Наркоз при операции по поводу грыжи

Хирургия грыж живота ¦ Методы обезболивания при оперативном лечении грыж живота

В зависимости от общего состояния пациента, размеров и локализации грыжевого выпячивания, наличия либо отсутствия осложнений основного заболевания и отягчающей соматической патологии герниотомия, или операция грыжесечения, может выполняться под местной, эпидуральной или общей анестезией.

К местному обезболиванию прибегают в том случае, если грыжа по своим размерам небольшая и выполнение хирургического вмешательства не сопряжено ни с какими осложнениями по типу ущемления, копростаза и т.д. и техническими сложностями. Такой тактике отдаётся предпочтение, когда речь идёт о молодых людях с небольшим слоем подкожной жировой клетчатки либо о пациентах пожилого и старческого возраста, особенно имеющих декомпенсированные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и/или лёгких.

В ходе местной инфильтрационной анестезии производится своеобразная заморозка области операции, и пациент, будучи в ясном сознании, во время хирургического вмешательства не испытывает болевых ощущений. Обезболивание в данной ситуации производится строго послойно, введению анестетика под апоневроз и в мышцы должно обязательно предшествовать вскрытие грыжевого мешка и фиксация обнаруженных в нём органов. Это необходимо в целях предупреждения самопроизвольного вправления ущемлённых тканей и структур в брюшную полость.

При неосложнённых вентральных грыжах возможен и такой вариант обезболивания, как эпидуральная методика, при которой раствор местного анестетика вводится в эпидуральное пространство между позвонками. Благодаря этому обеспечивается выключение чувствительности нижней половины живота, а также области паха и нижних конечностей.

Если же имеют место большие, гигантские либо осложнённые грыжи передней брюшной стенки, в частности, пупочные и послеоперационные вентральные грыжи, для проведения хирургического вмешательства используют общую анестезию, или наркоз. Также он применим в тех ситуациях, когда по тем либо иным объективным причинам другие виды обезболивания противопоказаны, например, при аллергической реакции на местные анестетики. Техника выполнения наркоза при операциях по поводу грыж живота, особенности подготовки к нему и посленаркозный период, по сути, не отличаются от таковых при других хирургических вмешательствах.

Анестезиологическое обеспечение лапароскопических способов грыжесечения также не имеет особо принципиальных отличий, за исключением того, что при этих операциях следует учитывать создание у пациента пневмоперитонеума (заполнение газом брюшной полости) и адсорбцию инсуффлируемого углекислого газа.

Для правильного выбора метода обезболивания в ходе предоперационной подготовки осуществляется тщательное обследование больного для того, чтобы выявить и оценить сопутствующую патологию, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, поражение венечных артерий сердца, плохо корригируемая артериальная гипертензия, миокардиопатии) и лёгких (хронические обструктивные заболевания), что важно и для хирурга, и для анестезиолога, которые уже на этом этапе совместно выбирают способ и объём оперативного лечения.

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Операции по поводу грыжевых выпячиваний выполняют в плановом и экстренном порядке. Экстренные операции в связи с ущемлением содержимого грыжевого мешка составляют около 30°о всех герниопластик.

Анестезия во многом определяется локализацией и размерами грыжи, а также характером вмешательства. Имеют также значение возраст пациентов и выраженность сопутствующих заболеваний.

Большинство составляют паховые грыжи. Они встречаются у мужчин и женщин в любом возрасте, включая младенцев и лиц старческого возраста.

В большом проценте случаев операции выполняют в условиях стационара одного дня.

Местная и проводниковая анестезия с внутривенной седацией во многих странах мира (в США. Западной Европе) сохраняют лидирующее по частоте место. Успех зависит от того, насколько хорошо хирург владеет техникой такой анестезии, поскольку необходимо обеспечить блокаду межреберного, подвздошно- подчревного и подвздошно-пахового нервов. Именно поэтому многие хирурги допускают ее применение лишь при неосложненных грыжах.

Во многих случаях плановые паховые герниопластики выполняют в условиях РА (СА, реже ЭА). С ее помощью создаются адекватные условия оперирования и сохраняется контакт с пациентом, который может быть необходим хирургу, а также обеспечивается послеоперационное обезболивание. При двусторонней гер- ниопластике следует учитывать продолжительность сегментарного блока, отдавая предпочтение изобарическому раствору или его комбинации с опиоидом. Выбор метода обезболивания может вызывать затруднения при сложных, рецидивных грыжах и операциях у пациентов высокого риска. При высоком кардиальном риске вариант выбора — продленная СА, позволяющая титровать эффект малыми дозами местного анестетика. Однако при традиционных противопоказаниях к РА альтернативой остается общая анестезия. Она же показана при ущемленных грыжах, поскольку необходимо проводить ревизию кишечника и зачастую выполнять резекцию органа. Общая анестезия предпочтительна у детей, пациентов, которые вряд ли смогут лежать на спине спокойно в процессе вмешательства (вследствие особенностей психики, артрозо-артрита, дыхательной и застойной сердечной недостаточности и др.).

В связи с низкой частотой серьезных осложнений после паховой герниопласти- ки преимущества вида анестезии можно проследить только относительно возникновения незначительных осложнений. Безусловно, СА способствует отсроченной мобилизации, ретенции мочи, что ряд авторов рассматривают как фактор риска развития в последующем рака предстательной железы. Общая анестезия занимает промежуточное положение, но вряд ли оправдана при столь малотравматичных операциях, особенно у пожилых. После окончания эффекта анестезии обезболивание с применением парацетамола и НПВС обычно бывает достаточным, поскольку у 2/3 пациентов ощутимая боль после герниопластики отмечается лишь в первые сутки.

Особую группу составляют лапароскопические герниопластики. Анестезия аналогична таковой при других операциях в условиях пневмоперитонеума. Следует учитывать необходимость создания положения Тренделенбурга, установки желудочного зонда и мочевого катетера.

Бедренные грыжи чаще образуются у многорожавших женщин. Анестезия аналогична таковой при паховой герниопластике. Однако в связи с тем что бедренные грыжи чаще ущемляются, метод выбора — общая анестезия. При ущемлении тонкой кишки развивается клиническая картина кишечной непроходимости.

Даже при плановой паховой герниопластике перед анестезией необходимо исключить возможное ущемление, например, в результате вечерней очистительной клизмы. Возникающая кишечная непроходимость требует подходов, как при остром животе и полном желудке.

Пупочные и околопупочные грыжи. У взрослых чаще встречаются пара- умбиликальные грыжи. Обычно это пациенты с избыточной массой тела, много- рожавшие женщины. С одной стороны, лучший результат лечения наблюдается после снижения массы тела. Но в реальной жизни худеют единицы, а приходится помнить о высокой частоте ущемления этих грыж. При любом виде пластики (по Мейо, по Сапежко, с использованием сетчатого протеза) вариантами анестезии являются регионарная (обычно ЭА). общая и местная.

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у женщин и представляют собой вариант распространения околопупочной грыжи. Операции выполняют в плановом порядке, и подготовка к ним неспецифична. Вид анестезии определяется размером грыжи и сопутствующими заболеваниями. При грыжах небольших размеров предпочтительна регионарная (эпидуральная) анестезия. При грыжевых выпячиваниях большой протяженности с диастазом мышц альтернативой является общая анестезия. Такой же подход при грыжах спигелиевой (полулунной) линии и поясничных грыжах.

Послеоперационные вентральные грыжи — позднее осложнение пере-несенной лапаротомии, которые зачастую представляют большие трудности для хирургов и анестезиологов. Они составляют до 25% всех грыж, ущемляются реже других, чаще возникают у пациентов с избыточной массой тела. Определяющее значение имеют размеры грыжи (небольшие, обширные и гигантские по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского), ее локализация и количество предшествующих лапаротомий и попыток герниопластики. Тактика лечения грыж обширных и гигантских размеров имеет особенности, заключающиеся в том, что:

часто имеет место ожирение с сопутствующими жировой дистрофией печени, сахарным диабетом и синдромом сонного апноэ;

часто сопутствуют заболевания систем кровообращения (ИБС, АГ, варикозная болезнь) и дыхания (ХОЗЛ);

о- такие грыжи чаще сопровождаются хроническими запорами, что повышает риск послеоперационного пареза кишечника;

значительное повышение внутрибрюшного давления после вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость сказывается на способ-ности к самостоятельному дыханию;

имеется повышенный риск послеоперационных инфекционных осложнений со стороны легких и раны;

о имеется повышенный риск тромбоэмболических осложнений, включая поздние сроки.

У предоперационной подготовки свои особенности, поскольку необходимо иметь более четкое представление о состоянии систем кровообращения (эхокар- диография, дуплексное сканирование вен нижних конечностей), дыхания (рентгенография, функция внешнего дыхания, оксиметрия), гемостаза (коагулограмма, тромбоэластограмма), печени (УЗИ, биохимические пробы), обмена и метабо-лизма (сахарный и липидный профиль). При больших вправимых грыжах одно- двухнедельная тренировка с хорошо подобранным по размеру бандажом, а также сон в положении лежа на животе помогают адаптировать кардиореспираторную функцию к повышенному давлению. Целесообразно отмечать разницу в функциональных легочных тестах, проводимых без бандажа и с ним. При невправимых грыжах использование бандажа не дает желаемого эффекта, а функциональные легочные пробы не отражают реального функционального состояния системы дыхания. Очищение кишечника рассматривается как обязательная процедура подготовки к операции.

При обширных и гигантских грыжах для уменьшения объема кишечника очистительных клизм бывает недостаточно, поэтому, если нет противопоказаний, следует прибегать к медикаментозной очистке с помощью полимерных или солевых слабительных.

При грыжах небольших размеров, расположенных ниже пупка, вариант выбора — СА. При более высоком расположении грыжи следует рассмотреть возможность ЭА. При обширных и гигантских грыжах многокамерного строения РА в чистом виде не отвечает требованиям эффективности и безопасности, поскольку вмешательства бывают достаточно травматичными, продолжительными и могут сопровождаться значительными потерями жидкости и крови. Именно поэтому вариант выбора в этих случаях — общая анестезия. В силу особенностей пациентов и послеоперационного ведения ее целесообразно сочетать с ЭБ. Важно прогнозировать способность пациента к самостоятельному дыханию и возможность ранней экстубации трахеи. Одним из критериев служит уровень повышения внутрибрюшного давления после сведения краев раны. Но измерить его точно не так просто. Ориентиром может быть тонометрия мочевого пузыря через катетер Фолея. В случае его резкого увеличения после вправления кишечника в брюшную полость рекомендуют ослабление давления на брюшную стенку. В настоящее время разработаны методики так называемой пластики брюшной стенки без натяжения. В этом помогают не только сетчатые полипропиленовые имплантаты, но и использование технических приемов по увеличению площади передней брюшной стенки и геометрического увеличения объема брюшной полости за счет мобилизации прямых мышц живота (например, пластика по О.М. Ramirez). За последние годы показания к операциям по поводу послеоперационных вентральных грыж распространились на пациентов с повышенным операционно-анестезиологическим риском, что имеет цель опередить развитие осложнений грыжи и снизить частоту экстренных операций.

Среди послеоперационных осложнений выделяют неспецифические (пневмонию, плевриты, сердечные ишемии и аритмии, парез ЖКТ, ОКН и ТЭЛА) и специфические (экссудацию из раны, инфильтрат и нагноение раны и др.). После операции важно обеспечить респираторную поддержку (от простой ингаляции кислорода до режимов вспомогательной вентиляции), физиотерапевтические мероприятия, профилактику пареза ЖКТ, инфекционных и тромбоэмболических осложнений.

При хиатальных и диафрагмальных грыжах предпочтительна общая анестезия с ИВЛ, которая мало отличается от таковой при операциях на желудке.

Еще по теме Анестезия при операциях грыжесечения:

1. Анестезия при операциях на промежности
2. Анестезия при плановых операциях
3. Анестезия при операциях на надпочечниках
4. Глава 26. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У ОБОЖЖЕННЫХ
5. Анестезия при малых акушерских операциях
6. Анестезия при лапароскопических операциях
7. Анестезия при операциях на печени
8. Анестезия при ортопедических операциях
9. Анестезия при операциях на селезенке
10. Анестезия при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты
11. Глава 16. Анестезия при торакальных операция
12. Анестезия при экстренных операциях
13. 26.2. Особенности анестезии при исследованиях и операциях
14. 24.2. Анестезия при операциях на трахее и бронхах
15. 24.1. Анестезия при операциях на легких
16. 24.3. Анестезия при операциях на органах средостения
17. Анестезия при операциях на поджелудочной железе
18. Анестезия при операциях по поводу аневризм брюшной аорты
19. Глава 18. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КРУПНЫХ СОСУДАХ