Наркоз при операции вентральной грыжи
Хирургия грыж живота ¦ Методы обезболивания при оперативном лечении грыж живота
В зависимости от общего состояния пациента, размеров и локализации грыжевого выпячивания, наличия либо отсутствия осложнений основного заболевания и отягчающей соматической патологии герниотомия, или операция грыжесечения, может выполняться под местной, эпидуральной или общей анестезией.
К местному обезболиванию прибегают в том случае, если грыжа по своим размерам небольшая и выполнение хирургического вмешательства не сопряжено ни с какими осложнениями по типу ущемления, копростаза и т.д. и техническими сложностями. Такой тактике отдаётся предпочтение, когда речь идёт о молодых людях с небольшим слоем подкожной жировой клетчатки либо о пациентах пожилого и старческого возраста, особенно имеющих декомпенсированные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и/или лёгких.
В ходе местной инфильтрационной анестезии производится своеобразная заморозка области операции, и пациент, будучи в ясном сознании, во время хирургического вмешательства не испытывает болевых ощущений. Обезболивание в данной ситуации производится строго послойно, введению анестетика под апоневроз и в мышцы должно обязательно предшествовать вскрытие грыжевого мешка и фиксация обнаруженных в нём органов. Это необходимо в целях предупреждения самопроизвольного вправления ущемлённых тканей и структур в брюшную полость.
При неосложнённых вентральных грыжах возможен и такой вариант обезболивания, как эпидуральная методика, при которой раствор местного анестетика вводится в эпидуральное пространство между позвонками. Благодаря этому обеспечивается выключение чувствительности нижней половины живота, а также области паха и нижних конечностей.
Если же имеют место большие, гигантские либо осложнённые грыжи передней брюшной стенки, в частности, пупочные и послеоперационные вентральные грыжи, для проведения хирургического вмешательства используют общую анестезию, или наркоз. Также он применим в тех ситуациях, когда по тем либо иным объективным причинам другие виды обезболивания противопоказаны, например, при аллергической реакции на местные анестетики. Техника выполнения наркоза при операциях по поводу грыж живота, особенности подготовки к нему и посленаркозный период, по сути, не отличаются от таковых при других хирургических вмешательствах.
Анестезиологическое обеспечение лапароскопических способов грыжесечения также не имеет особо принципиальных отличий, за исключением того, что при этих операциях следует учитывать создание у пациента пневмоперитонеума (заполнение газом брюшной полости) и адсорбцию инсуффлируемого углекислого газа.
Для правильного выбора метода обезболивания в ходе предоперационной подготовки осуществляется тщательное обследование больного для того, чтобы выявить и оценить сопутствующую патологию, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, поражение венечных артерий сердца, плохо корригируемая артериальная гипертензия, миокардиопатии) и лёгких (хронические обструктивные заболевания), что важно и для хирурга, и для анестезиолога, которые уже на этом этапе совместно выбирают способ и объём оперативного лечения.
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Операции по поводу грыжевых выпячиваний выполняют в плановом и экстренном порядке. Экстренные операции в связи с ущемлением содержимого грыжевого мешка составляют около 30°о всех герниопластик.
Анестезия во многом определяется локализацией и размерами грыжи, а также характером вмешательства. Имеют также значение возраст пациентов и выраженность сопутствующих заболеваний.
Большинство составляют паховые грыжи. Они встречаются у мужчин и женщин в любом возрасте, включая младенцев и лиц старческого возраста.
В большом проценте случаев операции выполняют в условиях стационара одного дня.
Местная и проводниковая анестезия с внутривенной седацией во многих странах мира (в США. Западной Европе) сохраняют лидирующее по частоте место. Успех зависит от того, насколько хорошо хирург владеет техникой такой анестезии, поскольку необходимо обеспечить блокаду межреберного, подвздошно- подчревного и подвздошно-пахового нервов. Именно поэтому многие хирурги допускают ее применение лишь при неосложненных грыжах.
Во многих случаях плановые паховые герниопластики выполняют в условиях РА (СА, реже ЭА). С ее помощью создаются адекватные условия оперирования и сохраняется контакт с пациентом, который может быть необходим хирургу, а также обеспечивается послеоперационное обезболивание. При двусторонней гер- ниопластике следует учитывать продолжительность сегментарного блока, отдавая предпочтение изобарическому раствору или его комбинации с опиоидом. Выбор метода обезболивания может вызывать затруднения при сложных, рецидивных грыжах и операциях у пациентов высокого риска. При высоком кардиальном риске вариант выбора — продленная СА, позволяющая титровать эффект малыми дозами местного анестетика. Однако при традиционных противопоказаниях к РА альтернативой остается общая анестезия. Она же показана при ущемленных грыжах, поскольку необходимо проводить ревизию кишечника и зачастую выполнять резекцию органа. Общая анестезия предпочтительна у детей, пациентов, которые вряд ли смогут лежать на спине спокойно в процессе вмешательства (вследствие особенностей психики, артрозо-артрита, дыхательной и застойной сердечной недостаточности и др.).
В связи с низкой частотой серьезных осложнений после паховой герниопласти- ки преимущества вида анестезии можно проследить только относительно возникновения незначительных осложнений. Безусловно, СА способствует отсроченной мобилизации, ретенции мочи, что ряд авторов рассматривают как фактор риска развития в последующем рака предстательной железы. Общая анестезия занимает промежуточное положение, но вряд ли оправдана при столь малотравматичных операциях, особенно у пожилых. После окончания эффекта анестезии обезболивание с применением парацетамола и НПВС обычно бывает достаточным, поскольку у 2/3 пациентов ощутимая боль после герниопластики отмечается лишь в первые сутки.
Особую группу составляют лапароскопические герниопластики. Анестезия аналогична таковой при других операциях в условиях пневмоперитонеума. Следует учитывать необходимость создания положения Тренделенбурга, установки желудочного зонда и мочевого катетера.
Бедренные грыжи чаще образуются у многорожавших женщин. Анестезия аналогична таковой при паховой герниопластике. Однако в связи с тем что бедренные грыжи чаще ущемляются, метод выбора — общая анестезия. При ущемлении тонкой кишки развивается клиническая картина кишечной непроходимости.
Даже при плановой паховой герниопластике перед анестезией необходимо исключить возможное ущемление, например, в результате вечерней очистительной клизмы. Возникающая кишечная непроходимость требует подходов, как при остром животе и полном желудке.
Пупочные и околопупочные грыжи. У взрослых чаще встречаются пара- умбиликальные грыжи. Обычно это пациенты с избыточной массой тела, много- рожавшие женщины. С одной стороны, лучший результат лечения наблюдается после снижения массы тела. Но в реальной жизни худеют единицы, а приходится помнить о высокой частоте ущемления этих грыж. При любом виде пластики (по Мейо, по Сапежко, с использованием сетчатого протеза) вариантами анестезии являются регионарная (обычно ЭА). общая и местная.
Грыжи белой линии живота чаще встречаются у женщин и представляют собой вариант распространения околопупочной грыжи. Операции выполняют в плановом порядке, и подготовка к ним неспецифична. Вид анестезии определяется размером грыжи и сопутствующими заболеваниями. При грыжах небольших размеров предпочтительна регионарная (эпидуральная) анестезия. При грыжевых выпячиваниях большой протяженности с диастазом мышц альтернативой является общая анестезия. Такой же подход при грыжах спигелиевой (полулунной) линии и поясничных грыжах.
Послеоперационные вентральные грыжи — позднее осложнение пере-несенной лапаротомии, которые зачастую представляют большие трудности для хирургов и анестезиологов. Они составляют до 25% всех грыж, ущемляются реже других, чаще возникают у пациентов с избыточной массой тела. Определяющее значение имеют размеры грыжи (небольшие, обширные и гигантские по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского), ее локализация и количество предшествующих лапаротомий и попыток герниопластики. Тактика лечения грыж обширных и гигантских размеров имеет особенности, заключающиеся в том, что:
часто имеет место ожирение с сопутствующими жировой дистрофией печени, сахарным диабетом и синдромом сонного апноэ;
часто сопутствуют заболевания систем кровообращения (ИБС, АГ, варикозная болезнь) и дыхания (ХОЗЛ);
о- такие грыжи чаще сопровождаются хроническими запорами, что повышает риск послеоперационного пареза кишечника;
значительное повышение внутрибрюшного давления после вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость сказывается на способ-ности к самостоятельному дыханию;
имеется повышенный риск послеоперационных инфекционных осложнений со стороны легких и раны;
о имеется повышенный риск тромбоэмболических осложнений, включая поздние сроки.
У предоперационной подготовки свои особенности, поскольку необходимо иметь более четкое представление о состоянии систем кровообращения (эхокар- диография, дуплексное сканирование вен нижних конечностей), дыхания (рентгенография, функция внешнего дыхания, оксиметрия), гемостаза (коагулограмма, тромбоэластограмма), печени (УЗИ, биохимические пробы), обмена и метабо-лизма (сахарный и липидный профиль). При больших вправимых грыжах одно- двухнедельная тренировка с хорошо подобранным по размеру бандажом, а также сон в положении лежа на животе помогают адаптировать кардиореспираторную функцию к повышенному давлению. Целесообразно отмечать разницу в функциональных легочных тестах, проводимых без бандажа и с ним. При невправимых грыжах использование бандажа не дает желаемого эффекта, а функциональные легочные пробы не отражают реального функционального состояния системы дыхания. Очищение кишечника рассматривается как обязательная процедура подготовки к операции.
При обширных и гигантских грыжах для уменьшения объема кишечника очистительных клизм бывает недостаточно, поэтому, если нет противопоказаний, следует прибегать к медикаментозной очистке с помощью полимерных или солевых слабительных.
При грыжах небольших размеров, расположенных ниже пупка, вариант выбора — СА. При более высоком расположении грыжи следует рассмотреть возможность ЭА. При обширных и гигантских грыжах многокамерного строения РА в чистом виде не отвечает требованиям эффективности и безопасности, поскольку вмешательства бывают достаточно травматичными, продолжительными и могут сопровождаться значительными потерями жидкости и крови. Именно поэтому вариант выбора в этих случаях — общая анестезия. В силу особенностей пациентов и послеоперационного ведения ее целесообразно сочетать с ЭБ. Важно прогнозировать способность пациента к самостоятельному дыханию и возможность ранней экстубации трахеи. Одним из критериев служит уровень повышения внутрибрюшного давления после сведения краев раны. Но измерить его точно не так просто. Ориентиром может быть тонометрия мочевого пузыря через катетер Фолея. В случае его резкого увеличения после вправления кишечника в брюшную полость рекомендуют ослабление давления на брюшную стенку. В настоящее время разработаны методики так называемой пластики брюшной стенки без натяжения. В этом помогают не только сетчатые полипропиленовые имплантаты, но и использование технических приемов по увеличению площади передней брюшной стенки и геометрического увеличения объема брюшной полости за счет мобилизации прямых мышц живота (например, пластика по О.М. Ramirez). За последние годы показания к операциям по поводу послеоперационных вентральных грыж распространились на пациентов с повышенным операционно-анестезиологическим риском, что имеет цель опередить развитие осложнений грыжи и снизить частоту экстренных операций.
Среди послеоперационных осложнений выделяют неспецифические (пневмонию, плевриты, сердечные ишемии и аритмии, парез ЖКТ, ОКН и ТЭЛА) и специфические (экссудацию из раны, инфильтрат и нагноение раны и др.). После операции важно обеспечить респираторную поддержку (от простой ингаляции кислорода до режимов вспомогательной вентиляции), физиотерапевтические мероприятия, профилактику пареза ЖКТ, инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
При хиатальных и диафрагмальных грыжах предпочтительна общая анестезия с ИВЛ, которая мало отличается от таковой при операциях на желудке.
Еще по теме Анестезия при операциях грыжесечения:
- Анестезия при операциях на промежности
- Анестезия при плановых операциях
- Анестезия при операциях на надпочечниках
- Глава 26. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У ОБОЖЖЕННЫХ
- Анестезия при малых акушерских операциях
- Анестезия при лапароскопических операциях
- Анестезия при операциях на печени
- Анестезия при ортопедических операциях
- Анестезия при операциях на селезенке
- Анестезия при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты
- Глава 16. Анестезия при торакальных операция
- Анестезия при экстренных операциях
- 26.2. Особенности анестезии при исследованиях и операциях
- 24.2. Анестезия при операциях на трахее и бронхах
- 24.1. Анестезия при операциях на легких
- 24.3. Анестезия при операциях на органах средостения
- Анестезия при операциях на поджелудочной железе
- Анестезия при операциях по поводу аневризм брюшной аорты
- Глава 18. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КРУПНЫХ СОСУДАХ
Источник
Вентральная грыжа – послеоперационная патология, которая представляет собой дефект каркаса мышечно-сухожильного комплекса брюшной стенки в районе рубца. Статистика говорит, что грыжа такого типа возникает у около 20 % оперированных пациентов. Из этого числа у половины больных патология возникает уже на первом году после вмешательства. Другая половина пациентов наблюдают появление грыжи в течение 5 лет.
Риск развития послеоперационной грыжи повышается, если хирургическое вмешательство проходило в экстренном порядке. Если патология появилась после иссечения грыжи, то такая патология называется рецидивной вентральной грыжей.
Причины вентральной грыжи
1.Наследственность
Развитие послеоперационной грыжи во многом зависит от системной дисплазии соединительной ткани. Это нарушение заключается во врожденном недостатке соединительной ткани, а также ее видов, что определяет прочность сухожилий, связок и послеоперационных рубцов. Больные, которые имеют данное отклонение, имеют все шансы на появление в периоде после операции вентральных грыж.
Выявить заболевание можно также по некоторым типичным признакам. Таким образом, более уязвимыми считаются люди с высоким ростом, тонкой кожей, астеническим телосложением, наличие грыж в анамнезе, пластичностью суставов. При присутствии двух или трех признаков дисплазии успешность пластической операции будет лишь в случае применения синтетических имплантов.
2.Нарушение регенерации (заживления ран)
Любое хирургическое вмешательство предусматривает проникновение в организм инструментария и перевязочного материала. Естественно, все проходит в стерильных условиях, однако случаются ситуации, когда в рану может попасть возбудитель инфекции. В таких случаях начинается воспаление и нагноение раны.
Угрозы жизни пациенту нет, но воспалительный процесс может существенно повлиять на формирование рубца, тем самым, делая его максимально восприимчивым и менее прочным. Это не означает, что грыжа появится обязательно, но риск ее развития повышается. Также непереносимость шовного материала, которая встречается довольно редко, может стать причиной отторжения и расхождения краев послеоперационной раны.
3.Пренебрежение постоперационным режимом
В этот комплекс причин входит невыполнение правил послеоперационного периода и пренебрежение рекомендациями специалистов и восстановительным режимом. Иногда такое легкомысленное отношение к себе может дорого обойтись пациенту. Всегда послеоперационная рана воспринимается визуально, то есть, снаружи. После 2-х недельного заживления раневых краев пациент чувствует улучшение состояния, и, видя рубцевание, начинает нагружать себя физически.
Процесс наружного рубцевания может проходить в пределах нормы, однако — это еще не показатель быстрого внутреннего заживления. Самой латентной в плане срастания является апоневротическая часть раны, которая отвечает за целостность брюшной стенки. У разных возрастных групп — индивидуальные сроки созревания рубца. У молодых людей – это 3-4 месяца, у людей после 50 лет – 6-8 месяцев, у пациентов с сопутствующими патологиями – до 1 года. Эти данные дают возможность врачу-хирургу ориентироваться в сроках назначения ношения бандажа и соблюдения реабилитационных мероприятий.
4.Сопутствующие патологии
Существует ряд заболеваний, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления и ухудшением кровотока. К ним относятся:
Бронхиальная астма
Запоры
Бронхиты
Аденома простаты
Сахарный диабет
Гипертоническая болезнь
Атеросклероз
Ишемическая болезнь сердца
Ожирение и пр.
Таким образом, края раны испытывают постоянное напряжение, нарушается нормальная микроциркуляция и иннервация, что приводит к быстрому нарушению формирования плотного рубца. Если пациент страдает одним из перечисленных заболеваний, то риск появления вентральной грыжи соответственно возрастает. Уменьшить влияние соматических патологий можно, пройдя курс лечения и добившись стойкой ремиссии.
Важным моментом можно считать наличие лишних килограммов. Когда имеют место случаи огромных и многократно оперированных грыж, то подготовка к операции в обязательном порядке должна включать снижение веса до нормальных показателей.
5.Погрешности в наложении швов
Эта причина является самой редкой, однако техника наложения шва хирургом играет немаловажную роль. Неправильный выбор степени натяжения краев раны может со временем оказаться причиной образования дефектных участков и повторных грыж.
Диагностика вентральных грыж
Анализируя причины возникновения вентральных грыж, установление точного диагноза не представляет труда. Но есть категория пациентов, у которых из-за наличия лишнего веса и значительного жирового отложения на передней брюшной стенке диагностика может вызывать некоторые затруднения. В таких ситуациях вспомогательными методами – магнитно-резонансному исследованию, компьютерной томографии и УЗИ, можно выявить патологию.
Обследования
Перед операцией вентральной грыжи врачом назначается ряд необходимых обследований: общий анализ мочи, биохимический и общий анализ крови, анализы на ВИЧ, гепатит В, С, сифилис; при наличии грыж больших размеров – спирография, ЭКГ, наличие ФЛГ за текущий год. Пациенты старше сорока лет дополнительно направляются на консультацию к терапевту.
Показания к операции вентральной грыжи
Абсолютными показаниями к проведению оперативного вмешательства являются осложненные формы грыж – ущемление, при рецидивных и послеоперационных грыжах – спаечная кишечная непроходимость.
Операция вентральная грыжа
Вентральная грыжа лечится хирургическим методом. Небольшие дефекты устраняются с помощью закрытия местными тканями. Большие дефекты подобным образом устранить сложно из-за возможности нарушения кровообращения, повышения внутрибрюшного давления, вследствие чего может развиться дыхательная недостаточность.
Поэтому при лечении во время операции вентральной грыжи больших размеров используется сетчатый имплантат, который позволяет закрывать большие дефекты, без опасений, что сетка может срастись с внутренними органами.
Вентральная грыжа: лечение, достоинства и недостатки
Натяжная герниопластика (традиционная)
Данная методика используется чаще всего и является самой древней. Суть самой операции состоит в ушивании дефекта хирургическим нерассасывающимся шовным материалом. Этот способ наиболее эффективен при вентральных грыжах небольших размеров, а также при отсутствии риска рецидивирования.
Достоинствами метода являются:
Простота техники
Доступность стоимости расходных материалов и оборудования
Недостатки:
Риск рецидивирования до 30%
Проблемы дыхательной системы вследствие натяжения раны
Выраженный болевой синдром
Ненатяжная герниопластика
Суть этого метода заключается в установке протеза из синтетического материала на место дефекта. В качестве заплатки используется полипропиленовая сетка, которая располагается между кожей и фасцией.
Достоинства метода:
Высокая надежность
Низкая вероятность рецидива
Низкий болевой синдром
Профилактика дыхательных расстройств
Сочетание полной пластической реконструкции с абдоминопластикой в случае значительных размеров грыж
Недостатки:
Дороговизна материалов
Высокий риск осложнений
Возможность отторжения
Ощущение пациентом присутствия чужеродного материала
Вероятность развития непроходимости кишечника в некоторых случаях
Лапароскопические методы (протезирующая герниопластика)
Это абсолютно новый и технически совершенный метод лечения вентральных грыж. В ходе операции в брюшную полость помещается сетчатый имплантат, не используя никаких разрезов. Это исключает последующее инфицирования раны.
Достоинства способа:
Малоинвазивность
Невыраженный или полностью отсутствующий болевой синдром
Исключение дальнейшего рецидива
Быстрое восстановление пациента
Возвращение к физическим нагрузкам в краткие сроки после операции
Недостатки:
Высокая стоимость материалов для вмешательства
Требование наличия высокотехнологичного оборудования
Необходимость дополнительного обучения персонала
Вентральная грыжа: операция лапароскопическим методом
Для проведения вмешательства хирург производит несколько проколов брюшной стенки. Для этого делаются небольшие разрезы, которые не травмируют мышечную часть, а только кожу. Этот факт благоприятно влияет на послеоперационный период, значительно сокращая его, и не доставляет болевых ощущений, что особенно важно для всех пациентов.
Проколы производятся хирургом специальным инструментарием – троакаром. По нему вводится в брюшную полость лапароскоп, к которому подключен источник света и передатчик изображения на монитор. Таким образом, специалист наблюдает за своими движениями изнутри тела.
С помощью дополнительных троакаров вводятся инструменты для выполнения операции. Через один троакар проводится зажим для захвата ткани, которым устанавливается сетчатый имплантат. Другим – закрепляется синтетическая сетка швами или специальными скобками.
Операция длится около 1 часа под общим наркозом. Пациент находится в стационаре 1-2 дня под полным контролем медицинского персонала во избежание непредвиденных осложнений и реакций организма.
Абдоминопластика
При наличии грыжи большого размера рекомендуется применение грыжесечения в сочетании с абдоминопластикой – хирургическая операция, корректирующая излишки жира, жировой ткани, растянутые мышцы передней брюшной стенки.
Реабилитационный период после хирургического вмешательства длится две-три недели, пять дней из которых, необходимо провести в стационаре. Занятия спортом и физические нагрузки допустимы через пару месяцев.
Предупреждение осложнений в раннем послеоперационном периоде
Послеоперационный период у пациентов, которые перенесли иссечение вентральной грыжи, очень индивидуален. Состояние больного зависит от многих факторов, в список которых включаются качество подготовки, объем операции и выбор хирургической методики. Однако, в любом случае, следует обратить внимание на комплексную профилактику осложнений, возможных после вмешательства любого вида. Таким образом, следует предпринять меры по предупреждению таких патологий:
Легочно-сердечная недостаточность
Застойная пневмония
Интоксикация и обезвоживание
Расстройства желудочно-кишечного тракта
Нарушение кровообращения в тканях
Пролежни
В послеоперационной стадии лечения следует проводить:
Ежедневные перевязки и пункции
Плотное бандажирование
Применение антибактериальных средств 5-6 дней
Комплексное введение витаминов группы В и С
Физиотерапевтические процедуры
Своевременное назначение и применение полного комплекса послеоперационных мероприятий позволит добиться быстрого заживления раны в большинстве случаев.
Реабилитация и временная нетрудоспособность
Стандартный срок пребывания больных в стационаре составляет от 3 до 7 дней. Однако современные методы лечения послеоперационных грыж дают возможность многим больным отправляться домой уже на следующий день. Временная нетрудоспособность также зависит от локализации грыжи, от ее размера и возрастной категории пациента. Послеоперационная реабилитация может составлять 3-6 недель, но физическими нагрузками стоит заняться не ранее, чем через полгода, когда пройдет полная эволюция рубца. Рекомендовано заниматься лишь дозированным и легким трудом.
На протяжении всего восстановительного периода следует носить специальное белье или бандаж, особенно после иссечения больших вентральных грыж. Отдельный совет пациентам, которые употребляют табак: следует немедленно отказаться от вредной привычки! Табакокурение не способствует быстрому восстановлению тканей, а, наоборот, вызывает длительную регенерацию и ломкость сосудов.
Профилактика послеоперационных грыж
Учитывая этиологию, патогенез и принципы лечения вентральных грыж, можно определить меры профилактики заболевания. Базовым аргументом считается создание благоприятных условий для обеспечения своевременной диагностики и поддержания здорового образа жизни. Сюда входит комплекс мероприятий по организации занятий физической культурой, общим оздоровлением, систематические профилактические осмотры. Особую роль следует отвести послеоперационным больным, которые страдают заболеваниями с повышением внутрибрюшного давления (запоры, патологии дыхательной системы, аденома предстательной железы и пр.).
Немаловажную роль играет гигиена беременности, питания, а также предупреждение инфицирования, соблюдение асептических и антисептических норм. Наряду с этим стоит и квалификация медицинского персонала, который должен проходить необходимую сертификацию и практику. Именно от действий пластического хирурга, от выбора пластики вентральной грыжи, бережного отношения к тканям и грамотного дренирования раны может зависеть успех лечения.
Вас интересует операция при вентральной грыже в СПб и цены на нее, задайте свои вопросы опытному пластическому хирургу – Андриевскому Андрею Николаевичу. Для этого просто напишите письмо на почту doctor@plastiksurgery98.ru или воспользуйтесь формой обратной связи.
Кроме того, Вы можете договориться о консультации, позвонив Андрею Николаевичу по телефону (921) 946-53-20. Он обязательно поможет Вам!
Записаться на прием:
Задать вопрос!
Источник
