области возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов; б) рвота до 8-10 раз в сутки; в) при пальпации пальпируемая опухоль умеренно болезненная; г) от образования отходит в паховый канал плотный тяж. Выберите правильную комбинацию ответов.
– а, в
18) В какие сроки от момента поступления в стационар необходимо выполнить общий анализ крови?
– не позднее 1 часа
19) Показания к обзорной рентгенографии брюшной полости при ущемленной паховой грыже:
– наличие клинических признаков острой кишечной непроходимости
20) Укажите консервативные мероприятия для самопроизвольного вправления ущемленной паховой грыжи: а) введение пантопона; б) использование грелки на область грыжи; в) теплая ванна (37-38°С); г) лед на область грыжи. Выберите правильную комбинацию ответов.
– а, б, в
21) Ущемленную паховую грыжу необходимо дифференцировать с: а) острым аппендицитом; б) водянкой семенного канатика; в) перекрутом семенного канатика; г) паховым лимфаденитом. Выберите правильную комбинацию ответов.
– б, в, г
22) Структурная анатомия грыжи включает: а) грыжевые ворота; б) грыжевой мешок; в) грыжевое содержимое; г) париетальный листок брюшины. Выберите правильную комбинацию ответов.
– а, б, в
23) Осмотр больного врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар соответствует уровню убедительности рекомендаций:
– D
24) Факторы, способствующие ущемлению грыжи у детей: а) кашель; б) метеоризм; в) физическая нагрузка; г) постоянное сидячее положение. Выберите правильную комбинацию ответов.
– а, б, в
25) При позднем поступлении в стационар в общем анализе крови при ущемленной паховой грыже выявляются: а) повышение лейкоцитов до 10-15х10⁹; б) палочкоядерный сдвиг; в) повышение эозинофилов; г) повышение СОЭ; д) норма. Выберите правильную комбинацию ответов.
– а, б, г
26) Укажите оптимальную комбинацию антибиотиков в послеоперационном периоде:
– цефалоспорины III поколения + аминогликозиды + метронидазол
27) Диагноз ущемленной паховой грыжи устанавливается на основании: а) данных анамнеза; б) данных осмотра; в) данных лабораторной диагностики; г) данных инструментальной диагностики. Выберите правильную комбинацию ответов.
– а, б, в, г
28) Длительность проведения послеоперационной антибиотикотерапии у детей с ущемленной паховой грыжей:
– в течение 2-3 дней
29) Укажите время (с момента ущемления) проведения консервативных мероприятий, направленных на репозицию грыжевого содержимого в брюшную полость:
– не позднее 12 часов
30) Основные жалобы при ущемленной паховой грыже: а) беспокойство; б) диарея; в) боль в паховой области; г) тошнота, рвота; д) увеличение опухолевидного образования. Выберите правильную комбинацию ответов.
– а, в, г, д
31) В каком возрасте наиболее высокий риск ущемления и странгуляции при паховой грыже?
– первые три месяца жизни
32) Укажите показания к оперативному вмешательству при ущемленной паховой грыже: а) явления острой кишечной непроходимости; б) выраженные воспалительные изменения в области грыжевого выпячивания; в) неэффективность консервативного лечения; г) женский пол пациента; д) дети старше 12 лет. Выберите правильную комбинацию ответов.
– а, б, в, г
33) Укажите, на какое расстояние рассекают брюшную стенку от пахового канала при герниолапаратомии?
– кверху на 5-7 см
34) Лабораторная диагностика ущемленной паховой грыжи включает: а) общий анализ крови; б) общий анализ мочи; в) копрограмму; г) биохимический анализ крови; д) не применяется. Выберите правильную комбинацию ответов.
– а, б, г
35) Признаки ущемленной паховой грыжи на 2-3 сутки от начала заболевания: а) состояние удовлетворительное; б) повышение температуры тела; в) интоксикация; г) признаки кишечной непроходимости; д) диарея; е) многократная рвота. Выберите правильную комбинацию ответов.
– б, в, г, е
36) Основу предоперационной подготовки у разного контингента больных с ущемленной паховой грыжей составляет: а) антибактериальная терапия; б) назначение НПВС; в) инфузионно-трансфузионная терапия; г) назначение ГКС. Выберите правильную комбинацию ответов.
– а, в
37) Грыжевое содержимое – это:
– органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок
38) Ущемленная паховая грыжа – это
– внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах
39) Выполнение хирургического вмешательства не позднее 2 часов от момента установления диагноза соответствует уровню убедительности рекомендаций:
– А
40) Оптимальная комбинация антибиотиков в предоперационной подготовке:
– цефалоспорины III поколения + метронидазол
Источник
