Лечение при грыже диафрагмы
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 03.06.2015
Дата обновления статьи: 01.02.2020
Содержание статьи:
- Суть заболевания: что происходит при грыже диафрагмы
- Виды и классификация данных грыж
- Причины болезни
- Симптомы
- Как ставят диагноз
- Методы лечения
- Терапия без операции
- Диета
- Медикаменты
- Хирургическое вмешательство
Диафрагма – основная дыхательная мышца человека. Если в ней возникает отверстие или истончение какого-то участка, и через него органы брюшной полости проникают или выпячиваются в грудную полость (реже – наоборот) – это диафрагмальная грыжа.
Нажмите на фото для увеличения
Данная грыжа опасна тем, что проникший в полость грудной клетки кишечник, желудок или пищевод сдавливает и мешает нормально работать сердцу и легким. Также такое положение органов плохо влияет на сами пищеварительные органы, т. к. они легко пережимаются в том сухожильном или мышечном кольце диафрагмы, через которое вышли.
Грыжа диафрагмы может быть острой и хронической. Хроническая грыжа может долгое время никак не беспокоить пациента. Далее возникают следующие симптомы (они же – признаки острой грыжи): боль в груди, изжога, отрыжка, затруднение дыхания, ощущение жжения за грудиной. Эти проявления болезни однозначно мешают вести человеку полноценный образ жизни.
Грыжи диафрагмы различных видов – очень частое заболевание пищеварительной системы. Оно встречается у каждого десятого молодого человека, а с 50 лет обнаруживается у каждого второго. Также его диагностируют у 7–8% людей, которые жалуются на боль в грудной клетке и нарушение работы сердца.
Вылечить такую грыж просто: хирург проводит операцию, на которой вышедшие органы вправляют на место, а дефект диафрагмы ушивается и укрепляется. Лекарственные препараты с проблемой не борются, а только устраняют симптомы и предупреждают осложнения заболевания.
Что происходит при грыже диафрагмы (анатомическая справка)
Диафрагма – это большая мышца в форме парашюта, которая расположена ниже легких и прикрепляется к реберным дугам. В ней есть периферическая мышечная и центральная сухожильная часть. Через сухожильную часть проходит к сердцу полая вена, а в мышечном отделе расположено отверстие для пищевода.
Нажмите на фото для увеличения
Отверстие для пищевода – «слабое место», где чаще всего образуются диафрагмальные грыжи (их еще называют грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальными). Через него пищевод, желудок, а иногда и кишечник выходят в грудную полость.
В норме у здорового человека пищевод фиксируют мышечные и фиброзные связки. Но если тонус мышцы снижается, если уменьшается (атрофируется) левая доля печени или человек худеет настолько, что исчезает жировая клетчатка, находящаяся под диафрагмой – то пищеводное отверстие «растягивается». Из-за этого ослабевают связки, удерживающие пищевод, и увеличивается угол, под которым пищевод впадает в желудок (это и вызывает заброс желудочного содержимого вверх).
Диафрагму условно разделяют на три части: поясничную, реберную и грудинную. В каждой из них мышечные волокна имеют свое направление. На стыке этих частей находятся треугольные участки, которые достаточно податливы. Это и создает условия для выхода или выпячивания здесь кишечника. Это уже другие диафрагмальные грыжи.
Строение диафрагмы и мышцы задней стенки живота.
Нажмите на фото для увеличения.
Виды и классификация грыж
Выделяют два основных вида грыж диафрагмы: травматические (развиваются под воздействием проникающих ранений и оперативных вмешательств) и нетравматические.
Каждый этот вид разделяется еще на два подвида:
Истинные, когда имеется грыжевой мешок (то есть вышедшие органы обернуты тонкой пленкой – брюшиной или плеврой). Так могут выходить или петля кишечника, или впадающий в 12-перстную кишку отдел желудка, или они оба. Данные грыжи могут ущемляться.
Ложные грыжи – без грыжевого мешка. Органы ЖКТ просто выходят через отверстие в диафрагмальной мышце. Такое состояние возможно для пищевода или начальных отделов желудка.
Также нетравматические грыжи бывают:
- врожденными;
- невропатическими – обусловленными нарушением нервного управления участка диафрагмы, из-за чего этот участок сильно расслабляется;
- грыжами естественных отверстий диафрагмы: пищеводного, аорты и полой вены.
Симптомы различных видов не сильно специфичные, позволяющие только по признакам поставить диагноз. Для назначения человеку правильного лечения и нужна классификация.
Причины болезни
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Характерные симптомы
Симптомы грыжи будут отличаться в зависимости от того, травматическая это грыжа или нет.
Также симптомы зависят:
- развилась ли болезнь остро (быстро),
- или грыжа длительное время проникала из брюшной полости в грудную (хроническое течение),
- или же произошло ущемление (пережатие) грыжи в том отверстии, откуда она вышла.
Острая диафрагмальная грыжа чаще все проявляется следующими симптомами:
- Болями в груди, которые усиливаются при кашле.
- Изжогой (ощущением жара за нижней частью грудины и кислотного содержимого во рту). Она усиливается в положении лежа, при наклонах вперед или вниз. Также изжога появляется, если лечь сразу после еды.
- Отрыжкой воздухом или кислым содержимым, которая появляется даже во сне и может быть виновницей частых бронхитов и пневмоний (из-за попадания фрагментов пищи в дыхательные пути с выбрасываемым из желудка воздухом).
- Затруднением проглатывания (появляется «комок» не в горле, а в области грудины) жидкой пищи, воды; особенно остро он ощущается при торопливом приеме пищи. При этом твердая пища чаще всего проходит нормально.
- Вздутием живота.
- Постоянным кашлем.
- Затруднением дыхания (человек ощущает, что не может «отдышаться» или ему не хватает воздуха).
- Ощущением жжения за грудиной.
- Учащенным сердцебиением после еды.
- Урчанием или «бульканьем» в грудной клетке.
Если у человека развились диафрагмальные грыжи хронического типа, то он длительное время ничего не ощущает. В дальнейшем развиваются те же симптомы, как и при остром варианте.
Симптомы ущемившейся грыжи диафрагмы:
сильные боли в одной половине грудной клетки (чаще всего – в левой),
снижение аппетита,
тошнота,
вздутие живота,
перестают отходить газы.
Как ставят диагноз
Для того чтобы назначенное лечение было адекватным, нужно не только поставить диагноз, но и определить вид грыжи (какие органы проходят и куда, есть грыжевой мешок или нет). Для этого назначают 4 обследования:
Рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей. Перед процедурой 6 часов нельзя есть, а за 10–20 минут необходимо выпить бариевую смесь, которую выдают и просят выпить перед кабинетом рентгенографии. Этот метод позволяет в режиме реального времени проследить движение бария по пищеводу в желудок.
Фиброгастроскопия (ФГДС) – исследование, при котором пациенту нужно будет проглотить специальный зонд (трубку), оснащенный камерой на конце. Исследование проводят натощак. Только по данным ФГДС диагноз «грыжа» не ставят, но определяются степень повреждения соляной кислотой слизистых оболочек пищевода, желудка, 12-перстной кишки; устанавливают факт кровотечения из сосудов органов ЖКТ, находящихся в грыжевом мешке.
pH-метрия – измерение кислотности в желудке и пищеводе. Процедуру проводят с помощью тонкого зонда.
При необходимости во время ФГДС проводят биопсию слизистой оболочки пищевода.
Если врач подозревает ущемление диафрагмальной грыжи, проводят рентгенографию брюшной и грудной полостей без введения бария. В случае подтверждения диагноза больного подготавливают и оперируют в экстренном порядке.
Рентгенограмма больного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Стрелкой указана часть желудка, проникшая в грудную клетку
Методы лечения грыжи
Полностью вылечить диафрагмальную грыжу можно только с помощью операции, особенно если грыжа истинная и в любой момент может ущемиться. Но в 4 из 10 случаев после такого лечения грыжа появляется вновь, поэтому к хирургическому методу прибегают редко (2–15% случаев).
Чаще проводят консервативную терапию (например, из-за противопоказаний или несогласия пациента на операцию).
Терапия без операции
Консервативное лечение не лечит диафрагмальные грыжи, но помогает:
уменьшить степень заброса желудочного содержимого в пищевод, а кишечного – в желудок;
снизить кислотность желудочного сока;
вылечить гастрит, язву;
запустить нормальное направление перистальтики (движений кишечника, с помощью которого происходит движение пищи).
Консервативное лечение предполагает соблюдение режима дня, диеты и прием медикаментов.
Диета
Питание должно содержать 1800–2000 ккал/сутки.
Шесть правил диеты:
Исключите простые углеводы (сладости, сдобу) и продукты, вызывающие брожение (бобовые, белокочанную капусту, газированные напитки и пиво), чтобы не провоцировать выход раздутых петель кишечника или желудка в грудную полость.
Уберите из рациона кислые продукты (кислые соки, гранат, лимоны, вишню, сырые яблоки), которые могут усугубить течение болезни и спровоцировать развитие язвы или эрозии слизистой оболочки желудка или пищевода.
Исключите продукты, которые вызывают обильное выделение желудочного сока или ферментов поджелудочной железы: копченые, жареные, перченые блюда, блюда со специями, маринованные овощи, шашлык.
Обязательно включите в рацион продукты, которые будут заставлять кишечник работать и предупреждать развитие запоров: вареную свеклу, чернослив, сухофрукты.
Полезно пить щелочные минеральные воды по 100 мл за полчаса до еды: «Боржоми», «Славянская», «Поляна Квасова», «Джермук».
Кушайте небольшими порциями, часто. Ни в коем случае не ложитесь спать после еды.
Исходя из отзывов людей, которые применяли консервативное лечение, им приходилось не только есть минимум за 3–4 часа до сна, но и спать только в полусидящем положении, не опираясь на подушки. Для сна они или покупали функциональную кровать с подголовником, у которого можно изменять высоту, или подкладывали под ножки кровати в изголовье по 1–2 кирпича.
Медикаменты
Диафрагмальная грыжа лечится такими препаратами:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Хирургическое вмешательство
Такое лечение, хоть и является единственным «исцеляющим грыжу», все же применяется редко: в 2–15% случаев из-за частых рецидивов заболевания. Абсолютно показана операция при язвах пищевода, которые привели или к его сужению, или к кровотечениям.
Хирурги выполняют 3 вида операций:
Ушивание отверстия (грыжевых ворот), из которого выходят органы, особыми швами с последующим укреплением его сеткой из полипропилена.
Фиксация желудка к передней стенке живота после «установки его на место».
Подшивание дна желудка к стенке пищевода.
Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.
Источник
31 января 20192349,6 тыс.
Содержание:
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это одна из самых часто встречающихся патологий в гастроэнтерологии, при этом вероятность формирования выпячивания возрастает с годами – чем старше человек, тем больше у него шансов развития грыжи. Заболевание чаще встречается у женщин и в большинстве случаев диагностируется совершенно случайно.
Причины развития патологии
Диафрагмальная грыжа в зависимости от причин возникновения может быть врожденной или приобретенной.
Врожденные выпячивания развиваются у плода еще в период эмбриогенеза под влиянием некоторых факторов, среди которых:
- перенесенные заболевания матери;
- прием женщиной запрещенных лекарственных препаратов;
- курение и употребление алкоголя.
Такие дети рождаются с коротким пищеводом и требуют хирургического вмешательства сразу после рождения или в раннем возрасте. Патологию диагностируют на УЗИ в 3 триместре.
Приобретенные грыжи пищеводного отдела развиваются в результате происходящих изменений – слабости связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. Такие изменения приходят с возрастом и вызваны потерей эластичности тканей, их атрофией, дистрофическими процессами. У лиц молодого возраста грыжа может развиваться на фоне астении или слабости мышц брюшного пресса.
Выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые повышают вероятность формирования выпячивания, к ним относятся:
- хронические запоры;
- заболевания желудка и кишечника;
- асцит – скопление патологической жидкости в брюшной полости;
- неукротимая продолжительная рвота;
- ожирение;
- тяжелый физический труд и поднятие тяжестей;
- метеоризм;
- изнурительный кашель, беспокоящий больного длительное время;
- беременность;
- бронхиальная астма и хронические легочные заболевания.
Все эти состояния связаны с повышением внутрибрюшного давления, что создает благоприятные условия для формирования грыжи.
Кроме этого, развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут спровоцировать заболевания ЖКТ, связанные с нарушением перистальтики кишечника и процессом переваривания пищи:
- дискинезия желчевыводящих путей;
- язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
- гастродуоденит;
- хронический панкреатит;
- калькулезный холецистит;
- рефлюкс-эзофагит.
Укорочение пищевода может развиваться после перенесенного химического или термического ожога, на фоне заживления которых произошли выраженные изменения структуры тканей и это создало предпосылки к формированию грыжевого выпячивания.
При ослаблении связок диафрагмы постепенно прогрессирует расширение отверстия, через которое проходит пищевод, что приводит к формированию так называемых грыжевых ворот. Через эти ворота участок пищевода, который должен находится в брюшной полости, и часть желудка перемещаются в грудную полость.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы разделяют на:
- скользящие или аксиальные;
- параэзофагеальные (или хиатальные).
При этом первый вариант встречается гораздо чаще, примерно в 90% случаев. При аксиальной грыже часть пищевода, которая должна располагаться в брюшной полости, и кардиальная часть желудка поднимаются в грудную полость через патологически расширенное отверстие в диафрагме и также они могут самостоятельно возвращаться на свое место. Обычно такое наблюдается при смене положения тела больного с вертикального на горизонтальное.
Параэзофагеальные грыжи (хиатальные) – это патология, характеризующаяся попаданием в грудную полость дна желудка и частично его тела, при этом абдоминальная часть пищевода остается на своем физиологическом месте.
Параэзофагеальные грыжи (хиатальные) чаще всего не способны самостоятельно вправляться обратно при смене положения тела больного, поэтому их называют фиксированными. В зависимости от выраженности проникновения органов брюшной полости в грудную выделяют 3 степени патологии:
- первая – в грудную полость проникает только абдоминальная часть пищевода, кардиальный отдел желудка при этом располагается на уровне диафрагмы, а желудок несколько приподнят и прилегает к ней.
- Вторая – в грудную полость проникает часть пищевода из брюшной полости и часть желудка.
- Третья – в грудную полость попадает брюшной отдел пищевода и почти весь желудок.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
В большинстве случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно или клинические признаки патологии выражены настолько слабо, что больной не придает им значения.
Характерным проявлением прогрессирующей диафрагмальной грыжи является стойкий болевой синдром, локализующийся в области эпигастрия и по ходу пищевода. Иногда боль может иррадиировать в межлопаточную область и спину.
Часто больные с грыжей жалуются на боли за грудиной, которые могут напоминать приступ стенокардии или начинающийся инфаркт. Ведущими симптомами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются:
- нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной тахикардии и эктрасистолии;
- пекущими боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область и левое плечо – эти симптомы зачатую становятся причиной визита к кардиологу и длительного безрезультатного лечения несуществующей сердечной патологии;
- тупые боли после приема пищи, нагрузок, поднятия тяжестей, употребления воды, глубокого вдоха – боли усиливаются при наклонах тела вниз и стороны;
- признаки нарушения пищеварения – горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие, непроизвольные срыгивания пищи и содержимого желудка без предшествующего этому приступа тошноты, особенно часты срыгивания в ночное время суток.
При ущемлении грыжевого мешка у больного возникают резкие схваткообразные боли за грудиной, отдающие в спину и между лопаток, а также тошнота, рвота кровью, одышка, тахикардия, синюшность кожи и видимых слизистых, снижение артериального давления.
Отличительной особенностью грыжи пищеводного отверстия диафрагмы от сердечной патологии является болевой синдром, усиливающийся после еды и явления дисфагии – нарушение глотательной функции. Больные жалуются на чувство комка в горле, вследствие чего могут принимать пищу только в жидком или полужидком виде. Признаки дисфагии усиливаются после приема кусковой пищи, употребления холодных напитков или воды, при стрессе, поспешном приеме пищи.
Кроме этого для данной разновидности грыж характерны такие симптомы, как:
- частая и длительно не проходящая икота (приступы икоты могут возникать по 5-7 раз в день и длится до 1 часа);
- постоянная изжога, усиливающаяся после приема пищи;
- жжение во рту и на корне языка;
- охриплость.
При случайном попадании содержимого желудка в дыхательные пути развивается аспирационная пневмония или тяжелый бронхит. Кроме этого у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часто выявляется железодефицитная анемия, что связано со скрытыми желудочными кровотечениями, эрозивным гастритом, пептическими язвами пищевода.
Методы диагностики патологии
Диагностикой и лечением заболеваний ЖКТ занимается врач-гастроэнтеролог, поэтому при появлении одного или нескольких описанных выше симптомов следует обратиться к этому специалисту.
Как правило, для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больному назначают ряд исследований:
- рентгенография органов грудной клетки;
- рентген пищевода и желудка с предварительным введением контрастного вещества;
- эндоскопические исследования — эзофагофиброгастроскопия
Характерными рентгенологическими признаками грыжи пищеводного отверстия диафрамы являются:
- пищеводный сфинктер расположен высоко.
- Кардиальный отдел желудка располагается над диафрагмой.
- На снимке отсутствует поддиафрагмальный отдел пищевода.
- Диаметр пищеводного отверстия дифрагмы расширен.
- В грыже отмечается задержка бариевой взвеси (контрастного вещества).
При эндоскопической диагностике врач отмечает смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, выявляет эрозированные очаги на слизистых оболочках пищевода и желудка, признаки эзофагита и гастрита. Для того, чтобы исключить наличие опухолевого процесса в ходе эндоскопии врач сразу же проводит забор образцов материала для биопсии.
С целью обнаружения скрытого желудочного кровотечения обязательным является анализ кала на скрытую кровь. Еще одним из наиболее информативных исследований в диагностике диафрагмальной грыжи является метод эзофагеальной манометрии. В ходе исследования можно оценить функциональные способности глоточно-пищеводного и кардиального сфинктеров, в также проанализировать двигательную активность пищевода и определить, насколько эффективным был проведенный курс лечения.
Лечение патологии
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы начинают с консервативных действий. Обязательно назначается комплексное медикаментозное лечение:
- Антацидные препараты – помогают уменьшить или полностью устранить явления рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод);
- Блокаторы протонного насоса.
- Н2 блокаторы гистаминовых рецепторов.
- Диетическое питание – больной питается дробно, маленькими порциями, не мене 6 раз в сутки, при этом последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до отхода ко сну.
Сон в кровати желателен с приподнятым головным концом в положении полусидя – это предупредить ночные непроизвольные срыгивания и попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Физические нагрузки исключаются.
Хирургическое лечение
К оперативным вмешательствам в основном прибегают только при выявлении осложненных грыж (ущемлении, патологическом сужении пищевода, малигнизации процесса), а также при отсутствии эффективности от консервативных методов лечения и ухудшении состояния здоровья пациента. Самыми распространенными операциями по лечению диафрагмальной грыжи являются:
- Ушивание грыжевых ворот и укрепление связочного аппарата грудной и брюшной полости.
- Операция, в ходе которой желудок фиксируется в определенном положении.
- Операция, в ходе которой врач восстанавливает места расположения абдоминального отдела пищевода и дна желудка.
- Резекция пищевода (частичное удаление) – проводят при формировании рубцов и признаках выраженного стеноза.
Возможные осложнения
К самым распространенным осложнениям диафрагмальной грыжи относятся:
- рефлюксный эзофагит (катарального, язвенного или эрозивного), при котором содержимое желудка все время забрасывается в пищевод и усугубляет течение заболевания;
- при резкой смене положения тела больного, переедании и нагрузках может произойти ущемление грыжевого мешка и тогда потребуется срочное оперативное вмешательство;
- при длительном прогрессирующем заболевании увеличивается риск перерождения грыжи в рак пищевода и желудка.
Прогноз и профилактика грыжи
При своевременной диагностике заболевания и прохождении курса консервативного лечения прогноз благоприятный – состояние больного улучшается, болевой синдром становится слабовыраженным или исчезает совсем. Для того, чтобы не допускать прогрессирования патологии больному на протяжении всей жизни необходимо питаться дробно, принимать лекарственные препараты и избегать нагрузок. После перенесенной операции риск развития рецидива грыжи крайне невысок.
Для профилактики образования грыжевого мешка в отверстии диафрагмы рекомендуется укреплять мышцы брюшного пресса, заниматься гимнастикой, следить за правильной работой ЖКТ и регулярным стулом. Пациентов с выявленной диафрагмальной грыжей ставят на диспансерный учет.
Источник
