Лечение рефлюкс эзофагита грыжа

Содержание:

Рефлюкс-эзофагитом называют воспаление слизистой нижнего отдела пищевода, возникающее из-за частых и длительных обратных забросов в него агрессивного содержимого желудка. Он является одной из стадий заболевания, именуемого гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. По данным беспристрастной статистики 2% взрослых имеют рефлюкс-эзофагит, который чаще (в 2 раза) выявляется у мужчин.

Содержимое желудка состоит из пищи, слизи, желудочных пищеварительных ферментов, соляной кислоты, а иногда еще из желчных кислот и/или панкреатического сока. Процесс его заброса (гастроэзофагеальный рефлюкс) в пищевод может происходить и у совершенно здорового человека. Но за сутки наблюдается не более двух эпизодов рефлюкса (продолжительностью до пяти минут) и случается он чаще в дневное время (обычно после еды). Большинство из них даже никак не ощущается.

Для предотвращения более частых обратных забросов в нормальном организме существуют определенные механизмы защиты. К ним относятся:

• достаточный тонус сфинктеров (верхнего и нижнего) пищевода – мышечных образований, немного напоминающих клапаны, отграничивающих пищевод от глотки и желудка;
• адекватное пищеводное самоочищение (нейтрализация попавшей в него рефлюксной жидкости);
• целостность и прочность пищеводной слизистой (ее нормальный кровоток, достаточная выработка железами пищевода слизи, бикарбонатов и простагландинов, адекватное обновление клеток слизистой и др.);
• быстрая эвакуация проникшего желудочного содержимого;
• контроль кислотообразования желудка.

Причины болезни

К возникновению рефлюкс-эзофагита могут приводить любые факторы, снижающие или полностью устраняющие эффективность перечисленных защитных механизмов. Ими могут оказаться:

• курение;
• избыток веса;
• чрезмерные физические нагрузки (особенно на брюшной пресс), включая подъем тяжелой ноши;
• диетические погрешности (жирные, острые, кислые блюда);
• переедание на ночь;
• злоупотребление алкоголем;
• эмоциональное перенапряжение;
• тесная одежда (бандажи, корсеты и др.);
• повреждение пищеводных сфинктеров при хирургическом вмешательстве или бужировании;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (через слишком широкое диафрагмальное отверстие в грудную полость перемещается часть желудка);
• продолжительный прием некоторых медикаментозных средств (антагонисты кальция, противовоспалительные препараты, нитраты, отдельные антибиотики, теофиллин, антидепрессанты, хинидин, седативные, адреноблокаторы, гормоны, наркотики и др.);
• беременность;
• упорные запоры;
• склеродермия;
• аномалии формирования нервно-мышечного аппарата (у детей).

Сначала соляная кислота, активные желудочные ферменты (пепсин), желчные кислоты, лизолецитин просто раздражают пищеводную слизистую, вызывая клинические проявления болезни. Затем начинается воспалительный процесс. В случае массивного и продолжительного контакта слизистой с рефлюктатом развиваются эрозии, которые постепенно трансформируются в язвы. Эти дефекты, в свою очередь, могут быть причиной рубцовых деформаций (стриктур) и кровотечений. Кроме того, длительное неконтролируемое воспаление может спровоцировать сначала предраковые изменения (пищевод Барретта), а затем и злокачественное перерождение (аденокарциному).

Классификация заболевания

Рефлюкс-эзофагит бывает:

• неэрозивным (при эндоскопическом осмотре наблюдаются лишь покраснение и отек);
• эрозивным (выявляются эрозивные поражения разной протяженности).

При обнаружении эрозивного эзофагита эндоскописты нередко указывают его степень (она варьирует от A до D или от I до V) . Она определяется количеством и площадью дефектов слизистой, наличием осложнений (стриктур, язв, укороченного пищевода, пищевода Барретта).

Симптомы рефлюкс-эзофагита

Рефлюкс-эзофагит может протекать совсем скрыто, а может досаждать больному множеством клинических проявлений. При этом его симптомы подразделяются на:

• пищеводные;
• внепищеводные.

Пищеводные симптомы нередко провоцируются перееданием, поздним ужином, диетическими погрешностями, алкогольными или газированными напитками, психоэмоциональными волнениями или физическими перегрузками. Они возникают при принятии телом горизонтального положения, посреди ночи или при наклонах и подъеме тяжелых вещей. К таким пищеводным симптомам относятся:

• изжога (у 75% пациентов);
• избыточное слюноотделение (иногда пациенты по утрам обнаруживают мокрое пятно на наволочке);
• тошнота;
• отрыжка пищей, кислым или горьким;
• рвота;
• отвратительный привкус в ротовой полости по утрам (горький или кислый);
• расстройства глотания (из-за спастических сокращений пищевода);
• боль в процессе глотания;
• жгучие боли за грудиной и в подложечной (эпигастральной) зоне, которые могут передаваться в шею, межлопаточную область, левую часть грудной клетки (иногда их путают с сердечными болями, с приступами стенокардии и даже инфарктом миокарда).

Перечисленные пищеводные симптомы являются классическими. Иногда их достаточно, чтобы заподозрить воспаление пищевода и/или его двигательные расстройства и порекомендовать надлежащее обследование. Внепищеводные симптомы гораздо сложнее связать с рефлюкс-эзофагитом. Такие пациенты зачастую обходят многих специалистов и подвергаются всевозможным исследованиям, прежде чем выясняется истинная причина их недуга. Этими симптомами являются:

• охриплость голоса;
• чувство кома или длительный дискомфорт в горле;
• поражение голосовых связок (язвы, гранулемы);
• продолжительный кашель без мокроты;
• повреждение эмали зубов;
• удушье;
• воспаление десен;
• папилломатоз гортани;
• боли, локализующиеся в нижней челюсти;
• периодические расстройства сердечного ритма;
• боли в шее;
• зловонный запах из ротовой полости.

Диагностика заболевания

При наличии упомянутой симптоматики пациент непременно должен быть обследован, так как выраженность клинических проявлений не всегда соответствует тяжести повреждения слизистой. Поэтому даже банальная изжога может быть грозным симптомом. И лишь данные выполненных диагностических процедур предоставляют доктору необходимую для эффективного лечения информацию.

• фиброэзофагогастродуоденоскопия (высокоинформативный осмотр при помощи эндоскопического аппарата позволяет увидеть состояние пищеводной слизистой, оценить наличие отечности, покраснения, эрозий, язв, сужений, рубцов, расстройств моторики, определить степень воспалительного процесса, особыми биопсийными щипцами можно взять биоптаты из всех измененных участков) – базовой метод исследования;
• хромоэзофагоскопия (вводимые в ходе фиброэзофагогастродуоденоскопии в пищевод красители: индигокармин, раствор Люголя, толуидиновый синий, метиленовый синий обнаруживают зоны предраковых изменений, из которых прицельно производят забор кусочков слизистой для тщательного микроскопического анализа их структуры);
• морфологическая оценка (анализ слизистой под микроскопом исключает злокачественное перерождение и устанавливает признаки рефлюкс-эзофагита: воспалительные клетки в слизистой, ее отек, микрокровоизлияния и др.);
• рентгенологическое исследование с контрастом – взвесью бария (выявляет воспалительные изменения, язвы, сужения, больного исследуют как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, это помогает верифицировать гастроэзофагеальные и дуоденогастральные рефлюксы, диафрагмальные грыжи, прекрасно переносится пациентами);
• суточная внутрипищеводная рН-метрия (суточное исследование определяет кислотность пищевода и оценивает количество, продолжительность рефлюксов, информативно при атипичной симптоматике);
• внутрипищеводная манометрия (метод подтверждает снижение тонуса пищеводных сфинктеров, образование диафрагмальной грыжи, уменьшение выраженности движений пищеводной стенки, но он малодоступен);
• желудочно-пищеводная сцинтиграфия (радиоизотопное исследование верифицирует расстройства моторной и эвакуаторной способности пищевода).

Лечение рефлюкс-эзофагита

При обнаружении той или иной степени рефлюкс-эзофагита пациентам могут быть рекомендованы следующие лечебные мероприятия:

• коррекция стиля жизни;
• диетотерапия;
• фармакотерапия;
• оперативное лечение.

Подавляющее большинство пациентов лечат амбулаторно. В госпитализации нуждаются лишь те больные рефлюкс-эзофагитом, у которых выявлено осложненное течение, у которых все назначаемые амбулаторно методы не возымели нужного эффекта или которым необходимо эндоскопическое или оперативное лечение.

Коррекция стиля жизни

Любой грамотный специалист знакомит своего пациента с этими простыми, но абсолютно необходимыми рекомендациями. Большинство из них следует выполнять не только в период активного лечения, но и после его завершения. Они должны стать новым стилем жизни больного. Иначе все проявления недуга через какое-то время снова возвратятся.

Обычно доктора рекомендуют:

• отказаться от курения и чрезмерного увлечения горячительными напитками;
• нормализовать свой вес (если он повышен);
• поднять головной конец своей кровати на 10 или 15 сантиметров (лишние подушки не исправят ситуацию, а лишь увеличат внутрибрюшное давление и, соответственно, усугубят рефлюкс);
• не лежать на протяжении трех часов непосредственно после еды;
• прекратить ношение давящих корсетов, бандажей, тугих ремней, резинок и поясов на протяжении ближайших двух часов после еды;
• исключить на это же время все нагрузки на брюшной пресс (включая домашние дела, спортивные занятия, наклоны, йогу и др.);
• не поднимать тяжести массой более 8 кг (хотя бы в течение двух часов после еды);
• привести в норму свой стул;
• продумать замену или откорректировать дозировки всех препаратов, негативно воздействующих на тонус нижнего пищеводного сфинктера или раздражающих пищеводную слизистую (простагландины, адреноблокаторы, пролонгированные нитраты, доксициклин, прогестины, нитриты, антагонисты кальция, леводопа, бензодиазепины и др.).

Для выполнения последнего пожелания может потребоваться консультация профильных врачей-специалистов, назначивших эти лекарства.

Лечебное питание

Для повышения эффекта от фармакотерапии пациентам предписывают щадящую лечебную диету. Для ее осуществления в повседневном питании больным необходимо:

• не переедать (рекомендуется регулярно кушать 4 раза за день, малыми порциями);
• прекратить есть непосредственно перед сном (промежуток от ужина до отхода ко сну должен достигать двух часов);
• исключить из своего рациона все острые, горячие и излишне холодные блюда, которые способны повредить чувствительную пищеводную слизистую;
• ограничить или полностью убрать из питания все напитки и блюда, понижающие тонус пищеводного сфинктера (газированные напитки, кофе, цитрусовые, мяту, шоколад, чеснок, какао, зеленый лук, томаты, жирное мясо, красную рыбу, утка, гусь, жирное молоко, перец, сливки, жареные блюда, маргарин, желтки яиц, сливочное масло и др.).

Крайне желательно, чтобы и после наступления прочной ремиссии пациенты не забывали о правильном для них питании. Ведь нарушение изложенных принципов может послужить толчком к возобновлению клинических и эндоскопических проявлений рефлюкс-эзофагита.

Лекарственная терапия (фармакотерапия)

Грамотное лечение подтвержденного рефлюкс-эзофагита подразумевает две терапевтические стратегии. Первая начинается с наиболее мощных медикаментозных средств, затем интенсивность лекарственного воздействия снижают (ее доктора называют step-down). Вторая стратегия сначала рекомендует лекарства с минимальной эффективностью с дальнейшим наращиванием фармакологического воздействия. Большинство докторов применяют в своей практике первую из них.

Основой современного лечения считают антисекреторные (секретолитики) препараты, понижающие желудочную секрецию. Уменьшение кислотности желудочного рефлюктата снижает его пагубное воздействие на нежную пищеводную слизистую. К секретолитикам относят:

• ингибиторы протоновой помпы – наиболее эффективные и мощные медикаментозные средства (лансопразол, рабепразол, пантопразол, омепразол, эзомепразол, декслансопразол);
• Н2 (гистаминовые) – блокаторы (низатидин, роксатидин, фамотидин, циметидин, ранитидин) – менее активны, к ним иногда развивается устойчивость;
• М-холинолитики (метацин, платифиллин и др.), но эти лекарства могут одновременно снижать давление пищеводных сфинктеров.

Продолжительность курса антисекреторных лекарственных препаратов основывается на степени развившегося рефлюкс-эзофагита, наличии эрозий и предраковых трансформаций. Ее определяет доктор. Минимальный курс длится около месяца, максимальный может занимать не один год. Иногда лечение вынуждены проводить пожизненно.

В случае обнаружения эрозивных форм эзофагита в схему назначенного лечения включают прокинетики. Эти медикаментозные препараты налаживают моторику. К ним относятся:

Если в содержимом рефлюктата присутствует желчь, то иногда лечение дополняют препаратами урсодезоксихолевой кислоты (урдокса, урсосан, урсодекс, урсофальк и др.), которые советуют употреблять на ночь.

Мягкими препаратами являются всевозможные антациды и алгинаты. Они нейтрализуют вредоносную соляную кислоту, инактивируют пепсины, адсорбируют лизолецитин, желчные кислоты. Но их воздействие краткосрочно и зачастую недостаточно. Поэтому сейчас их советуют использовать в качестве вспомогательных симптоматических средств. Антацидами являются ренни, риопан, фосфалюгель, миланта, альмагель, гастал, релцер, маалокс, рутацид и др. Алгинаты (топалкан, гевискон, топаал и др.) формируют пену, защищающую пищеводную слизистую во время гастроэзофагеального рефлюкса.

С целью повышения устойчивости пищеводной слизистой в ряде случаев врачи могут порекомендовать мизопростол, сукральфат или отвар льняного семени.

В случае эрозивного эзофагита в конце курсового лечения обязательно выполняют контрольное эндоскопическое обследование. Ведь клиническое улучшение и полное исчезновение симптомов далеко не во всех случаях свидетельствуют об истинной положительной динамике процесса. А сохраняющиеся эрозии или язвы в любой неподходящий момент могут стать источником кровотечения.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от описанных безоперационных методик и частых рецидивах рефлюкс-эзофагита сначала больному могут посоветовать эндоскопическое лечение. Оно заключается в прошивании нижнего из пищеводных сфинктеров или во введении в него разных полимерных веществ, способствующих нормализации его барьерной функции. При выявлении предраковых трансформаций слизистой возможны фотодинамическая или лазерная деструкция, термодеструкция, электрокоагуляция, локальная эндоскопическая резекция этих измененных участков слизистой. Но не все методики еще широко применяются.

Показаниями к радикальным оперативным вмешательствами считают:

• сохранение симптоматики и эндоскопических проявлений эзофагита при условии адекватного медикаментозного лечения в течение полугода;
• развитие осложнений (повторяющиеся кровотечения, сужения и др.);
• пищевод Барретта с установленной тяжелой дисплазией;
• частые пневмонии, развивающиеся из-за аспирации желудочного кислого содержимого;
• сочетание рефлюкс-эзофагита с не поддающейся адекватному лечению бронхиальной астмой;
• личное желание пациента.

Во всех этих ситуациях хирурги проводят фундопликацию (нижний участок пищевода низводят на 2-3 сантиметра в брюшную полость, из желудочной стенки формируют своеобразную манжетку в месте его соединения с пищеводом и подшивают ее к диафрагме, ушивают излишне широкое отверстие в диафрагме, а манжету перемещают в средостение). Доступ может быть традиционным (когда разрезаются живот или грудная клетка) или лапароскопическим (все нужные манипуляции осуществляют через малые отверстия – проколы, через которые в полость живота вводят нужные эндоскопические инструменты). Лапароскопическая операция считается предпочтительной, так как она быстрее проводится, менее травматична, имеет меньше неприятных осложнений и косметических дефектов, пациенты ее легче переносят и скорее восстанавливаются в послеоперационный период.

Профилактика рефлюкс-эзофагита

С целью снижения числа рецидивов рефлюкс-эзофагита и его дальнейшего прогрессирования необходимо бороться со всеми факторами, способствующими его появлению. Пациенты должны неукоснительно соблюдать диету, бороться с излишками веса, пристрастием к табаку и алкогольсодержащим напиткам, менять режим отдыха и труда, правильно выбирать предметы одежды, избегать излишних нагрузок на свой брюшной пресс, ограничить прием некоторых лекарств.

При подтвержденных предраковых изменениях банальная изжога может служить сигналом к необходимости безотлагательного визита к своему врачу и своевременному обследованию. В случае пищевода Барретта эндоскопический осмотр с взятием биоптатов необходимо осуществлять ежегодно и даже чаще (если присутствует тяжелая дисплазия, установленная под микроскопом как минимум двумя специалистами-морфологами).

Прогноз заболевания

Рефлюкс-эзофагит имеет, как правило, благоприятный прогноз для трудоспособности и жизни. Если нет осложнений, то он не сокращает ее продолжительность. Но при неадекватном лечении и несоблюдении данных докторами рекомендаций возможны новые рецидивы эзофагита и его прогрессирование.