Метод мартынова при грыже
Укрепление передней стенки пахового канала (как технически наиболее простой метод) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров в порядке исключения можно применять у молодых пациентов при небольших косых паховых грыжах.
Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала.
Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, создавая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верхний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мышцы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и поперечной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апоневроза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани.
Метод пластики избирают с учётом возраста больного, топографии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. В связи с этим невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции.
Операция при врождённой паховой грыже у взрослых. Врождённая паховая грыжа — всегда косая грыжа. В таких случаях на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее трудный этап операции при врождённой грыже — выделение грыжевого мешка, так как семенной канатик на всём протяжении интимно сращён с его стенкой. В этом случае основная цель операции — не удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной полостью.
После выделения грыжевого мешка его свободную стенку, расположенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчётом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы «перешагнуть» швом, захватив брюшину с обеих сторон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего завязывают кисетный шов. Таким путём сообщение с брюшной полостью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Винкельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала выполняют одним из описанных методов.
Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче. Паховый промежуток выражен незначительно, чаще всего внутренняя косая и поперечная мышцы живота тесно прилегают к паховой связке. Эти особенности, а также отсутствие семенного канатика позволяют в большинстве случаев добиться надёжного укрепления пахового канала пластикой его передней стенки по способу Мартынова или Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. В отличие от операции при паховой грыже у мужчин, наружное отверстие пахового канала у женщин закрывают наглухо, обеспечивая тем самым полное закрытие пахового промежутка и устойчивость паховой области к возникновению рецидива грыжи.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Передняя бр. стенка.
Особенности;
- Это место через которое проводятся оперативные доступы ко многим внутренним органам.
- Много слабых мест.
- Место пальпации внутренних органов.
Границы:
Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга;
Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости;
Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).
Слои:
• кожа;
• подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);
• поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);
• собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);
• мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);
• внутренняя фасция;
• клетчатка;
• брюшина.
Кровоснабжение:две системы поверхностная и глубокая.
Иннервация:надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus).
Слабые места (ворота выхода грыж):
— паховый канал;
— бедренный канал;
— пупочное кольцо;
— белая линия живота;
— спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.
Область пупка:кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пупочная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.
Белая линия живота– это переплетение апоневрозов наружной, внутренней косой и поперечной мышц.
38),Грыжа– выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естественные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация – если орган не покрыт брюшиной.
Строение грыжи:
- Грыжевые ворота.
- Грыжевой мешок.
- Грыжевое содержимое.
Механизмы формирования грыж;предрасполагающие факторы – анатомические особенности строения, производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления.
Грыжесечение –операция по удалению, рассечению грыж.
Цель:
- Убрать грыжу.
- Создать препятствие повторному ее образованию (пластика).
Этапы;
• общие моменты:
1-обнажение грыжевого мешка;
2-выделение его из окружающих тканей;
3-рассечение грыжевого мешка;
4-вправление органов;
5-прошивание шейки грыжевого мешка и ее отсечение;
• различие – пластика грыжевых ворот.
Паховые грыжи.
Бывают:
- Прямые (через,Fossa medialis укрепляют заднюю стенку пахового канала).
- Косые (черезFossa lateralis, укрепляют переднюю стенку).
- Врожденные.
- Скользящие.
Лучше укреплять заднюю стенку, но это более травматично. При запущенных косых укрепляют заднюю стенку.
Способы пластики:
• Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры.
Недостатки:На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец непрочный из-за сшивания разнородных тканей.
• По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вторым рядом швов в виде дубликатуры.
Недостаток:может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процесс заживления.
• Шов по Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.
• Укрепление задней стенки по Бассини. Семенной канатик на держалке отводится в сторону. Под ним к паховой связке подшиваются внутренняя косая и поперечная мышцы. Семенной канатик укладывают в это ложе. Апоневроз сшивают без образования дубликатуры.
Грыжи у детей.
• Врожденные. В процессе опускания яичек, они увлекают за собой брюшину, но не находятся в брюшной полости т.к. влагалищный отросток облитерируется. Если не облитерируется врожденная грыжа. Необходимо разобщить влагалищный отросток с брюшиной. Вскрывают грыжевой мешок, отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, изнутри накладывают кисетный шов на шейку грыжевого мешка либо перевязывают. Влагалищный отросток во избежание образования водянки яичка: иссекают вдоль семенного канатика оставляя вокруг яичка полоску брюшины 1,5-2 см либо выворачивают его и позади канатика яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана).
•Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, преимущество — малая травматичность, недостаток слабость передней стенки пахового канала.
• Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расширенное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофрируют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и поперечной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.
Скользящая грыжа – содержимое одновременно являемся и грыжевым мешком. При рассечении соблюдают осторожность. Если отсечь, например, слепую кишку, то образуется каловый свищ. Изнутри осматривают, место рассечения ушивают, а содержимое вправляют в брюшную полость и делают пластику.
Пупочные грыжи. Лечение консервативное и оперативное.
Оперативные методы;
• Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами подшивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.
• Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.
• Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх накладывают отдельные узловые швы.
Грыжи белой линии. Небольшие грыжи – края соединяют узловыми швами. Большие грыжи — пластика из передней стенки влагалища прямой мышцы.
Бедренные грыжи. Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал.
Пластика по способу доступа:
— бедренный (по Бассини),
— паховый (по Руджи-Парлавеччо).
• По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.
• По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клетчатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя швами подшивают паховую связку к лонной.
Недостаток:паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.
• По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.
Ущемленные грыжи – это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления.
Особенности:
- Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и органы самопроизвольно вправятся,
- При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться.
• Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наружном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксировать содержимое.
• Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздошной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накладывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содержимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резекция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, перистальтика, то выполняется резекция и анастомоз.
Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке 2 и более петли. Связующее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемление (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки.
(Visited 384 times, 1 visits today)
Источник
Оглавление темы «Топография ободочной кишки. Операция при грыже живота.»:
1. Правый изгиб ободочной кишки. Топография правого изгиба ободочной кишки. Синтопия правого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение правого изгиба ободочной кишки.
2. Поперечная ободочная кишка. Топография поперечной ободочной кишки. Кровоснабжение поперечной ободочной кишки.
3. Левый изгиб ободочной кишки. Топография левого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение левого изгиба ободочной кишки.
4. Нисходящая ободочная кишка. Топография нисходящей ободочной кишки. Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки.
5. Сигмовидная ободочная кишка. Топография сигмовидной ободочной кишки. Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки.
6. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки.
7. Операция при грыже живота. Принципы операций при грыжах. Этапы операции при грыже.
8. Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.
9. Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.
10. Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.
Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.
Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г.
Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.
За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.
После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально.
Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку.
Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового кольца.
Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки.
При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления.
Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.
Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.
После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.
Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.
Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.
Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.
Видео техники пластики передней стенки пахового канала по Мартынову
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
Видео урок пластики передней стенки пахового канала по Кимбаровскому
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
Видео урок техники пластики передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
Видео урок техники пластики передней стенки пахового канала по Жирару
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.»
Источник