Методы операций при косых паховых грыжах

Оглавление темы «Топография ободочной кишки. Операция при грыже живота.»:

1. Правый изгиб ободочной кишки. Топография правого изгиба ободочной кишки. Синтопия правого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение правого изгиба ободочной кишки.

2. Поперечная ободочная кишка. Топография поперечной ободочной кишки. Кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

3. Левый изгиб ободочной кишки. Топография левого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение левого изгиба ободочной кишки.

4. Нисходящая ободочная кишка. Топография нисходящей ободочной кишки. Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки.

5. Сигмовидная ободочная кишка. Топография сигмовидной ободочной кишки. Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки.

6. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки.

7. Операция при грыже живота. Принципы операций при грыжах. Этапы операции при грыже.

8. Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.

9. Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

10. Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.

Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.

Через поверхностное паховое кольцо или через отверстие, созданное путем рассечения складки апоневроза, в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны — обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности — n. ilioinguinalis.

Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах

Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.

Выделение грыжевого мешка. Общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок.

Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.

Выделение грыжевого мешка производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца.

Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только это дает право считать, что выделен действительно грыжевой мешок.

Внутренности, находящиеся в грыжевом мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшную полость. Сращения с грыжевым мешком рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит, срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику пахового канала.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.»

Источник

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г.

Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.

За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах

После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально.

Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку.

Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового кольца.

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки.

Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах

При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления.

Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.

Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.

Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах

Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.

Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.

Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.

Видео техники пластики передней стенки пахового канала по Мартынову

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

Видео урок пластики передней стенки пахового канала по Кимбаровскому

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

Видео урок техники пластики передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

Видео урок техники пластики передней стенки пахового канала по Жирару

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.»

Источник

Положение больного — на спине.

Анестезия. Местная новокаиновая, в отдельных случаях (дети, взрослые с сопутствующей патологией) — общий наркоз.

Техника грыжесечения. Разрез кожи производят параллельно и выше паховой складки, начиная его на границе наружной и средней трети lig. inquinalis и заканчивая в области лонного бугорка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и ее глубокую пластинку (Томпсонову); между двумя кровоостанавливающими зажимами Бильрота пересекают a. et v. epigastrica superficialis. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, являющийся передней стенкой пахового канала, и рассекают его параллельно паховой связке с помощью желобоватого зонда, введенного в паховый канал через наружное паховое кольцо. Края рассеченного апоневроза разводят с помощью зажимов Бильрота. Обнажают семенной канатик. В толще его оболочек находят стенку грыжевого мешка. Мешок фиксируется одним-двумя зажимами Бильрота и отделяется от оболочек семенного канатика с помощью тупфера и ножниц (при необходимости). Для того, чтобы облегчить процесс выделения ГМ, между ним и оболочками семенного канатика вводят 0,25% раствор новокаина (гидропрепаровка). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до шейки (рис. 2а).

Признак шейки — появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца. Дно грыжевого мешка рассекают, предварительно убедившись, что между листками брюшины нет ГС (рис. 2б). Для этого под дубликатуру брюшины в области дна подводят инструмент (ручку скальпеля, ножницы), который должен просматриваться через них при отсутствии в ГМ содержимого. При наличии внутренностей в мешке их аккуратно вправляют в брюшную полость с помощью тупфера (рис. 2в), после чего грыжевой мешок оттягивают кверху и, обязательно под контролем зрения, шейку его прошивают и перевязывают на две стороны для избежания соскальзывания лигатуры нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан). ГМ отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки. Убедившись в отсутствии кровотечения из культи, излишек лигатуры отсекают на 2-3 мм выше узла (рис. 2г). Первый этап операции закончен.

При косой паховой грыже наибольшее распространение получили способы пластики грыжевых ворот по Мартынову (у детей), Жирару-Спасокукоцкому, Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского.

Способ Мартынова. Состоит в создании дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом внутренний (верхний) листок рассеченного апоневроза подшивается рядом отдельных узловых швов к паховой связке, а наружный (нижний) накладывается сверху и фиксируется узловыми швами (рис. 3).

Способ Жирара. После выполнения грыжесечения внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала подшивают к пупартовой связке поверх семенного канатика (рис. 4а). Вторым рядом швов к паховой связке пришивается медиальный лоскут апоневроза (рис. 4б). После этого латеральный лоскут в виде дубликатуры фиксируется к медиальному третьим рядом швов (рис. 4в).

Недостаток способа — его многорядность, приводящая к разволокнению паховой связки и к возможному прорезыванию швов с развитием рецидива.

Способ Спасокукоцкого. Является модификацией способа Жирара. Отличается тем, что свободные края мышц (внутренней косой и поперечной) вместе с медиальным лоскутом апоневроза одним рядом швов подшиваются к пупартовой связке (рис 5а).

Достоинством данного способа следует считать меньшую травматизацию паховой связки, а недостатком — транспозицию мышц между апоневрозом и lig. inquinalis, приводящую к замедлению срастания тканей вследствие их разнородности. Для ликвидации недостатка способа Жирара-Спасокукоцкого предложен шов Кимбаровского (рис. 5б). Его накладывают таким образом, чтобы лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в виде желобка охватывал свободные края внутренней косой и поперечной мышц. Для этого иглу вкалывают в апоневроз, отступая на 1,5 см кверху от края разреза, проводят ее через всю толщу прилежащих мышц и производят выкол на переднюю поверхность апоневроза у края разреза. После этого той же иглой захватывают паховую связку. Как результат впереди от семенного канатика к паховой связке подшиты края мышц, охваченные желобком апоневроза наружной косой мышцы. Сверху укладывают и фиксируют латеральный (нижний) лоскут апоневроза.

Дата добавления: 2015-10-13; просмотров: 1029; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10656 — | 7822 — или читать все…