Набор инструментов для грыжесечения паховой грыжи
Техника грыжесечения при паховой грыже
а) Показания для операции при паховой грыже:
— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (1-10% случаев)
— Летальность (менее 0,2% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.
ж) Этапы операции при паховой грыже:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
— Защита нервов
— Продольное рассечение ножки кремастера
— Разделение кремастера
— Резекция кремастера
— Диссекция грыжевого мешка
— Диссекция шейки грыжевого мешка
— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
— Обработка грыжевого мешка I
— Обработка грыжевого мешка II
— Обработка грыжевого мешка III
— Обработка грыжевого мешка IV
— Удаление предбрюшинной липомы
— Оценка поперечной фасции
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).
к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции
1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.
4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.
5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.
6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.
7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.
8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.
9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.
12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.
13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.
14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.
15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).
16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).
17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу»
Оглавление темы «Операция при грыже»:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
№1:
Операция
по ликвидация грыжи.
Показания:
ущемление грыжевого содержимого.
Операция должна производится экстренно,
в первые часы от начала заболевания.
При не ущемленной грыже — в «холодном»
периоде, после полного обследования
больного.
Набор
инструментов: 1. Корнцанг, применяется
для обработки операционного поля. Их
может быть два.
2. Бельевые цапки – для
удерживания перевязочного материала.
3.
Скальпель – должны быть и остроконечный
и брюшистый, несколько штук, т.к. в
процессе операции их приходится менять,
а после грязного этапа операции –
выбрасывать.
4. Зажимы кровоостанавливающие
Бильрота, Кохера, «москит», — применяются
в большом количестве.
5. Ножницы –
прямые и изогнутые по ребру и плоскости
– несколько штук.
6. Пинцеты –
хирургические, анатомические, лапчатые,
они должны быть маленькие и большие.
7.
Крючки ( ранорасширители) Фарабефа и
зубчатые тупые – несколько пар.
8.
Зонды – пуговчатый, желобоватый,
Кохера.
9. Иглодержатель.
10. Иглы
разные – набор., добавляются полостные
инструменты — зажимы Микулича; брюшные
зеркала — седловидное и Ру.
Бедренные
грыжи
Пластика
бедренного канала по Бассини производится
следующим образом. Разрез длиной 7—8 см
проводят параллельно паховой связке и
ниже ее над грыжевым выпячиванием. При
грыжах больших размеров и выраженной
подкожножировой клетчатке длина разреза
соответственно увеличивается. После
выделения грыжевого мешка для закрытия
внутреннего отверстия бедренного канала
накладывают три шва, захватывающих с
одной стороны задний и нижний края
паховой связки, с другой — надкостницу
лонной кости. Заканчивают операцию
соединением края овальной ямки с
гребешковой фасцией и гребешковой
мышцей до впадения v. saphena magna, тем самым
закрывая бедренный канал двумя рядами
швов. Можно также оперировать бедренную
грыжу из вертикального разреза,
начинающегося на 2—3 см над паховой
связкой и продолжающегося книзу через
грыжевое выпячивание. Этот разрез
обеспечивает подход к грыжевому
выпячиванию и бедренному каналу, но не
соответствует направлению лангеровских
линий в паховой области и недостаточно
удобен для выделения грыжевого мешка
и наложения швов. Мы пользуемся обычно
разрезом, который является наиболее
физиологичным. Разрез идет параллельно
паховой связке и выше ее на 2 см и
спускается книзу над грыжевым выпячиванием
(рис. 89, а). Этот доступ обеспечивает
хороший подход к паховой связке, к
бедренному каналу и позволяет провести
операцию как бедренным, так и паховым
путем.
Билет 19
№1:
Инструменты
в 18б
Особенности
операций при ущемленной паховой грыже
Главной
целью операции при ущемленных паховых
грыжах является не пластика пахового
канала, а ликвидация ущемления и его
последствий.
Срединную
лапаротомию следует производить только
в следующих случаях:
· когда
имеется спаечный процесс в брюшной
полости, препятствующий выведению
необходимых для резекции отделов кишки
через имеющийся разрез в паховой области;
· при
необходимости резецировать терминальный
отдел подвздошной кишки с наложением
илеотрансверзоанастомоза;
· когда
до операции заподозрена флегмона
грыжевого мешка;
· в
запущенных случаях, когда клинически
на первый план выступают явления
перитонита и непроходимости кишечника.
Все
ошибки, опасности и осложнения, связанные
с оперативным лечением ущемленных
паховых грыж, можно разделить на три
группы. Первая группа — это ошибки и
опасности, характерные для каждого вида
паховых грыж, обусловленные топографией
грыжи, независимо от того, вправима она
или невправима. Вторая группа ошибок и
осложнений зависит от особых условий
пребывания и состояния грыжевого
содержимого. Третья группа ошибок и
осложнений обусловлена неправильным
выбором метода герниопластики. Однако
следует учитывать не только местные
факторы. Прежде всего избыточная масса
тела пациента нередко усложняет
оперативное лечение и может стать
причиной послеоперационных осложнений
и рецидива заболевания.
При
выборе метода обезболивания необходимо
стремиться к проведению оперативного
вмешательства под местной анестезией,
а к общему обезболиванию прибегать лишь
в тех случаях, когда имеется непереносимость
пациентом всей группы лекарственных
анестетиков или размеры паховой грыжи
так велики, что без максимальной
релаксации передней брюшной стенки
будет невозможно успешно выполнить
интраоперационную ревизию и пластику
грыжевых ворот.
Разрез
в паховой области длиной 8-10 см выполняется
с учетом вида паховой грыжи на 2 см выше
и параллельно паховой связке. В дальнейшем
рассекается апоневроз наружной косой
мышцы живота по направлению от наружного
пахового кольца кверху, в противном
случае можно легко отклониться и рассечь
глубокий мышечный слой внутренней косой
мышцы живота. После рассечения передней
стенки пахового канала все остальные
манипуляции в операционной ране зависят
от топографоанатомических особенностей
паховой грыжи.
Перед
выделением грыжевого мешка и верификации
вида паховой грыжи предварительно
производятся обследование и мобилизация
семенного канатика. Это ответственный
этап операции, так как ранение сосудов
и нервов семенного канатика и семявыносящего
протока, отмечаемое у 1-3 % больных,
оперированных по поводу паховых грыж,
может быть причиной тяжелых расстройств
репродуктивной функции [207]. Ятрогенное
повреждение семявыносящего протока
должно рассматриваться как техническая
ошибка. Манипуляции на семенном канатике
должны выполняться довольно осторожно
и без повреждения лозовидного сплетения
и артерии семенного канатика. Перевязка
или тромбоз яичковой артерии, а также
интраоперационный перекрут семенного
канатика бесследно не проходят, а иногда
приводят к атрофии и некрозу яичка.
Особая осторожность требуется при
обследовании семявыносящего протока,
особенно у детей и лиц молодого возраста
с врожденными паховыми грыжами, при
которых элементы семенного канатика
разбросаны по всему грыжевому мешку.
Грубые манипуляции при выделении
семенного канатика и при обследовании
грыжевого мешка могут сопровождаться
повреждением подвздошнопахового нерва.
Это вызывает появление выраженного
болевого синдрома в области
послеоперационного рубца и трофических
расстройств в тканях паховой области,
что может явиться причиной рецидива
паховой грыжи. Избежать перечисленных
осложнений можно лишь при тщательной
послойной препаровке анатомических
образований в паховой области с
использованием метода гидропрепаровки.
При
обследовании и мобилизации семенного
канатика необходимо помнить о существовании
комбинированных паховых грыж, которые
обнаруживаются у 5 % оперируемых больных.
Причиной развития комбинированных
паховых грыж являются два слабо защищенных
участка — в области медиальной и
латеральной паховых ямок. Первая служит
местом появления прямых, а вторая — косых
грыж. Если у подобных больных во время
операции ограничиться обследованием
лишь одного участка, то можно оставить
нераспознанным наличие второй грыжи.
Во время выделения грыжевого мешка и
вскрытия его все манипуляции необходимо
совершать под строгим визуальным
контролем, ничего нельзя разъединять
и пересекать, руководствуясь одним
только пальпаторным ощущением. Чрезмерное
вытяжение грыжевого мешка и низкое
прошивание его культи за пределами
«пробки Пирогова» может повлечь
за собой захватывание в шов стенки
мочевого пузыря либо предлежащей петли
кишки, повреждение мочеточника, в
результате чего в послеоперационном
периоде могут появиться признаки
перитонита, дизурические расстройства,
грыжа мочеточника. Инвагинация грыжевого
мешка по Кохеру может пережать петлю
кишки и послужить причиной кишечной
непроходимости. Избежать осложнений в
этой группе больных позволяют знание
и точная ориентировка в топографической
анатомии области операции, осторожность
и уверенность при манипуляциях,
своевременное распознавание и устранение
возникающих сложностей.
Рассматривая
вторую группу ошибок и осложнений,
связанных с состоянием грыжевого
содержимого, следует подчеркнуть
обязательное вскрытие и обследование
грыжевого мешка до его удаления.
Обследование грыжевого мешка требует
тщательной мобилизаци, что позволяет
освободить подпаянные к стенке мешка
петли кишечника и вправить их в свободную
брюшную полость, а не в пространство
между грыжевым мешком и наружными слоями
брюшной стенки. При вскрытии грыжевого
мешка производится обследование его
содержимого. Наиболее часто грыжевым
содержимым являются петли тонкой или
толстой кишок, большой сальник или
яичник, реже червеобразный отросток.
Во всех случаях необходимо осторожно
под визуальным контролем отделить
грыжевое содержимое от стенок грыжевого
мешка и, если нет признаков его ущемления,
погрузить в брюшную полость. Нужно
помнить, что грыжевой мешок может быть
двойным, когда влагалищный отросток не
полностью облитерируется по ходу
пахового канала, а место сращения
вторично выпячивается в оставшийся
открытым влагалищный отросток, поэтому
приходится дважды вскрывать стенку
такого грыжевого мешка. Во избежание
ошибок и осложнений, связанных с
манипуляциями в зоне грыжевого мешка,
сохраняется тот же принцип, основанный
на глубоком знании топографии области
и тщательной хирургической техники,
своевременном обнаружении возможных
интраоперационных осложнений и устранении
их в ходе оперативного вмешательства.
Травматичное выделение грыжевого мешка
и небрежный гемостаз являются причиной
возникновения гематом в области мошонки,
семенного канатика и послеоперационной
раны, а также развития инфекционных
осложнений в операционной ране.
Третья
группа ошибок и осложнений при оперативном
лечении паховых грыж обусловлена главным
образом широким разнообразием
патологоанатомических изменений,
возникающих в паховой области при
формировании грыжи, и нерациональным
выбором способов герниопластики.
Наиболее
обоснованными в настоящее время мы
считаем методы многослойной герниопластики
по Кукуджанову и Шоулдайсу. Проведенные
экспериментальные исследования и
клинические данные относительно
реконструкции поперечной фасции по
Шоулдайсу, благодаря которой уменьшается
диаметр глубокого пахового кольца и
укрепляется задняя стенка пахового
канала, позволили нам сделать вывод,
что даже тогда, когда поперечная фасция
резко перерастянута и не выдерживает
нагрузку более 735 г, она способна
противостоять внутрибрюшному давлению.
Это давление — один из важных факторов
в возникновении и развитии паховой
грыжи.
С
помощью методов Кукуджанова и Шоулдайса
высокий паховый промежуток из треугольной
формы превращается в щелевидно-овальную,
уменьшаются размеры глубокого Махового
кольца, укрепляется задняя стенка
пахового канала и тем самым восстанавливается
его нормальная анатомия. При выполнении
операции по Кукуджанову и Шоулдайсу
также возможно повреждение бедренных
и нижних чревных сосудов, поэтому
необходимо помнить, что бедренные сосуды
располагаются в нижнелатеральном углу
операционной раны, а нижние сосуды
проходят на 1 см кнаружи от внутреннего
пахового кольца. Частота их повреждения
меньше, чем при способе Бассини, так как
в этих случаях поперечная фасция
рассекается и при осторожных манипуляциях
в данной зоне под контролем зрения этих
осложнений можно избежать.
При
оперативном лечении паховых грыж
возможно развитие послеоперационных
невритов и невралгии с иррадиирующими
болями в мошонку, яичко и бедро сразу
же после операции. Причина этих осложнений,
которые чаще отмечаются при использовании
метода Бассини и Постемпского, заключается
в широком захвате нижнего края боковых
мышц живота с нервными волокнами или в
глубоком захвате желобка паховой связки
с ветвями бедренного нерва.
Твердое
знание причин возможных ошибок и
опасностей, возникающих при оперативном
лечении паховых грыж, должно быть
обязательным элементом подготовки
хирурга к выполнению этих операций.
Рис.
88. Обезболивание при бедренных грыжах
(по А. В. Вишневскому). Подапоневротический
ползучий инфильтрат паховой области и
инъекция раствора в клетчатку у шейки
грыжевого мешка.
Рис.
89. Операция при типичной бедренной
грыже, бедренный доступ.
а
— линия разреза; б — хирургическая
анатомия бедренной грыжи
(анатомо-топографические соотношения);
в — рассечение поперечной фасции;
выделение грыжевого мешка.
Послойное
оперирование предохраняет от случайного
ранения большой подкожной и бедренной
вен. Покрывающая грыжевое выпячивание
решетчатая фасция не всегда хорошо
определяется, так как волокна ее часто
разрыхляются. При разделении fascia cribrsa
необходимо быть осторожным, чтобы не
ранить v. saphena magna. Грыжевой мешок должен
быть отделен от покрывающей его фасции,
что обеспечит полное и высокое выделение
грыжевого мешка (рис. 89, в); при осторожном
выделении мешка у тела и шейки этот
участок фасции выражен уже отчетливее.
Избыточное количество жировой ткани с
медиальной поверхности грыжевого мешка
может указывать на возможное предлежание
к стенке мешка мочевого пузыря или его
дивертикула.
Для
правильной ориентировки во время
операции необходимо четко отпрепаровать
край паховой связки, гребешковую и
лакунарную связки. Гребешковая связка,
являющаяся утолщенной надкостницей
верхней ветви лонной кости, представляет
собой плотную пластинку, лежащую по
гребню лонной кости и образующую нижнюю
границу бедренного канала. Лакунарная
связка образована волокнами, отходящими
от паховой связки перед прикреплением
ее к лонному бугорку. Эта связка также
бывает выражена различно и при операции
может быть надсечена для более удобного
подхода и выделения грыжевого мешка.
Грыжевой мешок необходимо выделять
высоко, хорошо обнажая шейку. При
выделении грыжевого мешка необходимо
обращать внимание на осторожное отведение
тупым крючком бедренной вены.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
