Наркоз перед удаление грыжи

Операции по поводу грыжевых выпячиваний выполняют в плановом и экстренном порядке. Экстренные операции в связи с ущемлением содержимого грыжевого мешка составляют около 30°о всех герниопластик.

Анестезия во многом определяется локализацией и размерами грыжи, а также характером вмешательства. Имеют также значение возраст пациентов и выраженность сопутствующих заболеваний.

Большинство составляют паховые грыжи. Они встречаются у мужчин и женщин в любом возрасте, включая младенцев и лиц старческого возраста.

В большом проценте случаев операции выполняют в условиях стационара одного дня.

Местная и проводниковая анестезия с внутривенной седацией во многих странах мира (в США. Западной Европе) сохраняют лидирующее по частоте место. Успех зависит от того, насколько хорошо хирург владеет техникой такой анестезии, поскольку необходимо обеспечить блокаду межреберного, подвздошно- подчревного и подвздошно-пахового нервов. Именно поэтому многие хирурги допускают ее применение лишь при неосложненных грыжах.

Во многих случаях плановые паховые герниопластики выполняют в условиях РА (СА, реже ЭА). С ее помощью создаются адекватные условия оперирования и сохраняется контакт с пациентом, который может быть необходим хирургу, а также обеспечивается послеоперационное обезболивание. При двусторонней гер- ниопластике следует учитывать продолжительность сегментарного блока, отдавая предпочтение изобарическому раствору или его комбинации с опиоидом. Выбор метода обезболивания может вызывать затруднения при сложных, рецидивных грыжах и операциях у пациентов высокого риска. При высоком кардиальном риске вариант выбора — продленная СА, позволяющая титровать эффект малыми дозами местного анестетика. Однако при традиционных противопоказаниях к РА альтернативой остается общая анестезия. Она же показана при ущемленных грыжах, поскольку необходимо проводить ревизию кишечника и зачастую выполнять резекцию органа. Общая анестезия предпочтительна у детей, пациентов, которые вряд ли смогут лежать на спине спокойно в процессе вмешательства (вследствие особенностей психики, артрозо-артрита, дыхательной и застойной сердечной недостаточности и др.).

В связи с низкой частотой серьезных осложнений после паховой герниопласти- ки преимущества вида анестезии можно проследить только относительно возникновения незначительных осложнений. Безусловно, СА способствует отсроченной мобилизации, ретенции мочи, что ряд авторов рассматривают как фактор риска развития в последующем рака предстательной железы. Общая анестезия занимает промежуточное положение, но вряд ли оправдана при столь малотравматичных операциях, особенно у пожилых. После окончания эффекта анестезии обезболивание с применением парацетамола и НПВС обычно бывает достаточным, поскольку у 2/3 пациентов ощутимая боль после герниопластики отмечается лишь в первые сутки.

Особую группу составляют лапароскопические герниопластики. Анестезия аналогична таковой при других операциях в условиях пневмоперитонеума. Следует учитывать необходимость создания положения Тренделенбурга, установки желудочного зонда и мочевого катетера.

Бедренные грыжи чаще образуются у многорожавших женщин. Анестезия аналогична таковой при паховой герниопластике. Однако в связи с тем что бедренные грыжи чаще ущемляются, метод выбора — общая анестезия. При ущемлении тонкой кишки развивается клиническая картина кишечной непроходимости.

Даже при плановой паховой герниопластике перед анестезией необходимо исключить возможное ущемление, например, в результате вечерней очистительной клизмы. Возникающая кишечная непроходимость требует подходов, как при остром животе и полном желудке.

Пупочные и околопупочные грыжи. У взрослых чаще встречаются пара- умбиликальные грыжи. Обычно это пациенты с избыточной массой тела, много- рожавшие женщины. С одной стороны, лучший результат лечения наблюдается после снижения массы тела. Но в реальной жизни худеют единицы, а приходится помнить о высокой частоте ущемления этих грыж. При любом виде пластики (по Мейо, по Сапежко, с использованием сетчатого протеза) вариантами анестезии являются регионарная (обычно ЭА). общая и местная.

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у женщин и представляют собой вариант распространения околопупочной грыжи. Операции выполняют в плановом порядке, и подготовка к ним неспецифична. Вид анестезии определяется размером грыжи и сопутствующими заболеваниями. При грыжах небольших размеров предпочтительна регионарная (эпидуральная) анестезия. При грыжевых выпячиваниях большой протяженности с диастазом мышц альтернативой является общая анестезия. Такой же подход при грыжах спигелиевой (полулунной) линии и поясничных грыжах.

Послеоперационные вентральные грыжи — позднее осложнение пере-несенной лапаротомии, которые зачастую представляют большие трудности для хирургов и анестезиологов. Они составляют до 25% всех грыж, ущемляются реже других, чаще возникают у пациентов с избыточной массой тела. Определяющее значение имеют размеры грыжи (небольшие, обширные и гигантские по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского), ее локализация и количество предшествующих лапаротомий и попыток герниопластики. Тактика лечения грыж обширных и гигантских размеров имеет особенности, заключающиеся в том, что:

часто имеет место ожирение с сопутствующими жировой дистрофией печени, сахарным диабетом и синдромом сонного апноэ;

часто сопутствуют заболевания систем кровообращения (ИБС, АГ, варикозная болезнь) и дыхания (ХОЗЛ);

о- такие грыжи чаще сопровождаются хроническими запорами, что повышает риск послеоперационного пареза кишечника;

значительное повышение внутрибрюшного давления после вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость сказывается на способ-ности к самостоятельному дыханию;

имеется повышенный риск послеоперационных инфекционных осложнений со стороны легких и раны;

о имеется повышенный риск тромбоэмболических осложнений, включая поздние сроки.

У предоперационной подготовки свои особенности, поскольку необходимо иметь более четкое представление о состоянии систем кровообращения (эхокар- диография, дуплексное сканирование вен нижних конечностей), дыхания (рентгенография, функция внешнего дыхания, оксиметрия), гемостаза (коагулограмма, тромбоэластограмма), печени (УЗИ, биохимические пробы), обмена и метабо-лизма (сахарный и липидный профиль). При больших вправимых грыжах одно- двухнедельная тренировка с хорошо подобранным по размеру бандажом, а также сон в положении лежа на животе помогают адаптировать кардиореспираторную функцию к повышенному давлению. Целесообразно отмечать разницу в функциональных легочных тестах, проводимых без бандажа и с ним. При невправимых грыжах использование бандажа не дает желаемого эффекта, а функциональные легочные пробы не отражают реального функционального состояния системы дыхания. Очищение кишечника рассматривается как обязательная процедура подготовки к операции.

При обширных и гигантских грыжах для уменьшения объема кишечника очистительных клизм бывает недостаточно, поэтому, если нет противопоказаний, следует прибегать к медикаментозной очистке с помощью полимерных или солевых слабительных.

При грыжах небольших размеров, расположенных ниже пупка, вариант выбора — СА. При более высоком расположении грыжи следует рассмотреть возможность ЭА. При обширных и гигантских грыжах многокамерного строения РА в чистом виде не отвечает требованиям эффективности и безопасности, поскольку вмешательства бывают достаточно травматичными, продолжительными и могут сопровождаться значительными потерями жидкости и крови. Именно поэтому вариант выбора в этих случаях — общая анестезия. В силу особенностей пациентов и послеоперационного ведения ее целесообразно сочетать с ЭБ. Важно прогнозировать способность пациента к самостоятельному дыханию и возможность ранней экстубации трахеи. Одним из критериев служит уровень повышения внутрибрюшного давления после сведения краев раны. Но измерить его точно не так просто. Ориентиром может быть тонометрия мочевого пузыря через катетер Фолея. В случае его резкого увеличения после вправления кишечника в брюшную полость рекомендуют ослабление давления на брюшную стенку. В настоящее время разработаны методики так называемой пластики брюшной стенки без натяжения. В этом помогают не только сетчатые полипропиленовые имплантаты, но и использование технических приемов по увеличению площади передней брюшной стенки и геометрического увеличения объема брюшной полости за счет мобилизации прямых мышц живота (например, пластика по О.М. Ramirez). За последние годы показания к операциям по поводу послеоперационных вентральных грыж распространились на пациентов с повышенным операционно-анестезиологическим риском, что имеет цель опередить развитие осложнений грыжи и снизить частоту экстренных операций.

Среди послеоперационных осложнений выделяют неспецифические (пневмонию, плевриты, сердечные ишемии и аритмии, парез ЖКТ, ОКН и ТЭЛА) и специфические (экссудацию из раны, инфильтрат и нагноение раны и др.). После операции важно обеспечить респираторную поддержку (от простой ингаляции кислорода до режимов вспомогательной вентиляции), физиотерапевтические мероприятия, профилактику пареза ЖКТ, инфекционных и тромбоэмболических осложнений.

При хиатальных и диафрагмальных грыжах предпочтительна общая анестезия с ИВЛ, которая мало отличается от таковой при операциях на желудке.

Еще по теме Анестезия при операциях грыжесечения:

1. Анестезия при операциях на промежности
2. Анестезия при плановых операциях
3. Анестезия при операциях на надпочечниках
4. Глава 26. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У ОБОЖЖЕННЫХ
5. Анестезия при малых акушерских операциях
6. Анестезия при лапароскопических операциях
7. Анестезия при операциях на печени
8. Анестезия при ортопедических операциях
9. Анестезия при операциях на селезенке
10. Анестезия при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты
11. Глава 16. Анестезия при торакальных операция
12. Анестезия при экстренных операциях
13. 26.2. Особенности анестезии при исследованиях и операциях
14. 24.2. Анестезия при операциях на трахее и бронхах
15. 24.1. Анестезия при операциях на легких
16. 24.3. Анестезия при операциях на органах средостения
17. Анестезия при операциях на поджелудочной железе
18. Анестезия при операциях по поводу аневризм брюшной аорты
19. Глава 18. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КРУПНЫХ СОСУДАХ

Грыжа межпозвонкового диска — одна из частых причин болей в спине, а от периодических спинальных болей в пояснично-крестцовой области страдает от 60 до 80% взрослого населения Земли

[1]

. Лечение грыж межпозвонковых дисков чаще всего длительное и консервативное, но при отсутствии эффекта можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Наиболее распространенной в настоящее время является операция с удалением пораженного диска —

дискэктомия

. Также в процессе операции могут быть удалены участки связок, остеофиты, фрагменты тел или дуги позвонков (

ламинэктомия

). Для уменьшения давления на нервные корешки производится укрепление соседних позвонков с помощью специальных вставок или стержней. Все эти операции выполняются при открытом доступе, то есть с разрезом кожи.

Более современная версия дискэктомии —

микродискэктомия

. Это операция, проводимая с помощью мощного микроскопа. Использование микроскопа позволяет проводить сложные высокоточные операции, меньше повреждать окружающие ткани и уменьшить выполняемый разрез.

Еще одним направлением развития спинальной хирургии являются малоинвазивные операции, без разрезов. В этом случае сокращается период восстановления после операции и достигается хороший эстетический эффект. Все виды операций по удалению грыжи позвоночника имеют свои показания и противопоказания. Но если раньше не было никаких альтернатив, кроме открытой операции, то теперь у пациента и нейрохирурга есть выбор.

Виды малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника

Все подобные вмешательства можно разделить на две группы: эндоскопические операции по удалению грыжи межпозвонкового диска и нуклеопластика.

Эндоскопическая дискэктомия

В настоящее время это один из самых востребованных методов операции по удалению грыжи позвоночника.

Преимущества эндоскопических операций:

• визуальный контроль уменьшает вероятность повреждения нервного корешка;
• минимальное повреждение тканей — для операции нужен разрез около десяти миллиметров;
• отсутствует необходимость удалять участки позвонков или связок для облегчения доступа, а значит, сохраняется естественная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента;
• уменьшается боль в период восстановления, пациент может быть выписан из клиники уже на следующий день.

Недостатки:

• некоторые виды грыж анатомически не подходят для эндоскопии: например, медианные грыжи в шейном сегменте позвоночника чаще требуют операцию с открытым передним доступом.

Эндоскопическая дискэктомия выполняется с использованием эндоскопа, при помощи которого хирург видит область операции. Для введения эндоскопа нужен разрез около 10 мм — этого достаточно, чтобы специальными инструментами удалить то, что сдавливает нерв. Вмешательство проводится под общим наркозом, длительность операции — около часа.

Практикуется также

микроэндоскопическая дискэктомия

— сочетание эндоскопической техники и микрохирургических манипуляций. Разрез при этом составляет 12 мм.

Показания к эндоскопической операции по удалению грыжи позвоночника:

• грыжа межпозвонкового диска, подтвержденная МРТ;
• болевой синдром более 4 недель;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания:

• нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте;
• остеофиты, спондилолистез, сужение позвоночного канала;
• повторные грыжи межпозвонковых дисков.

Как образуется грыжа межпозвонкового диска?




Межпозвонковый диск состоит из плотной фиброзной оболочки и эластичного пульпозного ядра. Упругое ядро распределяет давление на позвонок при нагрузках. При сочетании нескольких провоцирующих факторов происходит дегенерация и разрушение фиброзного кольца, и в этой области пульпозное ядро под давлением выходит за пределы своей оболочки. Сначала образуется небольшое выбухание, или протрузия. Так как диск продолжает испытывать ежедневную нагрузку, то постепенно на этом месте формируется грыжевое выпячивание. Основную опасность представляет не сама грыжа, а ее давление на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов.

Нуклеопластика

Это операция, при которой не требуется удалять диск целиком. Мишенью для нуклеопластики является только ядро межпозвонкового диска.

Цель нуклеопластики — уменьшить давление в пульпозном ядре межпозвонкового диска. При этом уменьшается выбухание фиброзного кольца, и в результате прекращается сдавление нервного корешка. Существуют различные виды нуклеопластики в зависимости от типа действующей силы:

• холодная плазма;
• гидропластика (жидкость под давлением);
• механическое воздействие;
• радиочастотная абляция;
• лазерное излучение.

Лазерное воздействие, или вапоризация, вызывает резкое повышение температуры, при этом происходит испарение ядра. Однако этот метод нередко приводит к осложнениям — ожогам окружающей ткани, что ухудшает заживление.

Наиболее распространенным методом является действие холодной плазмы, или коблация (сокращение от cold ablation, холодное разрушение). В отличие от лазерного или радиочастотного воздействия коблация не обжигает ткани. Применение холодной плазмы в медицине началось еще в 80-х годах, а первый прибор на основе холодной плазмы был предложен в 1995 году. С этого момента метод коблации активно развивался.

Процедура нуклеопластики проводится под местным обезболиванием. Точность обеспечивается постоянным рентгенологическим контролем. Через прокол 2–3 мм к ядру диска подводится игла с электродом, через который на ядро воздействует холодная плазма. В результате уменьшается размер пульпозного ядра, фиброзное кольцо больше не сдавливает нервный корешок. Вся операция занимает полчаса, госпитализация пациента не требуется.

Показания к нуклеопластике:

• наличие грыжи или протрузии межпозвонкового диска;
• выраженный болевой синдром;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение трех–четырех недель.

В 70–80% случаев применения нуклеопластики наблюдается положительный результат.

Однако не всегда расположение или строение грыжи позволяет применять малоинвазивные технологии. При некоторых видах грыж предпочтение отдается операциям открытого типа.

Классификация межпозвоночных грыж

Грыжи межпозвонкового диска можно распределить по уровню их расположения в позвоночнике, по положению грыжи в диске, а также по особенностям строения самой грыжи.

По локализации

, или уровню расположения, можно выделить:

• грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, самые часто встречающиеся, более 80% случаев радикулита связаны именно с грыжей диска

  [2]

  ;

• грыжи шейного отдела встречаются гораздо реже, около 4% от всех дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника

  [3]

  ;

• грыжи грудного отдела позвоночника являются самыми редкими.

Расположение грыжи определяет наиболее подходящий тип операции. Так, при операциях в грудном отделе позвоночника обычно не требуется укрепление позвоночного сегмента штифтами, так как грудные позвонки наименее подвижно сцеплены друг с другом. Также на разных уровнях отличается содержимое позвоночного канала. Если на уровне шеи и груди в позвоночнике расположен спинной мозг, то на уровне 1–2 поясничного позвонка он переходит в «конский хвост» — пучок нервов. Поэтому в области шеи в некоторых случаях проще подойти к позвоночнику спереди, провести операцию с открытым доступом, хотя используются и эндоскопические операции.

По расположению

грыжи относительно средней оси позвоночника можно выделить такие виды, как:

• срединные (медианные, центральные) — грыжи, которые расположены по центру относительно середины позвонка, могут сдавливать половину спинного мозга или полностью;
• парамедианные — грыжи, которые смещены от центральной оси; опасность данного вида грыжи — сдавление спинного мозга с одной из сторон;
• боковые (латеральные) — грыжи, которые растут вбок и прилежат к дужкам позвонков;
• фораминальные — грыжи, проникающие в межпозвонковое отверстие, в котором проходят нервные корешки; особенность этих грыж — сильная боль.

Грыжи межпозвонкового диска различаются также

по стадиям образования

:

• небольшое выпячивание диска — 2–3 мм;
• протрузия — выпячивание размером более 5 мм;
• экструзия — практически все ядро выступает за пределы межпозвонкового диска.

Заключительным этапом будет постепенное разрушение диска и срастание соседних позвонков между собой.

В отдельный тип выделена

секвестрированная

грыжа. Она возникает, когда от грыжевого выпячивания отделяется участок ядра и попадает в спинномозговой канал.

Операция по удалению грыжи: основные этапы

Независимо от выбранного метода удаления грыжи позвоночника, процесс лечения включает в себя три этапа:

• подготовку к операции (проведение обследования, консервативное лечение при необходимости);
• непосредственно хирургическое вмешательство;
• восстановительный период после операции.

Подробнее рассмотреть каждый из этапов можно на примере эндоскопического удаления грыжи диска позвоночника, так как эта операция широко применяется и хорошо себя зарекомендовала.

Подготовка к операции

Перед эндоскопической операцией врач проводит осмотр пациента, анализирует предыдущее лечение. Операция назначается только в том случае, если консервативная терапия проводилась в адекватном объеме в течение четырех месяцев и не принесла результата. Также перед операцией может потребоваться проведение МРТ позвоночника с продольными срезами. Врач оценивает результаты обследования, обсуждает с пациентом возможные исходы. Если операция проводится под общим наркозом, то пациент также встречается с анестезиологом.

Проведение операции

Операция проводится в положении пациента на боку или на животе. С помощью небольшого надреза хирург формирует канал для доступа к грыже. При этом ткани обычно не разрезаются, а аккуратно раздвигаются, в результате ускоряется восстановление после операции. В созданный канал вводится специальный эндоскоп, который позволяет хирургу увидеть область операции и аккуратно удалить все, что привело к сдавлению нервного корешка. После удаления хирург извлекает все инструменты и накладывает небольшой внутрикожный шов на место разреза. Процедура длится около часа.

Восстановление после операции

Обычно через два часа после эндоскопической операции пациенту разрешают вставать, а если все прошло хорошо, то уже через 12–24 часа выписывают домой. В некоторых случаях хирург может назначить прием нестероидных противовоспалительных средств. Также необходимо избегать нагрузок, в частности наклонов и поворотов, особенно в первые недели после процедуры.

Благодаря современным малоинвазивным операциям пациенты могут избавиться от проблем, вызванных грыжей диска, и быстрее вернуться к обычной жизни. К сожалению, даже самые современные методы не дают 100% гарантии излечения. Также бывают случаи рецидива грыж, особенно при несоблюдении рекомендаций специалиста. Поэтому для успешного лечения очень важно взвешенно выбирать врача и тип операции.

Каадзе Анастасия Геннадьевна

Ответственный редактор