Наружные и внутренние грыжи живота хирургия

Грыжей живота называется заболевание, при котором через различные отверстия мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины. Эти отверстия чаще всего являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, но они могут быть и приобретенными, появившимися в результате различных травматических повреждений, хирургических вмешательств или заболеваний. Для грыжи является обязательным наличие следующих структур: 1) грыжевых ворот, роль которых играют упомянутые отверстия брюшной стенки, 2) грыжевого мешка, образованного париетальной брюшиной, и 3) грыжевого содержимого, в качестве которого может выступать любой орган брюшной полости за исключением поджелудочной железы. Снаружи грыжевой мешок обычно покрыт кожей, подкожной клетчаткой, фасциями, если это наружная грыжа живота.

Классификация. Различают наружные и внутренние грыжи живота. Под наружной грыжей следует понимать выпячивание, которое выходит через отверстие мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. При внутренних грыжах внутренности попадают в различные брюшинные карманы, часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без вскрытия брюшной полости.

Наружные грыжи в зависимости от их анатомического расположения делятся на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, а также редко встречающиеся поясничные, запирательные, седалищные, боковые, промежностные и грыжи мечевидного отростка грудины.

По происхождению грыжи делят на врожденные, когда грыжевой мешок к моменту рождения уже имеется, приобретенные, когда грыжевой мешок формируется уже после рождения, а также травматические и послеоперационные.

Грыжи могут быть вправимыми и невправимыми. Вправимая – это обычная не осложненная грыжа, когда при натуживании орган брюшной полости через грыжевые ворота выходит в грыжевой мешок, а при расслаблении – вправляется обратно в брюшную полость. Невправимая грыжа не может зайти обратно из грыжевого мешка в брюшную полость из-за образования спаек и сращений выпавших органов со стенками грыжевого мешка. Данный вид грыж не представляет опасности для жизни, поскольку при них не нарушается кровоснабжение органов, находящихся в грыжевом мешке, а проходимость кишечника не нарушена.

Этиология и патогенез. Основной причиной возникновения наружной грыжи живота является наличие отверстия или щели в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые при определенных условиях органы брюшной полости могут выйти за ее пределы и оказаться в подкожной клетчатке. Той силой, которая заставляет органы выйти из брюшной полости в п孅дкожную клетчатку, является повышенное внутрибрюшное давление. Таким образом, для возникновения грыжи необходимо сочетание 2 факторов: 1) Наличие «слабого» места брюшной стенки (предрасполагающий фактор); 2) Повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор). «Слабость» брюшной стенки может определяться следующими причинами: ее недоразвитием у детей первых лет жизни, ее возрастным ослаблением и растяжением у пожилых и старых людей, наличием послеоперационных рубцов брюшной стенки, отверстиями в ней, оставшимися после операции, растяжением брюшной стенки после родов и т.д. Повышение внутрибрюшного давления может наблюдаться при хронических запорах, затруднениях мочеиспускания, хроническом кашле, а также при попытке поднять неподъемную тяжесть, при автоавариях, падении с высоты.

При образовании грыжи внутренний орган, выходя из брюшной полости через отверстие в брюшной стенке, выпячивает перед собой париетальную брюшину, которая и образует грыжевой мешок. Содержимым грыжевого мешка чаще всего являются петли кишечника и большой сальник, хотя им может быть любой подвижный орган брюшной полости.

Жалобы. В начале заболевания больные жалуются на боль в животе, пояснице, в месте выхождения грыжи. Боль совпадает с моментом выхода внутренностей в грыжевой мешок или вправления грыжи в брюшную полость. Позже заполнение грыжевого мешка и его опорожнение не сопровождаются болями, но появляются жалобы на тошноту, иногда рвоту, отрыжку, запоры, вздутие живота, а если содержимым грыжевого мешка является стенка мочевого пузыря, то возникают дизурические явления. Почти все больные жалуются на наличие самого грыжевого выпячивания..

Анамнез. Появлению грыжевого выпячивания предшествует или часто повторяющееся умеренное повышение внутрибрюшного давления (при запорах, затрудненном мочеиспускании, хроническом кашле), которое может действовать в течение длительного срока, или однократное чрезмерное напряжение мышц брюшного пресса. Таким образом, одни больные говорят о постепенном развитии грыжи, другие указывают на появление грыжевого выпячивания сразу после поднятия какой-либо тяжести или при попытке удержать ее. В последнем случае этот процесс, как правило, сопровождается появлением боли и жжения в области возникшей грыжи

Обследование больного. Общее состояние больного вполне удовлетворительное. Исследование грыжевых ворот и выпячивания проводится в положении лежа с согнутыми в коленных суставах ногами и в положении стоя. В лежачем положении пальцем легко определяется форма, размеры и направление грыжевых ворот. При средних и тем более больших грыжах палец легко вводится в грыжевые ворота, и таким образом обследуется дефект. Обращают внимание на размер грыжевых ворот, состояние их краев (плотность). Не извлекая пальца из грыжевого мешка, определяют наличие симптома “кашлевого толчка”. Больного просят покашлять, вследствие чего наступает быстрое и резкое повышение внутрибрюшного давления, приводящее к выталкиванию внутренностей из брюшной полости в грыжевой мешок. Пальцем ощущаются эти толчкообразные движения. Кашлевой толчок может определяться и приложенной к грыжевой припухлости рукой (в случае невправимости грыжи). Пальпация грыжевого выпячивания дает возможность определить характер содержимого мешка. Если содержимым мешка является сальник, то консистенция мешка мягкая, с характерной зернистостью и дольчатостью. При наличии в грыжевом мешке кишечника — консистенция эластическая, ощущается газ. Перкуссия грыжевого выпячивания также помогает определить, какой орган находится в грыжевом мешке. При наличии в мешке сальника звук тупой, если содержимое мешка кишечник, содержащий газ, то определяется тимпанический перкуторный звук. Аускультация грыжевого мешка дает возможность выслушать кишечные шумы. В положении больного стоя определяется истинный размер грыжевого выпячивания, иногда на глаз видна перистальтика кишечника. Для вправимых грыж характерно опорожнение грыжевого мешка (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость) в положении лежа. Вправление может быть самостоятельным, или это делает сам больной или врач, производя легкое надавливание на выпячивание. Если между грыжевым мешком и его содержимым образуются спайки, грыжа перестает вправляться в брюшную полость. Невправимая грыжа в любом положении больного остается без каких-либо изменений, сохраняет практически одну и ту же величину и форму, но при натуживании невправимые грыжи могут увеличиваться в объеме. Если содержимым грыжевого мешка оказывается сросшийся с ним сальник, при выпрямлении туловища возникает боль (симптом “натянутой струны” Воскресенского).

Скользящей грыжей называется выпячивание, имеющее в качестве одной из стенок грыжевого мешка орган брюшной полости, расположенный мезоперитонеально. Это может быть мочевой пузырь, слепая кишка и т.д. При этом большая часть грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, а меньшая – висцеральной, плотно сращенной с указанным органом. При скользящих грыжах мочевого пузыря больные жалуются на учащенное мочеиспускание, которое осуществляется в два приема. При этом для полного опорожнения мочевого пузыря больные надавливают на грыжевое выпячивание, поднимают мошонку. После мочеиспускания размер грыжевого выпячивания уменьшается.

Диагностика. В качестве дополнительного метода диагностики при подозрении на наличие скользящей грыжи применяют контрастную цистографию. Введенный в мочевой пузырь контраст определяется за пределами брюшной полости. Для дифференциальной диагностики косой паховой грыжи и водянки яичка можно применить диафаноскопию, заключающуюся в оценке «прозрачности» выпячивания для проходящих сквозь него световых лучей.

Лечение. В большинстве случаев единственным эффективным методом лечения грыж является хирургический. Исключение составляют дети первых лет жизни с пупочными грыжами, у которых и без операции по мере окончательного формирования передней брюшной стенки пупочное кольцо уменьшается и грыжа ликвидируется. Методом выбора при наружных грыжах живота является операция грыжесечения с пластикой грыжевых ворот, или как ее еще называют, герниопластика. Основной целью операции является надежная ликвидация того отверстия или щели брюшной стенки, которые служили грыжевыми воротами. Но перед этим обычно выполняют удаление грыжевого мешка с отсечением его у шейки после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. В некоторых случаях, при небольших размерах грыжевого мешка его можно не удалять, а заправить через грыжевые ворота в брюшную полость. Основной этап операции – пластику грыжевых ворот – можно выполнить в 2 основных вариантах: 1) герниопластику собственными тканями, когда сшивают мышечно-апоневротические структуры, образующие грыжевые ворота, разными способами, 2) герниопластику синтетическими сетчатыми протезами, изготовленными чаще всего из полипропилена. В настоящее время выполняются оба варианта операции, но применение полипропиленовых сеток для закрытия грыжевых ворот получает все более широкое распространение и используется чаще. Оптимальным методом герниопластики является закрытие грыжевых ворот полипропиленовой сеткой, расположенной между мышечно-апоневротическим слоем брюшной стенки и париетальной брюшиной, при отсутствии натяжения тканей.