Лекарства при грыже диафрагмы

Что такое диафрагмальная грыжа 

Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальной грыжей) называют заболевание, возникающее при проникновении части желудка или кишечника из брюшной полости (где они должны находиться в норме) в грудную полость. Грудная и брюшная полость разделены между собой куполом диафрагмы словно 2 этажа в доме. В диафрагме в норме имеется отверстие, в которое проходит пищевод (пищеводное отверстие диафрагмы). Пищевод — это трубка, которая начинается от ротовой полости и заканчивается в желудке, его функция — проводить пищу, которую мы съедаем, и жидкость, которую мы пьем, в желудок. При диафрагмальной грыже это пищеводное отверстие слишком широкое и пропускает в себя не только пищевод, но и верхнюю часть желудка или даже петли тонкого кишечника. 

В большинстве случаев, маленькая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не вызывает проблем, и вы можете никогда не узнать о своем диагнозе, если врач не выявит его случайно, при плановом обследовании. Однако большая диафрагмальная грыжа проявляется гастро-эзофагеальным рефлюксом и изжогой, а в тяжелых случаях и более яркими симптомами. 

И хотя эти симптомы могут временно купироваться приемом лекарственных препаратов, излечить пациента полностью может только оперативное вмешательство.

Симптомы грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Большинство малых диафрагмальных грыж не имеют никаких симптомов. Крупная диафрагмальная грыжа может иметь ряд симптомов: 

• Изжога 
• Отрыжка 
• Затруднение прохождения пищи по пищеводу (которое ощущает сам пациент) 
• Одышка 
• Потеря веса, сочетающаяся с высокой утомляемостью 

Запишитесь на прием к своему врачу, если у вас есть вышеописанные симптомы, которые длительно беспокоят вас. 

Причины возникновения диафрагмальных грыж 

Основой причиной развития диафрагмальной грыжи является ослабление мышечной ткани и расширение пищеводного отверстия диафрагмы. В это расширенное отверстие может попадать часть желудка или тонкого кишечника. 

Почему у некоторых людей пищеводное отверстие диафрагмы слишком широкое, до сих пор остается неясным, но известно, что повышенное давление в брюшной полости, несомненно, способствует формированию диафрагмальной грыжи. 

Возможные причины диафрагмальной грыжи: 

• Травматическим разрывом 
• Врожденным дефектом 
• Постоянным интенсивным давлением на эту область окружающих тканей, например при хроническом кашле, рвоте, чрезмерном напряжении во время дефекации или при подъеме тяжестей 

Факторы риска  Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее распространенной среди людей, старше 50 лет и имеющих высокие степени ожирения. 

Запишитесь на прием к своему врачу, если у Вас есть вышеописанные симптомы, которые беспокоят Вас. 

Если у Вас уже стоит диагноз диафрагмальная грыжа, Вы пытались лечиться консервативными методами и не получили облегчения своих симптомов, попросите своего семейного врача дать Вам направление к гастроэнтерологу 

Как подготовиться перед визитом к врачу  Поскольку у врача может быть сильно ограничено время приема, а эта тема может вызывать массу вопросов, Вам следует заранее основательно подготовиться к посещению врача. 

• Знайте все препараты и диетические ограничения, которые назначались Вам ранее. Выпишите их списком на листок и пометьте, были ли какие-либо изменения в тяжести Ваших симптомов на фоне приема этих препаратов или соблюдения ограничений. 
• Запишите все симптомы, которые были у Вас с самого начала болезни, включая те, которые Вы не склонны связывать с этим диагнозом. Постарайтесь отметить даты или сроки появления этих симптомов. 
• Запишите ключевые изменения в личной жизни, особенно стрессы, изменения физической активности и все перемены в жизни, произошедшие накануне старта заболевания и во время его. 
• Составьте список всех лекарств, витаминов и пищевых добавок, которые Вы принимаете. 
• Подумайте о том, чтобы взять с собой на прием к врачу члена своей семьи или друга. Иногда от волнения Вам бывает сложно воспринять всю информацию, сказанную врачом, и Ваш спутник поможет Вам не забыть важных деталей. 
• Запишите заранее вопросы, которые хотите задать своему врачу. 

Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто обнаруживается во время обследования причин изжоги или болей в верхних отделах живота. К диагностическим методам, способным выявить ее, относятся: 

• Рентгенография верхних отделов пищеварительного тракта с глотанием контраста (бариевой взвеси). Пациент выпивает стакан бариевой взвеси, после чего сразу делается снимок грудной клетки и верхних отделов живота. Барий обтекает и «окрашивает» контуры верхних отделов желудочно-кишечного тракта, благодаря чему на рентгенограмме врач четко видит силуэт пищевода, желудка и верхней части тонкой кишки на рентгеновском снимке. Если часть желудка при этом видна в грудной полости это достоверно доказывает наличие диафрагмальной грыжи. 

• Эндоскопия пищевода и желудка. Используя фиброгастроскоп (длинную гибкую трубку с видеокамерой на конце) врач может осмотреть ваш пищеварительный тракт изнутри, до двенадцатиперстной кишки. Для этого врач введет эту трубку через Ваш рот в горло, затем пищевод и желудок. Процедура не является болезненной, хотя иногда доставляет дискомфорт в момент проглатывания кончика фиброскопа. Этим методом врач может обнаружить воспаление, язвы и другие структурные поражения верхних отделов ЖКТ. 

Лечение

Большинство людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы не испытывают каких-либо симптомов и не нуждаются в лечении. Если Вы, все же, испытываете симптомы, такие как повторная изжога или отрыжка кислым, Вам может потребоваться проведение сначала консервативной терапии (лекарственными препаратами), а затем, возможно, и оперативное вмешательство. 

Препараты от изжоги 

Если Вы испытываете изжогу и отрыжку кислым, врач может порекомендовать вам такие препараты, как: 

• Антациды, которые нейтрализуют кислоту в желудке, превращая ее в воду. Гастал, маалокс, гевискон, альмагель, ренни и многие другие препараты – доступны без рецепта в любой аптеке. Эти препараты способны облегчить симптомы изжоги, когда она уже возникла. 
• Блокаторы H2 гистаминовых рецепторов, которые снижают производство соляной кислоты желудком. К ним относятся циметидин, фамотидин, низатидин и ранитидин. 
• Ингибиторы протонной помпы, которые не только блокируют выработку кислоты, но и вылечивают поражения пищевода. К ним относятся лансопразол и омепразол. 

В некоторых случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может потребовать хирургического вмешательства. Хирургический подход обычно показан лишь в экстренных ситуациях (острый живот), или для пациентов, которым не удалось облегчить симптомы консервативными методами. Обычно оперативное вмешательство по поводу диафрагмальной грыжи сочетается с операцией по устранению гастроэзофагеально-рефлюксной болезни. 

Во время такой операции, хирург потянет Ваш желудок обратно в брюшную полость, а затем уменьшит и укрепит отверстие в диафрагме, проведя реконструкцию слабого сфинктера пищевода и/или удаление грыжевого мешка. Иногда операция проводится открытым способом, через разрез в стенке грудной клетки (торакотомия) или брюшной полости (лапаротомии). Альтернативой этому методу является лапароскопическая операция, когда хирург вводит маленькую камеру и специальные хирургические инструменты через несколько небольших разрезов в брюшной полости. Операция выполняется хирургом через эти маленькие разрезы, под контролем видеоизображения, которое выводится на видеоэкран операционной. 

Изменения образа жизни и пищевых привычек  Изменения в образе жизни могут помочь Вам облегчить симптомы изжоги, вызванные грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Следуйте этим простым советам: 

• Принимайте пищу малыми порциями и почаще, избегайте обильных пиршеств и переедания. 
• Избегайте продуктов, которые вызывают изжогу, например: шоколад, лук, пряные продукты, цитрусовые и томаты (в том числе кетчуп). 
• Избегайте приема алкоголя. 
• Ешьте не позднее, чем за два часа перед сном. 
• Если у Вас есть лишний вес – постарайтесь снизить его 
• Бросайте курить. 
• Приподнимите головной конец вашей кровати на 15 сантиметров. 

Альтернативная медицина  Некоторые адепты альтернативной медицины утверждают, что нашли способ вылечивать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, нажимая на живот в направлении от грудной клетки. Эти люди оказывают давление на желудок, и утверждают, что так можно вправить диафрагмальную грыжу. 

Не существует никаких научных доказательств того, что этот метод временно или длительно облегчает симптомы диафрагмальной грыжи. Никаких исследований на эту тему не проводилось.

Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.

Содержание статьи

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает вследствие перемещения верхних отделов желудка, нижнего отдела пищевода или кишечника в грудную полость. Таким же образом могут перемещаться и остальные органы, такие как селезенка, левая доля печени, участок большого сальника.

Немного анатомии

Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.

Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком. В брюшной полости длина пищевода составляет около 3-4 см, переходя постепенно в кардиальную часть желудка. Именно в этом месте образуется угол Гиса, который имеет большое значение при выборе способа оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок разделен на следующие части:

• кардиальная;
• дно желудка;
• тело желудка;
• пилорический отдел;
• привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).

Причины развития грыжи

У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:

• возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
• заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
• воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
• болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
• травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
• длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).

При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.

Классификация

Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

1. Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
2. Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
3. Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
4. Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.

Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.

Симптомы

Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.

Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:

• изжога. Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
• боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
• отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
• дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
• икота, периодическая рвота.

Кардиальные симптомы:

• боли в области сердца;
• тахикардия;
• одышка;
• кашель;
• цианоз кожи лица после еды.

Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика

Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:

Рентгеноскопия и рентгенография. Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.

Фиброэзофагогастроскопия. С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.

УЗД. При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.

СКТ. Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.

Эзофагеальная манометрия. Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.

Осложнения

В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:

• ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
• рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
• эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
• желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение без операции

Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

• принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
• после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
• ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
• можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
• перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
• запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
• воспрещается курение.

Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.

Оперативное лечение

Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.

В настоящее время широко применяются операции, которые способны устранить рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Одной из таких операций является фундопликация по Ниссену, в ходе которой суживают пищеводное отверстие диафрагмы узловыми швами. При операции частью желудка окутывают абдоминальный отдел пищевода, обостряя угол Гиса, что препятствует рефлюксу кислого содержимого. Частично сужается пищеводное отверстие диафрагмы, что делает невозможным выпячивание органов в грудную полость. Этот вид операции можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопическим.

Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.

Послеоперационный период

При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.

В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.

На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.

На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.

В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.

Видео по теме: «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»