Медиастинальная грыжа что это

Книга: “Болезни органов дыхания ТОМ 2” (Н.Р. Палеев; 1989г.)

Опухоли диафрагмы

В области сердечно-диафрагмальных синусов новообразования диафрагмы встречаются чрезвычайно редко. Среди доброкачественных опухолей описаны фибромы и липомы, среди злокачественных — определенные разновидности сарком. Кисты диафрагмы могут быть паразитарными (чаще эхинококковыми) и непаразитарными (мезотелиальными и бронхогенными). Методом выбора при установлении органной принадлежности этих образований является пневмография: пневмоперитонеум, пневмоторакс, пневмомедиастинография. В условиях искусственного контрастирования газом над- и поддиафрагмального пространства обычно удается выяснить отношение опухоли или кисты к диафрагме и соседним органам и отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. Нозологическую принадлежность образования подтверждают путем пункционной биопсии.

Абдомино-медиастинальные липомы

Одним из наиболее часто встречающихся образований сердечно-диафрагмальных синусов являются своеобразные жировые опухоли, берущие начало из предбрюшинного жира и проникающие в нижний отдел переднего средостения через щели диафрагмы. В большинстве случаев эти опухоли обнаруживают у женщин нередко с избыточной массой тела. Сочетание абдомино-медиастинальных липом с эндокринными и метаболическими заболеваниями встречается крайне редко. Зрелые липомы отличаются относительно мягкой консистенцией и многодольчатым строением и обычно окружены тонкой гладкой капсулой, от которой отходят соединительнотканные прослойки и тяжи, располагающиеся между дольками. Чем больше соединительнотканных элементов в толще липомы, тем выше ее плотность, в том числе и оптическая. В ряде случаев эти опухоли развиваются без каких-либо субъективных или объективных симптомов. У некоторых больных появляются жалобы на чувство тяжести за грудиной, боль в области сердца и в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки (иногда в левую).

При рентгенологическом исследовании в сердечно-диафраг-мальном синусе (чаще справа) выявляется полукруглое-, полу-овальное или треугольное затемнение средней интенсивности, примыкающее к тени сердца и диафрагмы. Структура затемнения однородна, очертания его четкие, иногда гладкие или слегка волнистые. В боковой проекции затемнение располагается спереди у грудной стенки. A. Bianko, G. Pisano (1962) придают большое значение измерению углов, образованных между опухолью, с одной стороны, и диафрагмой и передней грудной стенкой — с другой. По данным этих авторов, абдомино-медиастинальная липома при проникновении в средостение и увеличении в размерах отслаивает париетальную плевру и оттесняет рыхлую субплевральную клетчатку. Отслоение плевры распространяется за пределы контуров опухоли, в результате чего отмечаются тупые углы между ее тенью и анатомическими образованиями, к которым она примыкает (т. е. грудной стенкой и диафрагмой). В отличие от тупых углов, созданных внелегочным и внеплевральным образованием (абдомино-медиастинальной липомой), внутрилегочная опухоль, расположенная в сердечно-диафрагмальном синусе и не отслаивающая плевру, образует с диафрагмой и грудной стенкой острые углы. Опыт показывает, что эти закономерности применимы не только к абдомино-медиастинальным липомам, но и к другим внелегочным образованиям, например невриномам заднего средостения. Однако эти признаки неабсолютны.

Лучшим и наиболее достоверным способом поставить уверенный диагноз при подозрении на абдомино-медиастинальную липому является пневмомедиастинография. Введение небольшого количества кислорода или воздуха (200—300 мл) в нижний отдел переднего средостения позволяет обычно окаймить опухоль светлой полоской и отделить ее от тени сердца и легкого. От диафрагмы опухоль не отделяется, напротив, ее ножка уходит книзу через отверстие в диафрагме и направляется к передней брюшной стенке, т. е. к скоплению предбрюшинного жира, из которого она берет начало. Типичным симптомом абдомино-медиастинальной липомы является описанный J. Voisin и соавт. (1957) феномен расслоения долей этой опухоли введенным в средостение газом, что приводит к фрагментации тени, приобретающей пестрый, неоднородный вид (рис. 11.9). Другие патологические образования средостения подобной картины не дают. Тень ножки адбомино-медиастинальной липомы тоже фрагментируется и приобретает такую же структуру, как и тень самой опухоли. Это особенно хорошо видно на снимках в боковой проекции. Следует учитывать, что иногда при целомических кистах в сердечнодиафрагмальных синусах можно выявить при пневмомедиастинографии пеструю тень жировой клетчатки, расположенной рядом с тенью кисты. Последняя в отличие от жировых опухолей остается однородной.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У лиц пожилого и старческого возраста затемнения в области сердечно-диафрагмальных синусов часто обусловлены грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. У лиц старше 70 лет частота грыж пищеводного отверстия, диафрагмы достигает 50 %.

Различают два вида грыж пищеводного отверстия диафрагмы: аксиальные и параэзофагеальные. При аксиальных грыжах абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией и верхним отделом желудка перемещается в средостение. Здесь образуется дополнительная полость, в которой могут задерживаться пищевые массы. При параэзофагеальных грыжах, составляющих не более 3 % всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальный отрезок пищевода и кардия находятся на своих местах, а часть свода желудка через расширенное пищеводное отверстие перемещается в грудную полость, располагаясь рядом с грудным отделом пищевода. При больших параэзофагеальных грыжах в грудной полости могут располагаться не только свод, но и тело желудка, а иногда весь желудок и другие органы брюшной полости.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста и нередко сочетаются с паховыми или бедренными грыжами, грыжами белой линии живота. Определенное значение в патогенезе грыж имеют повышение внутрибрюшного давления, расширение пищеводного отверстия и слабость ножек диафрагмы. Иногда можно отметить врожденную предрасположенность к образованию грыж пищеводного отверстия диафрагмы; описаны семьи, все члены которых страдали этим заболеванием. Клинические проявления этой патологии могут быть стертыми, но в ряде случаев возникают боль в загрудинной и эпигастральной областях, интермиттирующая дисфагия, изжога, срыгивание, кровотечения, гипохромная анемия.

Небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще видны лишь в горизонтальном положении больного, исчезая в ортопозиции. Подобные грыжи именуют нефиксированными. Более крупные грыжи часто стабильны (т. е. наблюдаются в любом положении исследуемых) и называются фиксированными. Очень крупные, как правило, фиксированные грыжи иногда имеют смешанный характер, т. е. являются одновременно и аксиальными, и параэзофагеальными.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются в виде округлых затемнений, располагающихся рядом с сердцем, в том или ином сердечно-диафрагмальном синусе или на фоне тени сердца. При многопроекционном исследовании это затемнение проецируется в заднем средостении, точнее в ретрокардиальном пространстве (пространство Гольцкнехта), непосредственно позади тени сердца или на его фоне. Структура затемнения зависит от степени заполнения грыжевого мешка пищевыми массами. При тугом заполнении тень грыжи может быть однородной; в этих случаях она схожа в опухолями и кистами данной локализации. В большинстве Случаев в грыжевом мешке наряду с пищей находится воздух и на границе этих сред в ортопозиции возникает горизонтальный уровень, свидетельствующий о полостном характере образования и его связи с пищеварительным трактом или бронхиальным деревом.

Перед обязательным у таких больных исследованием пищевода и желудка с помощью контрастной массы производят нативную рентгеноскопию в ортопозиции, обращая внимание на форму и размеры желудочного пузыря. Он может представляться деформированным, уменьшенным в размерах, иногда вовсе отсутствует. Типично также наличие двух воздушных пузырей в желудке: одного под диафрагмой, другого над ней — в грыжевом мешке. После обзорной рентгеноскопии приступают к исследованию с помощью бариевой взвеси. Если контрастная масса в ортопозиции заполняет часть желудка над диафрагмой, основной диагноз грыжи может быть установлен. Нередко при этом пищеводно-желудочный переход расширен, а угол Гиса представляется тупым. Небольшие нефиксированные грыжи в вертикальном положении обычно не выявляются. Для их обнаружения проводят исследование на трохоскопе, лучше в положении больного на животе с приподнятым левым боком. В этом положении желудок находится выше, что способствует выявлению не только грыжевого мешка, но и желудочно-пищеводного рефлюкса. К прямым признакам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относится выявление полостного образования над диафрагмой, заполняющегося бариевой взвесью (рис. 11.10). Форма и размеры полости изменяются при дыхании, пробе Вальсальвы, давлении на переднюю брюшную стенку. Наличие желудочных складок слизистой оболочки в области пищеводного отверстия диафрагмы и на фоне грыжевого мешка подтверждает поставленный диагноз. Непрямыми симптомами грыжи считают увеличение угла Гиса до размеров тупого угла, уплощение свода желудка, уменьшение размеров желудочного пузыря и его смещение к средней линии, извитость нижних сегментов пищевода, расположение пищеводно-желудочного перехода над диафрагмой.

Небольшие нефиксированные грыжи пищеводного отверстия диафргамы могут быть выявлены не только при горизонтальном положении исследуемых. Л. С. Розенштраух (1951) предложил для этой цели использовать глубокий наклон кпереди. Поставив исследуемого левым боком к экрану, можно увидеть при наклоне, способствующем увеличению внутрибрюшного давления, переход верхнего отдела желудка в средостение и образование грыжевого мешка.

Диафрагмальные грыжи

Дифференциальной диагностики с другими образованиями в области сердечно-диафрагмальных синусов требуют грыжи, входными воротами которых являются щели в области переднего ската диафрагмы: отверстие Морганьи, расположенное на уровне правого сердечно-диафрагмального синуса, и отверстие Ларрея, находящееся ближе к левому синусу. Эти грыжи называют парастернальными, ретростернальными, передними диафрагмальными, субкостостернальными грыжами сердечно-диафрагмальных синусов, и т. п. Целесообразнее, однако, именовать их по названиям отверстий, через которые они проникают в грудную полость. В соответствии с этим справа находятся грыжи Морганьи, слева — грыжи Ларрея. Можно называть эти грыжи также паракардиальными.

Большинство этих грыж приобретенные, но у части больных — врожденные и выявляются нередко в сочетании с другими аномалиями развития [Berger J., 1965]. В патогенезе заболевания имеют значение ослабление мышц диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления, быстрое похудание. Грыжи Морганьи встречаются значительно чаще, чем грыжи Ларрея. Двусторонние грыжи наблюдаются редко. Грыжевой мешок образован брюшиной, а иногда еще и плеврой и перикардом.

Только в редких случаях, когда причиной возникновения этих грыж оказывается травма, приводящая к разрыву брюшины, грыжевой мешок может отсутствовать. Содержимым этих грыж в большин* стве случаев является поперечная ободочная кишка, большой сальник, желудок. Реже в грыжевом мешке обнаруживают часть печени, тонкую или слепую кишку. Размеры паракардиальных грыж обычно невелики. Если в грыжевом мешке находится только большой сальник, клинические проявления могут отсутствовать, и грыжа становится случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Проникновение в грыжевой мешок части поперечной ободочной кишки или другого органа вызывает одышку, тяжесть за грудиной, запор, вздутие живота, урчание, отрыжку, рвоту, тахикардию, аритмию, цианоз, порой анемию. Иногда эти грыжи ущемляются; у 10—15 % больных развивается кишечная непроходимость.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование: многопроекционные рентгеноскопия и рентгенография^ иногда томография. Наиболее информативно контрастирование пищеварительного тракта, позволяющее не только поставить уверенный диагноз паракардиальной грыжи, но и уточнить содержимое грыжевого мешка. Если в грыжевом мешке содержится не отрезок пищеварительного тракта, а один большой сальник, исследование желудка и кишечника не решает диагностической проблемы. В этой ситуации используют диагностический пневмоперитонеум. При нативном исследовании в сердечно-диафрагмальном синусе (чаще справа) обнаруживают четко очерченную дополнительную тень полукруглой формы, примыкающую к тени сердца и диафрагмы. Структура тени при наличии в грыжевом мешке поперечной ободочной кишки обычно неоднородна из-за газов, содержащихся в ее просвете. Это особенно хорошо документируется при томографии. При глубоком дыхании и перемене положения тела форма и размеры затемнения могут несколько изменяться. В боковой проекции видно, что затемнение располагается спереди, широко примыкая к передней грудной стенке. Если в просвете кишки много каловых масс или в грыжевом мешке содержится сальник, тень грыжи становится однородной и напоминает целомическую кисту перикарда и другие образования данной локализации. Прием контрастного вещества в сочетании с исследованием толстой кишки при помощи клизмы с бариевой взвесью позволяют уточнить содержимое грыжевого мешка.

Если грыжевой мешок содержит большой сальник, может потребоваться применение пневмоперитонеума. Газ, проникающий в грыжевой мешок, окутывает жировую ткань сальника, окружая ее в виде каемки или разделяя на дольки и создавая характерную пеструю картину, дающую возможность поставить правильный диагноз. Однако при наличии спаек в области грыжевых ворот газ из брюшной полости не проникает ни в грыЖевой мешок, ни в окружающее его пространство, при этом исследование оказывается неэффективным. В таких случаях целесообразно провести исследование в положении Тренделенбурга, при котором тень сальниковой грыжи удлиняется кверху в отличие от других образований сердечно-диафрагмальных синусов, форма которых в этом положении не меняется [Roche G., Daument Ph., 1955]. Заслуживает внимания также предложение N. Hadju, J. Sidhva (1955) исследовать больных с подозрением на сальниковую грыжу в ортопозиции после заполнения поперечной ободочной кишки бариевой взвесью. В области грыжевых ворот поперечная ободочная кишка подтягивается сальником кверху и принимает шатрообразную и парусообразную форму или, как указывают N. Hadju и J. Sidhva, форму перевернутых латинских букв U или V. При глубоком дыхании угол, образованный деформированной кишкой, меняется, уменьшаясь в фазе вдоха и увеличиваясь на выдохе, а стороны угла, образованные кишкой, поднимаются и опускаются, напоминая движение крыльев птицы в полете. Небезынтересно также наблюдение К. Reisner, A. Huzly (1965), отметивших, что у больных с сальниковой грыжей выявляется просветление в переднем поддиафрагмальном отделе, обусловленное наличием газа в подтянутом кверху участке поперечной ободочной кишки. Однако невправимые сальниковые грыжи, отключенные от брюшной полости массивными спайками внутри и вокруг грыжевого мешка, создают в некоторых случаях такие дифференциально-диагностические трудности, которые могут быть преодолены только при хирургическом вмешательстве.

Ахалазия кардиального отдела пищевода

При длительно существующей ахалазии кардиального отдела пищевода в правом сердечно-диафрагмальном синусе может появиться затемнение, интерпретация которого порой вызывает некоторые трудности, поскольку удлиняющийся пищевод становится извитым и образует множественные изгибы. Один из них часто проецируется в области правого сердечно-диафрагмального синуса. Уточнить его природу помогают анамнестические сведения и, главное, исследование пищевода с контрастной массой.

Дифференциально-диагностические критерии затемнений в области сердечно-диафрагмальных синусов приведены в табл. 11.1.