Методы обследования паховой грыжиа) Определения:
• Грыжа: слабость или дефект фибромышечной стенки, сопровождающиеся протрузией через дефект органа или части органа:
о Грыжи паховой области включают в себя косые и прямые паховые и бедренные грыжи
• Вправимые: грыжа вправляется самостоятельно или при надавливании (рукой или датчиком)
• Фиксированная: невправимая
• Ущемленная: нарушение кровоснабжения содержимого грыжевого мешка б) Визуализация: 1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Паховый канал:
— 4 см длиной, 1,2 см выше паховой связки, идет от передней верхней ости подвздошной кости к лобковому бугорку:
У мужчин содержит семенной канатик и подвздошно-паховый нерв, у женщин — круглую связку матки и подвздошно-паховый нерв
о Бедренный канал:
— 2 см длиной, прилегает к бедренной вене с медиальной стороны, лежит глубже и дистальнее паховой связки
о Косая паховая грыжа:
— Проходит через глубокое паховое кольцо по паховому каналу и выходит из поверхностного пахового кольца
— Шейка локализуется латеральнее нижней надчревной артерии и выше паховой связки
— У мужчин обычно тянется вдоль семенного канатика в мошонку
— У женщин может спускаться вдоль круглой связки матки в большие половые губы
о Прямая паховая грыжа:
— Проходит через дефект поперечной фасции в треугольнике Гессельбаха
— Пролабирует вперед через стенку живота
— Широкая шейка лежит медиальнее надчревной артерии и выше паховой связки
— Не проходит в семенной канатик и обычно не спускается в мошонку
о Бедренная грыжа:
— По бедренному каналу проходит в верхне-медиальную область бедра
— Узкая шейка лежит медиальнее бедренной вены и ниже паховой связки
о Двойная грыжа:
— Одновременное развитие прямой и непрямой паховых грыж в одной и той же паховой области — грыжа типа «переметной сумы» 2. УЗИ при грыже паховой области:
• Серошкальное исследование:
о Точный метод диагностики грыж и оценки их содержимого, а также выявления дефекта фасции в положении покоя и при выполнении нагрузочных проб:
— Размеры грыж увеличиваются при кашле, пробе Вальсальвы или в положении стоя
о Содержимое:
— Жировая клетчатка сальника: эхогенная, не перистальтирует
— Петли кишки: слоистые; «мишеневидный»» УЗ рисунок с интенсивным эхосигналом в центре, отображающим наличие жидкости или воздуха в просвете кишки:
Перистальтика кишки лучше всего заметна при исследовании в режиме реального времени
— Жидкость
о Вправимая грыжа: уменьшение размеров грыжи при снижении внутрибрюшного давления или при надавливании на грыжевой мешок рукой или датчиком
о Грыжа, не осложненная непроходимостью: активная перистальтика ± движение содержимого кишки
о Ущемленная грыжа: утолщение стенок грыжевого мешка, жидкость, утолщение стенок кишки, эхогенная жировая клетчатка
о Грыжа, осложненная кишечной непроходимостью: отсутствие перистальтики или интенсивная перистальтика петель кишки в грыжевом мешке, утолщение стенок/расширение петель кишки в грыжевом мешке или брюшной полости
• Цветовая допплерография:
о Помогает идентифицировать нижнюю надчревную артерию и определить ее взаимоотношения с грыжевым мешком:
— Следует дифференцировать прямые и косые паховые грыжи
о Ущемленная грыжа: поздний симптом-отсутствие признаков кровотока в стенке кишки и брыжейке 
(Левый) На рисунке показана прямая паховая грыжа. Обратите внимание, что шейка прямой паховой грыжи находится с медиальной стороны от нижних надчревных сосудов. Прямая паховая грыжа выходит через дефект поперечной фасции в треугольнике Гессельбаха.
(Правый) На поперечном УЗ срезе левой паховой области при выполнении пробы Вальсальвы с медиальной стороны от нижних надчревных сосудов визуализируется прямая паховая грыжа содержащая жировую клетчатку.
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется прямая правосторонняя паховая грыжа, содержащая кишку Шейка грыжевого мешка лежит медиальнее надчревных сосудов.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением, выполненной по другим показаниям, на аксиальной томограмме определяется правосторонняя прямая паховая грыжа, содержащая жировую клетчатку и жидкость. Кишка не визуализируется. Шейка грыжевого мешка лежит медиальнее надчревной артерии. Невозможность динамического исследования снижает информативность КТ.
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяются левосторонние сопутствующие прямая и косая паховые грыжи, обе содержат жировую клетчатку брыжейки. Шейки косой и прямой грыж лежат соответственно латеральнее и медиальнее надчревных сосудов. Такое сочетание известно под названием грыжи в виде «переметной сумы».
(Правый) На поперечном УЗ срезе определяется левосторонняя паховая грыжа косого типа, содержащая жидкость и жировую клетчатку (не показана). Шейка грыжевого мешка лежит латеральнее надчревных вены и артерии.
3. КТ и МРТ при грыже паховой области:
• Одинаково информативны при большинстве грыж, но при КТ используется ионизирующее излучение
• Выполняются при сомнительных результатах ультразвукового исследования; более информативны при диагностике альтернативных состояний, вызывающих появление выпячивания стенки живота, или при осложненных грыжах
• Динамическое ультразвуковое исследование более чувствительно при небольших вправимых грыжах 4. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Заполненные газом петли тонкой кишки в проекции паха
о ± тонко- или толстокишечная непроходимость
• Герниография/перитонеография:
о Введение растворимых низкоосмолярных контрастных сред в полость брюшины
о Инвазивная, но очень информативная методика диагностики скрытых паховых грыж 5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование должно выполняться в качестве метода первичной диагностики, точность исследования определяется строгим соблюдением систематического подхода:
— Метод позволяет выполнять исследование в динамике, но результаты зависят от оператора
— При диагностике паховых грыж чувствительность составляет 97%, специфичность-85%, положительное прогностическое значение-93%
— Низкая точность при определении типа грыжи (прямая паховая, косая паховая, бедренная)
— Наиболее трудна для диагностики грыжа, содержащая исключительно жировую клетчатку
о КТ или МРТ выполняются при сомнительных результатах ультразвукового исследования
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Линейный датчик высокого разрешения
о Начните исследования латеральнее прямой мышцы живота и идентифицируйте нижнюю надчревную артерию:
— Спускайтесь по ходу нижней надчревной артерии до места ее отхождения от наружной подвздошной артерии; здесь находится глубокое паховое кольцо
о Установите датчик параллельно паховой связке
о Проведите сканирование в каудальном направлении, над бедренными сосудами; бедренную грыжу следует искать медиальнее в области сафено-бедренного соустья
о Проведите сканирование в краниальном направлении, на некотором расстоянии от медиальной огибающей артерии бедра найдите начало нижней надчревной артерии, проведите исследование на предмет косой паховой грыжи
о Проведите сканирование в медиальном направлении, исследуйте поверхностное кольцо и оцените наличие прямой паховой грыжи
о С целью выявления грыжи или слабости брюшной стенки исследование каждой зоны следует проводить в покое и при выполнении пробы Вальсальвы
о При обнаружении грыжи исследуйте контрлатеральную область, также области болезненности
о Настоятельно рекомендуем записывать и сохранять видеофайлы
о Повторите исследование в положении пациента стоя, в этом положении лучше визуализируются скопления жидкости в грыжевом мешке 
(Левый) На рисунке изображена косая паховая грыжа, спускающаяся в правую половину мошонки. Обратите внимание, что шейка косой паховой грыжи локализуется с латеральной стороны от нижних надчревных сосудов.
(Правый) На продольном УЗ срезе правой паховой области при выполнении пробы Вальсальвы определяется косая паховая грыжа, содержащая кишку и, в нижней части грыжевого мешка, жидкость. Наблюдалась нормальная перистальтика.
(Левый) На продольном УЗ срезе определяется крупная паховая грыжа В косого типа, спускающаяся в верхнюю часть мошонки. Грыжевой мешок содержит петлю кишки, заполненную газом. Отбрасываемая кишечными газами тень может скрывать содержимое грыжевого мешка.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на корональной томограмме подтверждено, что содержимым грыжевого мешка правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи являются слепая кишка В и терминальный сегмент подвздошной кишки.
(Левый) Пациент с ущемленной правосторонней косой паховой грыжей. Поперечный УЗ срез мошонки. Определяются расширенные отечные петли кишки и окружающая их жидкость. Также определяется гидроцеле слева. Ишемия яичка.
(Правый) У ребенка при панорамном УЗИ на продольном УЗ срезе левой па ховой области определяется незаращение влагалищного отростка, приведшее к развитию косой паховой грыжи; в грыжевом мешке определяется жировая клетчатка и жидкость. Яичко смещено книзу.
в) Дифференциальная диагностика паховой грыжи: 1. Липома семенного канатика:
• Не изменяется при выполнении пробы Вальсальвы, невправима
• Обычно не простирается глубоко в полость брюшины 2. Гидроцеле влагалищного отростка брюшины (канала Нюка):
• У эмбриона влагалищный отросток тянется из полости брюшины в мошонку:
о В семенном канатике влагалищный отросток в норме облитерируется, в мошонке сохраняется как влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis)
о Нарушение облитерации приводит к скоплению жидкости внутри канатика и развитию состояния, которое называется гидроцеле влагалищного отростка брюшины (канала Нюка):
— Заполнено анэхогенной жидкостью, не изменяется при проведении пробы Вальсальвы, невправимо
— Не простирается глубоко в полость брюшины 3. Новообразования пахового канала:
• Доброкачественные и злокачественные опухоли: нейрофиброма, десмоид, метастазы, лимфаденопатия, лимфома, саркомы
• Неопущение яичка
• Другие состояния: варикоцеле, абсцесс, гематома, гранулема, рубец 
(Левый) На продольном УЗ срезе у взрослого мужчины определяется левосторонняя косая грыжа, спускающаяся в мошонку. Содержащаяся в грыжевом мешке жировая клетчатка прилежит к яичку.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением, выполненной по поводу травмы нижней конечности, на аксиальной томограмме определяется косая паховая грыжа, содержащая жировую клетчатку. Грыжа не вызывала жалоб.
(Левый) На рисунке изображена паховая грыжа. Обратите внимание, что шейка бедренной грыжи локализуется медиальнее общей бедренной вены и ниже паховой связки.
(Правый) На поперечном косом УЗ срезе бедренного канала в положении пациента стоя определяется бедренная грыжа, содержащая жировую клетчатку сальника. Грыжа локализуется с медиальной стороны от бедренных вены и артерии.
(Левый) На поперечном косом УЗ срезе правого бедренного канала в покое определяются неизмененные бедренные вена и артерия, грыжа не визуализируется.
(Правый) На поперечном косом УЗ срезе правого бедренного канала при выполнении пробы Вальсальвы медиальнее бедренной вены определяется небольшая бедренная грыжа.
г) Патология: 1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Полиэтиологическое заболевание:
— Хронические причины: повышение внутрибрюшного давления вследствие увеличения объема содержимого брюшной полости (асцит):
Слабость мускулатуры живота: хронический кашель, простатизм, запоры, физическая работа, беременность, прием стероидов, коллагенозы, курение
— Острые причины: внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления
о Косая паховая грыжа: возникновение врожденных грыж обусловлено сохранением влагалищного отростка в младенческом и детском возрасте 2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Содержимое грыжевого мешка: обычно-сальник, асцитическая жидкость, тонкая кишка или подвижный отдел ободочной кишки (сигмовидная кишка, слепая кишка, червеобразный отросток), изредка-мочевой пузырь, яичник:
о Грыжа Литре: содержимым грыжевого мешка является дивертикул Меккеля
о Грыжа Рихтера: в грыжевом мешке находится лишь сектор окружности кишки (свободного, противоположного брыжеечному, края) д) Клинические особенности: 1. Проявления паховой грыжи:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Выпячивание или дискомфорт в области паха, положительный симптом кашлевого толчка (позволяет поставить диагноз клинически):
— Постоянное или появляющееся периодически
• Другие жалобы/симптомы:
о Признаки кишечной непроходимости 2. Демография:
• Возраст:
о Косая паховая грыжа чаще всего развивается у пациентов молодого или среднего возраста
о Частота прямых паховых грыж увеличивается с возрастом
о Бедренная грыжа чаще встречается среди пациентов среднего возраста или престарелых
• Пол:
о У мужчин косая паховая грыжа встречается в 5-10 раз чаще
о Прямая паховая грыжа почти всегда развивается у мужчин
о Бедренная грыжа чаще встречается у женщин:
— Однако наиболее часто встречающаяся грыжа среди женщин — косая паховая грыжа 3. Эпидемиология:
о Герниопластика — самая частая хирургическая операция в США
о У 5% мужчин развивается грыжа паховой области
о 75% составляют паховые грыжи, соотношение косых и прямых грыж-5:1
о 10-15% составляют бедренные грыжи
о Паховые грыжи у детей всегда развиваются вследствие открытого влагалищного отростка и, таким образом, представляют собой косые грыжи, спускающиеся в мошонку 4. Течение и прогноз:
• Частота рецидива после герниопластики: 1-15%:
о Прямая паховая грыжа может развиться после герниопластики косой паховой грыжи
• Осложнения: непроходимость, ущемление:
о Косые паховые грыжи вызывают 15% случаев кишечной непроходимости
о Непроходимость или ущемление гораздо чаще осложняют бедренные грыжи вследствие узости шейки грыжевого мешка 5. Лечение паховой грыжи:
• Выполняется лапароскопическая или открытая герниопластика е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При паховых грыжах обращайте внимание на взаиморасположение нижней надчревной артерии и шейки грыжевого мешка
• Бедренная грыжа выходит ниже паховой связки ж) Список использованной литературы:
1. Arend CF: Static and dynamic sonography for diagnosis of abdominal wall hernias. J Ultrasound Med. 32(7)4 251-9, 2013
2. Jain N et al: Ultrasound of the abdominal wall: what lies beneath? Clin Radiol. 68(1):85-93, 2013
3. Robinson A et al: Meta-analysis of sonography in the diagnosis of inguinal hernias. J Ultrasound Med. 32(2):339-46, 2013
4. Stavros AT et al: Dynamic ultrasound of hernias of the groin and anterior abdominal wall. Ultrasound Q. 26(3)4 35-69, 2010
5. Bhosale PR et al: The inguinal canal: anatomy and imaging features of common and uncommon masses. Radiographics. 28(3):819-35; quiz 913, 2008 — Также рекомендуем «УЗИ при асците» Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019 | 