Междужковое удаление грыжи диска
Обзор мета-исследований эффективности оперативного лечения грыжи межпозвоночного диска
Грыжа межпозвоночного диска принадлежит к числу заболеваний, хорошо поддающихся консервативному лечению. Лишь небольшое число пациентов с таким диагнозом требует хирургической помощи.
Выбор той или иной методики оперативного вмешательства зависит от данных физикального осмотра, эффективности консервативной терапии и результатов инструментального обследования.
К оперативному лечению прибегают, если консервативные методы не дают желаемого эффекта или если происходит сдавление спинномозговых корешков.
Задача хирургической операции при грыже межпозвоночного диска сводится к декомпрессии спинномозгового корешка. Сегодня существует множество различных методик оперативного вмешательства, которые можно разделить на 2 большие группы: микрохирургические и эндоскопические.
Эффективность разных видов хирургического лечения межпозвоночной грыжи – неизменный предмет изучения российских и украинских специалистов.
Микрохирургическое междужковое удаление грыжи
Междужковое удаление грыжи стало объектом пристального внимания со стороны работников Кафедры вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии.
В 2009 г. Потапов В.Ф., Лиев А.А. и др. опубликовали результаты собственного исследования. В своих обобщениях они опирались на результаты лечения 426 пациентов с проявлениями поясничных грыж.
Данные собирались в течение 2 лет (2006-2008 г.). За этот период в клинике прошли лечение 4 034 пациента с проявлениями корешковых синдромов поясничного остеохондроза, и лишь 426 из них были прооперированы.
Это подтверждает данные мировой статистики, свидетельствующие, что оперативное вмешательство при межпозвоночной грыже требуется лишь в 10% случаев [1]. Показанием для назначения операции выступал радикулярный болевой синдром.
Для удаления межпозвоночных грыж использовался междужковый доступ без резекции арок дужек. Положение пациента в момент операции – на боку, разрез кожи и отслойка паравертебральных мышц при этом проводилась на протяжении не более 3 см.
Такое микрохирургическое удаление грыжи было проведено у 283 пациентов, в остальных 143 случаях объем операции был расширен [1]. У 114 пациентов междужковое удаление грыжи дополнялось передним межтеловым спондилодезом титановыми кейджами: проводилась резекция краев дужек, меж телами смежных позвонков создавался паз, в который ввинчивали полый цилиндрический кейдж. Еще у двух пациентов был произведен межтеловой задний спондилодез кейджами (показан при наличии признаков нестабильности ПДС).
В результате исследования были сделаны следующие выводы. Прибегать к хирургическому вмешательству следует только тогда, когда на протяжении 5 недель и более у пациента отмечается выраженный радикулярный синдром, не купирующийся методами консервативного лечения.
Междужковое удаление грыжи соответствующего диска через мини-доступ представляется исследователями максимально эффективной методикой, однако в отдельных случаях она требует небольшой коррекции. Так, при наличии нестабильности в ПДС или ретролистеза операция должна дополняться задним межтеловым спондилодезом.
Увеличение доступа при этом не требуется [1]. Оперативное лечение по этому методу приводит к полному выздоровлению или значительному улучшению состояния пациента.
Задний спондилодез
Методу заднего спондилодеза посвящены отдельные исследования. Если специалисты Ставропольской государственной медицинской академии рассматривали его как дополнение к микрохирургическому удалению, то на базе Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского сравнили эффективность спондилодеза и дискэктомии.
Результаты были опубликованы в 2011 году [2]. Основной целью исследования было установить, насколько эффективно оперативное вмешательство при грыже межпозвоночного диска и микронестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела.
Были исследованы 160 пациентов с соответствующим диагнозом, которых разделили на 2 группы в зависимости от типа хирургического лечения:
- Первая: декомпрессивная операция в виде микродискэктомии по W. Caspar.
- Вторая: декомпрессивно-стабилизирующая операция в виде интерляминэктомии, парциальной резекции дугоотростчатого сустава, субтотальной дискэктомии, заднего межтелового и транспедикулярного спондилодеза.
В результате было установлено, что на ранних этапах послеоперационного периода качество жизни и самочувствие намного выше у тех пациентов, которые перенесли дискэктомию.
Однако уже через год после операции пациенты из второй группы чувствовали себя намного лучше [2]. Таким образом, можно говорить о том, что спондилодез позволяет добиться более продолжительного эффекта.
Пункционная лазерная микродискэктомия
К числу опубликованных в последнее время мета-анализов, затрагивающих вопросы оперативного вмешательства при межпозвоночной грыже, принадлежит также исследование Зорина Н.Н. из медицинского центра «Эндоскопическая хирургия» г. Днепропетровска, обнародованное им в «Международном неврологическом журнале» [3].
Анализ базировался на результатах пункционной лазерной микродискэктомии у 283 пациентов. На основе этого анализа автором были предложены способы повышения эффективности данного метода хирургического лечения.
Показания и противопоказания к пункционной лазерной микродискэктомии (ПЛМ) разрабатывались в течение 20 лет.
Однако по данным разных авторов эта методика оказывается неэффективной в 20% случаев [2]. Факторами, снижающими эффективность операции, принято считать:
- Большой размер грыжи
- Длительный анамнез
- Пожилой возраст пациента
- Нестабильность ПДС
- Длительность последнего обострения
- Фораминальное расположение грыжи
При совокупности нескольких факторов из числа приведенных лечащие врачи стараются избегать назначения ПЛМ. В то же время лазерная микродискэктомия нередко показывает себя как наиболее эффективная методика, даже если речь идет о пациенте с неблагоприятными факторами в анамнезе. Поэтому для повышения эффективности метода следует изучить степень влияния каждого из факторов на исход операции.
Для исследования были отобраны 283 пациента, катамнез которых удалось отследить. Из этой группы 180 человек полностью соответствовали показаниям на проведение ПЛМ или же отвечали только одному неблагоприятному фактору.
Операция проводилась в положении пациента на животе с местным обезболиванием 2-процентным раствором лидокаина. Использовались неодимовый и диодный лазеры [3].
Для систематизации результатов пациенты были разделены на несколько групп:
- Первая: 62 пациента с абсолютными показаниями на ПЛМ
- Вторая: 38 пациентов с длительным анамнезом и длительным последним обострением
- Третья: 34 пациентов с большим размером грыжи
- Четвертая: 25 пациентов с нестабильностью ПДС
- Пятая: 21 пациент с фораминальной грыжей
Для первой группы эффективность оперативного вмешательства составила 93%, причем ближайшие результаты были лучше у тех, кто оперировался диодным лазером. Автор исследования пришел к выводу, что при отсутствии других отрицательных факторов пожилой возраст не может выступать противопоказанием к этому методу лечения.
Эффективность ПЛМ для пациентов в возрасте от 50 до 76 лет составила 80%. Большие грыжи также могут успешно лечиться при помощи ПЛМ – в 80% случаев операция оказывается эффективной, однако только при условии отсутствия признаков секвестрации и миграции фрагмента.
В случае с нестабильностью ПСД операция дала хорошие результаты в 81% случаев [3]. Подводя итоги, можно отметить, что пункционная лазерная микродискэктомия дает хорошие результаты даже при неблагоприятном анамнезе.
Микроэндоскопическая дискэктомия
До сих пор мы говорили о микрохирургических методах, однако многие лечащие врачи предпочитают делать ставку на эндоскопию. Эффективность микроэндоскопической дискэктомии исследовалась в 2013 году специалистами «Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» и Киевского медицинского университета УАНМ [4].
Научные работники ставили перед собой цель сравнить, какой из двух методов лечения грыжи межпозвоночного диска дает лучшие результаты: микроэндоскопический или микрохирургический.
Сопоставлялись данные 31 операции по удалению грыж с применением микроэндоскопической техники и 200 операций на основе микродискэктомии. Оперировались грыжи большого размера (от 6 до 12 мм). Основанием для назначения операций служили радикулярные боли, а также проявления радикулопатии.
Для оценки эффективности лечения была использована шкала МакНаб. Применение микродискэктомии дало успешные результаты в 97,5 случаях, причем «отличный» эффект наблюдался у 144 пациентов, то есть абсолютного большинства, а «неудовлетворительный» – лишь у 5 человек.
А вот микроэндоскопическая дискэктомия зарекомендовала себя чуть хуже: доля общего успешного результата – 93,5%. Тем не менее, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности микроэндоскопической дискэктомии, которые могут быть сопоставлены с успешностью микрохирургического лечения.
Похожие исследования проводились российскими учеными в 2010 году [5]. Однако тогда целью был сравнительный анализ эффективности эндоскопической дискэктомии по J. Destandau и микрохирургической дискэктомии с эндоскопической поддержкой.
В итоге специалисты пришли к выводу, что обе методики являются одинаково эффективными при лечении межпозвоночных грыж пояснично-крестцового отдела.
То, что каждый пациент требует индивидуального подхода, – аксиома. На практике же приходится сталкиваться с тем, что врач назначает тот способ лечения, которым лучше владеет, а не оптимальный для больного.
Это приводит к расширению показаний для того или иного хирургического метода. Однако в случае с оперативным вмешательством при грыже межпозвоночного диска основные методики зарекомендовали себя как равноценно эффективные.
Неудовлетворительный исход операций наблюдается редко и указывает скорее на неблагоприятный анамнез, чем на недостатки самой методики.
- Потапов В.Ф., Лиев А.А., Куликовский Б.Т. Оптимизация показаний и выбора методики оперативного лечения поясничных грыж // Международный неврологический журнал, 2009. – №4 (26). https://www.mif-ua.com/archive/article/9302
- Кобец Ю. Оценка некоторых декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника // Травма, 2011. – №3 (Том 12) https://www.mif-ua.com/archive/article/23261
- Зорин Н.Н. Ближайшие и отдаленные результаты пункционной лазерной микродискэктомии у пациентов с нейрокомпрессионным синдромом, обусловленным дискогенной патологией // Международный неврологический журнал, 2013. – №2 (56) https://www.mif-ua.com/archive/article/35685
- Слынько В.Е., Гук А.П., Золотоверх А.М. Предварительные сравнительные результаты поясничной микроэндоскопической дискэктомии и микродискэктомии // Украинский неврологический журнал, 2013. – №2. – С. 78-82
- Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Егоров А.В. Результаты сравнительного анализа эффективности эндоскопической дискэктомии и микрохирургической дискэктомии с эндоскопической поддержкой // Эндоскопическая хирургия, 2010. – Т.16. – №2. – С. 19-25
Терминологический словарь:
Дискэктомия – операция по удалению межпозвоночного диска.
Катамнез – полная медицинская информация о пациенте, включающая данные о его состоянии после выписки из стационара.
ПДС – позвоночно-двигательный сегмент.
Протрузия межпозвоночного диска – стадия остеохондроза, предшествующая появлению грыжи. Представляет собой выбухание диска в позвоночный канал без разрыва фиброзного кольца.
Радикулопатия (корешковый синдром) – комплекс симптомов, характерных для ущемления спинномозговых нервов.
Ретролистез – смещение позвоночного диска назад, вызванное травмой или дистрофией.
Секвестрация грыжи диска – смещение выпавшего диска в спинномозговой канал.
Спондилодез – метод хирургического лечения позвоночника, предполагающий установку костного трансплантата межу смежными позвонками с целью создания неподвижности.
Фораминальная грыжа – грыжа, расположенная в месте выхода спинномозгового корешка из позвоночного канала (фораминальной области).
Ссылки по теме
- Протрузия
- Радикулит позвоночника
- Спондилолистез
- Межпозвоночная грыжа
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник
Пациентка 33 лет в течение 4 мес страдала хроническими болями в пояснице с иррадиацией в правую ягодицу, по задней поверхности правого бедра, наружной поверхности правой голени в большой палец правой стопы. Консервативное лечение облегчения не приносило.
При осмотре выявлен умеренный парез разгибателя большого пальца правой стопы (мышечная сила до 4 баллов), гипестезия в дерматоме L5 справа, положительный симптом Ласега справа (возникновение боли при подъеме ноги до 30°), на основании чего была диагностирована радикулопатия корешка L5 справа. Кроме того, у пациентки наблюдался выраженный анталгический правосторонний сколиоз.
При МРТ обнаружена секвестрированная правосторонняя парамедиальная грыжа диска L4—L5 (сагиттальный размер до 9 мм, вертикальный — до 16 мм, рис. С53).
С учетом неэффективности консервативного лечения пациентке была выполнена операция — эндоскопическое удаление грыжи диска L4—L5 междужковым доступом (рис. С54). Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом и продолжалась 55 мин.
Грыжа межпозвонкового диска была удалена в виде одного большого и нескольких мелких фрагментов общим объемом до 2,3 см3 (см. рис. С55, С56 на цветной вклейке).
Через 2 ч после операции пациентка была активизирована, а на следующее утро — выписана из стационара. К труду приступила через 2 нед после операции.
Рисунок С53. MPT поясничного отдела позвоночника. Парамедиальный сагиттальный (А) и аксиальный (Б) срезы через межпозвонковый диск L4—L5, Т2-взве-шенное изображение. Правосторонняя парамедиальная секвестрированная грыжа диска L4—L5, сдавливающая спинномозговой корешок и дуральный мешок. Низкая интенсивность сигнала от диска L4—L5 («темный диск») свидетельствует о дегенеративном поражении хряща.
Рисунок С54. Поясничная спондилогра-фия в прямой проекции. Широкие меж-дужковые промежутки на уровнях L4—L5 и L5—S1 позволили свободно выполнить эндоскопическое вмешательство из меж-дужкового доступа.
Обсуждение
В последние десятилетия поясничная дискэктомия стала самым распространенным нейрохирургическим вмешательством; в США ежегодно выполняется около 300 000 таких операций. Боль в нижней части спины — самая частая причина ограничения двигательной активности у взрослых моложе 45 лет. Только в 2% случаев эта боль служит острым проявлением грыжи межпозвонкового диска, но на этих пациентов приходится до 30% всех затрат, связанных с лечением боли в нижней части спины.
Эталонным вмешательством на поясничных дисках служит микродискэкто-мия. Она дает хорошие результаты, однако после открытого вмешательства обычно развивается эпидуральный фиброз. Это осложнение всегда можно увидеть при МРТ, а в 10% случаев оно сопровождается клиническими проявлениями и затрудняет проведение повторной операции. Кроме того, открытая операция приводит к ятрогенной дестабилизации позвоночника. Это обусловлено повреждением позвоночных и околопозвоночных структур в зоне доступа, в том числе нервных окончаний, относящихся к дорсальным ветвям спинномозговых нервов. Микрохирургические операции, напротив, позволяют уменьшить повреждение тканей и свести к минимуму последствия такого повреждения. Эндоскопические операции давно стали стандартом во многих областях хирургии. У пациентов с патологией поясничных дисков чаще всего применяют чрескожный трансфорами-нальный и междужковый эндоскопический доступ, а также эндоскопическую ассистенцию дискэктомии.
По технике чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия существенно отличается от эндоскопической ас-систенции дискэктомии (в литературе ее также называют микроэндоскопической дискэктомией).
Рисунок С60. МРТ поясничного отдела позвоночника через 9 мес после эндоскопического удаления грыжи диска L4—L5 междужковым доступом. Грыжа полностью удалена, в центре диска формируется гидратированное ядро. А. Парамедиальный сагиттальный срез, Т2-взвешенное изображение. Б. Аксиальный срез через диск L4—ьЭ, Т2-взвешенное изображение.
Эндоскопическая ассистенция по объему вмешательства приближается к традиционной микродискэктомии. Через открытую, хотя и небольшую рану размером около 2,5 см с использованием ранорасширителей вводится эндоскоп для контроля за вмешательством. При этом перидуральное пространство и нервные структуры контактируют с внешней средой.
Мы предпочитаем чрескожный эндоскопический доступ к межпозвонковому диску, который позволяет минимизировать операционную травму. Полностью исключается прямой контакт периду-ралъного пространства с воздушной средой и образование характерного для открытого вмешательства перидурального рубца. С появлением спинальных эндоскопов, совмещающих в одном инструменте рабочий, промывной и оптический каналы, стало возможно использование заднебокового трансфораминального и междужкового доступа к межпозвонковому диску. Кожный разрез не превышает 7 мм. При таком доступе практически не повреждаются ни длинные, ни короткие сегментарные мышцы спины, нет необходимости в резекции костных структур, исключается риск развития нестабильности в оперированном сегменте. Кроме того, обеспечивается отличный косметический результат. В результате пациенты больше доверяют хирургическим методам и реже прибегают к затягиванию неэффективного консервативного лечения дискорадикулярного конфликта.
В данном случае грыжу диска удаляли междужковым эндоскопическим доступом и использованием спинального эндоскопа, совмещающего в себе оптический, промывной и инструментальный каналы (см. рис. С57 на цветной вклейке).
Эндоскоп вводится через рабочую гильзу диаметром 8 мм. Для этого достаточно выполнить небольшой прокол кожи. Во время операции желтая связка вскрывается лишь на протяжении 2— 3 мм. Исключается прямой контакт эпи-дурального пространства с внешней средой. Все это сводит к минимуму послеоперационный рубцовый процесс. Эндоскопические инструменты вводятся через рабочий канал эндоскопа (см. рис. С58, С59 на цветной вклейке).
Рисунок С61. МРТ поясничного отдела позвоночника через 1 год после эндоскопического удаления грыжи диска L4—L5 междужковым доступом. Грыжа полностью удалена, эпидуральный и внутримышечный рубцовый процесс на уровне диска L4—L5 отсутствует, наблюдается восстановление хрящевой структуры диска.
В описанном случае достигнут отличный функциональный и морфологический результат. При контрольной МРТ через 9 мес после операции отмечены не только полное удаление грыжи, но и восстановительные процессы — усиление интенсивности сигнала от диска, формирование гидратированного ядра. Регенерация обусловлена применением лазерной реконструкции диска (см. гл. 4), которая проводится на заключительном этапе удаления грыжи диска (рис. С60).
Контрольное обследование через 1 год после операции подтвердило достигнутые результаты (рис. С61). Немаловажен и превосходный косметический результат эндоскопических вмешательств (см. рис. С62 на цветной вклейке).
Источник
