Мнимое вправление ущемленных грыж

Результатом попыток насильственного вправления ущемленной грыжи является и так называемое мнимое или ложное вправление. Под мнимым вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. В таких случаях типичный для ущемления признак в виде напряженного грыжевого выпячивания исчезает. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи, а также анамнестические сведения об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить факт «мнимого» вправления. Такой больной должен быть подвергнут срочному оперативному вмешательству.

При вправлении грыжи во время обезболивания или операции необходимо принять все меры для осмотра ущемленного органа через герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен и имеются сомнения в его жизнеспособности, то показана срединная лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.

При осложнении флегмоной ущемленной паховой или бедренной грыжи операцию выполняют в два этапа.

Операция начинается с нижней срединной лапаротомии. Во время ревизии устанавливается, какой орган ущемлен. Если это сальник, то производится резекция его. Если это ущемленная кишечная петля, то выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей, а затем накладывают межкишечный анастомоз. Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. После санации брюшной полости лапаротомная рана ушивается (первый этап операции). Только после этого делается рассечение тканей над грыжевым выпячиванием и вскрытие флегмоны. Омертвевшую петлю кишки убирают со стороны раны. Брюшина ушивается, а рана дренируется. Пластика грыжевых ворот производится в плановом порядке, после эпителизации гнойной раны.

При ущемленной пупочной или околопупочной грыжи, осложненной флегмоной, выполняют операцию по способу Грекова. Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющим поперечным разрезом вокруг грыжевого выпячивания производят рассечение всех слоев брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают единым блоком ущемленную грыжу в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган прокси мальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не вскрывая ее. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анатомоз. Производят пластику грыжевых ворот.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.

Единой общепринятой классификацией грыж пищеводного отверстия диафрагмы нет. Распространено деление грыж по Akerlund (1926) на три типа: I тип — грыжи пищеводного отверстия с врожденным укорочением пищевода; II тип — параэзофагеальные грыжи и III тип — грыжи с внутригрудным положением кардии и пищеводом нормальной длины.

Если исключить из классификации, предложенный Akerlund, I тип, как не являющийся в подлинном смысле слова грыжей, то все остальные формы грыж пищеводного отверстия диафрагмы можно разделить на параэзофагеальные и аксиальные (осевые), соответствующие III типу

Классификация Б. В. Петровского и Н. П. Каншина (1966) исходит из основных принципов классификации Akerlund, но основывается на названии отделов пищеварительного канала, принимающих участие в грыжеобразовании. В соответствии с этой классификацией различают следующие формы скользящих (аксиальных) грыж: 1) кардиальную, 2) кардиофундальную, 3) субтотальную желудочную, 4) тотальную желудочную без укорочения пищевода и 5) с укорочением пищевода.

Аксиальные грыжи составляют 80—90% всех грыж пищеводного отверстия. Параэзофагеальные грыжи встречаются значительно реже, но в отличие от аксиальных обладают большей наклонностью к ущемлению, поэтому имеют особое клиническое значение.

Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы довольно неопределенна и многообразна, что часто ведет к ошибочной диагностике. У значительной части больных грыжа протекает бессимптомно и обнаруживается лишь во время рентгенологического исследования по другому поводу.

Жалобы в основном бывают обусловлены недостаточностью кардии и вторично развивающимся рефлюксэзофагитом. Больные отмечают изжогу, жжение и боли за грудиной, срыгивания, дисфагию. Симптомы усиливаются в горизонтальном положении, особенно вскоре после еды или усилий, повышающих брюшное давление (наклоны вниз, подъем тяжести, кашель). Боли в области сердца могут симулировать стенокардию, инфаркт миокарда.

Основным признаком аксиальной грыжи является наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, которые продолжаются непосредственно в складки поддиафрагмальной части желудка. Другим обязательным признаком аксиальной грыжи служит смещение кардиального отдела желудка выше диафрагмы.

Грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание с ровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходом складок слизистой оболочки желудка. Это выпячивание широко сообщается с желудком. Иногда на контуре пролабировавшей части желудка видны симметричные втяжения — «кардиальные зарубки», которые отделяют преддверие от кардиального отдела желудка.

Пищевод при аксиальной грыже способен частично инвагинировать в желудок, что проявляется симптомом «венчика», или «воротника». Сходную картину образует также соскальзывание слизистой оболочки пищевода в желудок. При большой аксиальной грыже грудной отдел пищевода искривляется, главным образом в его дистальной трети. Если грыжа не фиксирована, то при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение можно видеть обратное проскальзывание свода и кардиального отдела желудка через пищеводное отверстие в брюшную полость.

Степень подвижности грыжи устанавливают как в процессе проб с повышением брюшного давления, так и путем сравнения снимков, сделанных в горизонтальном положении больного (с натуживанием) со снимками пищеводножелудочного перехода в вертикальной позиции пациента.

Нефиксированную аксиальную грыжу при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного, как правило, обнаружить не удается.

Наиболее затруднительно распознавание небольших аксиальных грыж. О наличии такой грыжи можно с уверенностью говорить лишь в случае обнаружения трех кольцевидных перетяжек в области пищеводножелудочного перехода, которые лучше всего заметны при исследовании больного в горизонтальном положении в момент глубокого вдоха.

Верхняя перетяжка соответствует входу в желудочнопищеводное преддверие, вторая представляет собой кардиальный сфинктер, а третья перетяжка на смещенной в грудную полость части желудка отделяет ее от внутрибрюшной и соответствует уровню расположения грыжевых ворот.

Существует также ряд косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия: отсутствие или необычно малый размер газового пузыря желудка и искривление наддиафрагмального отдела пищевода. Обнаружение каждого из этих признаков требует целенаправленного поиска прямых симптомов грыжи пищеводного отверстия.

Диагностика параэзофагеальных грыж обычно не сложна, так как они чаще фиксированы и заметны даже при вертикальном положении больного. В горизонтальном положении они увеличиваются еще больше. Выступающий в грудную полость свод желудка перекрывает кардиальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение кардии на уровне пищеводного отверстия диафрагмы или под диафрагмой.

Наиболее типичным осложнением грыж пищеводного отверстия является рефлюксэзофагит, поэтому выявлению желудочнопищеводной регургитации в процессе рентгенологического исследования следует придавать особое значение.

Язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, развивающиеся в результате рефлюксэзофагита, ведут к появлению на контуре пищевода ниши или стойкого депо бария на рельефе слизистой оболочки.

Длительной текущий эзофагит у больных грыжей может вызывать образование рубцовой стриктуры и укорочения пищевода, что не следует смешивать с первичным врожденным коротким пищеводом.

В участке пищеварительного канала, образующего грыжу, могут развиваться раковые опухоли, диагностика которых основывается на свойственной им симптоматике. Первично развивающийся в кардиальном отделе рак может способствовать укорочению пищевода и вторичному образованию грыжи.

Аксиальные грыжи в первую очередь следует дифференцировать с наличием ампулы пищевода, имеющей сходную картину, но исчезающей на выдохе. Облегчают правильную диагностику обнаружение трех отмеченных ранее кольцевидных зарубок на контурах пищевода и желудка, характерная для ампулы активная сокращаемость, регистрируемая во время просвечивания и документируемая рентгенокинематограммой или видеозаписью рентгенотелевизионного изображения.

Выраженные параэзофагеальные грыжи обычно не вызывают диагностических трудностей, небольшие же могут иметь сходство с эпифренальными дивертикулами. Заполнение мешкообразного выпячивания во время проглатывания контрастной массы свидетельствует в пользу дивертикула, тогда как заполнение его за счет ретроградного заброса из желудка, возникающее при переводе больного в горизонтальное положение, наклоне, натуживании, более свойственно грыже.

Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюксэзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы

Консервативное лечение направлено на предотвращение осложнений и улучшение самочувствия пациентов. Для лечения и профилактики рефлюксэзофагита назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока (омез, париет, ранитидин и т.д.), обволакивающие препараты (маолокс и др.), которые защищают слизистую пищевода от действия желудочного сока. Проводят лечение сопутствующих заболеваний.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД, показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.

Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

· неэффективность консервативного лечения;

· наличие осложнений грыжи ПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);

· большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;

· параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);

· дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360′, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.

Источник

Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечение

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 — 15% больных с грыжами. Ущемление — это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа.

Классификация грыж

1. Наружные грыжи.

2. Внутренние грыжи.

Наружные грыжи:

а) паховые (прямые, косые),

б) бедренные,

в) пупочные,

г) белой линии,

д) послеоперационные,

е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).

Внутренние грыжи:

а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),

б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),

в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),

г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),

д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).

По виду ущемленного органа:

а) ущемление сальника,

б) кишечника,

в) желудка,

г) паренхиматозных органов.

По степени перекрытия просвета ущемленного органа:

а) полное,

б) неполное (пристеночное ущемление — грыжа Рихтера — Литтре),

в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).

По разновидности ущемления грыжи:

а) антеградное,

б) ретроградное,

в) мнимое (ложное),

г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

По механизму ущемления грыжи:

а) эластическое,

б) каловое,

в) смешанное.

План обследования при грыже

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения.

Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления.

При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли.

Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи

Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.

Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно:

— отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

— оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;

— переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:

— введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;

— опорожнение мочевого пузыря;

— теплая очистительная клизма;

— обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;

— приподнимание таза.

Подготовка к операции при ущемленной грыже

Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).

Тактика во время операции

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже:

1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.

2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.

3. Резецировать некротизированный участок органа.

4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи.

При паховых — косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной — вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.

При грыже пупочной и белой лини живота — вертикальный или поперечный.

Техника операции при ущемленной грыже

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» — обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой — кнаружи и вверх, при паховой прямой — вверх и внутри, при бедренной — медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).

Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:

— восстановление нормальной окраски и тонуса;

— блеск и гладкость серозной оболочки;

— отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

— сохранение пульсации сосудов брыжейки;

— наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы:

а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки,

б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов,

в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут,

г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу,

е) доплеро- и миография,

ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.

Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении — 40 см и в дистальном — 15 см от места ущемления.

При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой «опухолью» рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару — Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая — по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду — Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи

1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.

2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.

3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.

4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте «Перитонит».

Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи

1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.

2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.

3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.

4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день.

5. Для профилактики легочных заболеваний необходимо проводить дыхательную гимнастику, активное положение в постели, контрольная перевязка на следующий день по-сле операции, ЛФК.

6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:

1 — 2 день — через рот ничего;

3 день — стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г);

4-5 день — стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);

6 — 7 день — стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);

8 день — стол №1-б (то же и паровые котлеты).

Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжи

Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 — 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 — 4 недели.

При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.

Источник