Невправимая пупочная грыжа история
История болезни — хирургия (пупочная грыжа)
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент V курса 11 группы леч.веч. Флеров И.С.
МОСКВА 2002.
Ф.И.О. Стрельникова Маргарита Михайловна
Возраст: 72 года.
Профессия: На пенсии.
Адрес: г.Москва,
Дата написания ИБ: 9.IV.2002 год.
Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в области пупка, грыжевого
выпячивания.
Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.
Anamnesis Morbi.
Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление
выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической
нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились
заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после
физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый
характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в
ГКБ№52, госпитализирована во II хирургическое отделение.
Anamnesis Vitae.
Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и
отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.
Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых
профилактических прививках не помнит.
В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. Училась
хорошо.
Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей
Вредных привычек – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Сопутсвующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия, стенокардия
ф.к.II.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз,
травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х
разовое.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание
ясное, положение – активное. Режим – постельный. Нормостенического
телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы
телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен,
отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, наибольшие
отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.
Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.
Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не
изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.
Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не
деформированы, безболезненны.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр.
Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная,
симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в
акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17
в минуту.
Пальпация
Без особенностей.
Перкуссия
Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких.
Правое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 7 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 6 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 9 ребро;
l. scapularis – 10 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Границы верхнего края лёгких:
Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Левое лёгкое:
Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного
позвонка.
Сравнительная перкуссия.
Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный
звук.
Аускультация
Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Жалобы.
На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести
в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала
гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения
артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3
месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.
Осмотр
Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной
области не наблюдается.
Пальпация
Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от
среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный.
Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего
наполнения.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis
sinistrae
Левая — в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см.
Поперечник сосудистого пучка – 8 см.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалоб не предъявляет.
Осмотр
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать
не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный
справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних
мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает
над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ
Жалоб нет.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.
Грубой неврологической сиптоматики нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы при поступлении: На боли в области грыжевого выпячивания,
носящие «тянущий» характер.
Осмотр дежурного хирурга при поступлении: язык влажный живот мягкий,
в пупочной области в области грыжевого выпячивания пальпируется платное не
вправимое в брюшную полость образование размерами 1х2 см. Кашлевой толчок –
не проводится.
Жалобы (на момент курации)
Не предъявляет
Осмотр.
Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым
налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в
области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная
болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-
ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку
пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы
отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не
удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной
дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо
положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный; симптом Мерфи –
отрицательный; симптом кашлевого толчка – отрицательный; симптом Мейо-
Робсона — отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.
Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.
Дуга 9 см.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника
ритмичный, средней громкости.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб на боли, появившиеся в области грыжевого
выпячивания около 3-х суток назад, данных объективного обследования:
наличие плотного невправимого образования размерами 1х2 см. в области
грыжевого выпячивания, кашлевой толчок не проводится поставлен
предварительный диагноз – «ущемленная пупочная грыжа»
План Обследования.
1. Обзорная R-грамма брюшной полости.
2. Общий анализ мочи;
3. Общий анализ крови;
4. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
5. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
6. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
8. Флюорография грудной клетки;
План лечения
1. Необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Анализ мочи от 8/IV/2002
Цвет – жёлтый;
Прозрачность – полная;
Плотность – 1015
Реакция — кислая;
Белок – ABS;
Глю – abs;
Кетоновые тела — abs;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 8/IV/2002
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Осмотр дежурного терапевта в приемном отделении.
Обективно: состояние относительно удовлетворительное, дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЭКГ: ритм
синусовый, правильный, ЧСС-120, высокий R в V1-V2 неизвестной давности.
Диагноз: ИБС, Артериальная гипертензия, кардиосклероз. В госпитализации в
терапевтическое отделение не нуждается.
8/IV/2002 15:00-15:30 Операция «грыжесечение с пластикой передней брюшной
стенки по Мейо»
Под ЭТН разрезом окаймляющим пупок рассечена кожа, клетчатка. Выделен
и вскрыт грыжевой мешок. Последний содержал прядь сальника. Сальник
перфорирован, тусклого цвета. Сальник иссечен в пределах неизмененных
тканей, гемостаз. Рана ушита послойно. Швы на кожу.
ДНЕВНИК
9/IV/2002
Жалоб нет. Ночь спала хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при
аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные,
ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, отмечается некоторая
бюолезненность в области послеоперационной раны, газы отходят,
мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
10/IV/2002
Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области
затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой
антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=15 в мин, А/Д
170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны
сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий,
умеренно болезненный в области послеоперационной раны, газы отходят,
мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых
сложностей. Возраст больной, четкая связь с анамнезом: «Больна в течение
последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области
пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее
обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в
области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки
(принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не
купировались приемом анальгина и Но-Шпа.»; наличие грыжевого выпячивания на
передней брюшной стенке в области пупка, плотно-эластической консистенции,
невправимое в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится, позволяют с
уверенностью поставить диагноз. 1. Сомнения могут возникнуть лишь в
отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь помогает правильно
собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. 2. Острый
холецистит – характерно возникновение острых болей в области правого
подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей в
правое надплечье и лопатку. 3. Резкое возникновение болей в эпигастральной
области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого
органа. 4. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую
подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области
характерно для острого аппендицита.
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.
Т.к. у больной ущемленная пупочная грыжа, необходимо проведение
срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной
стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и
перфорации кишки.
1. Перевязка области послеоперационной раны.
2. Sol. Baralgini 5,0 – в/м
D.S. при болях.
3. при появлении признаков воспаления целесообразно назначить
антибиотики широкого спектра действия.
Источник
Сложно рассказать что-то новое о грыжах. Тактика, методики лечения, осложнения болезни и послеоперационного периода — все прочитано по несколько раз еще во времена учебы в медицинском ВУЗе. Но мы попробуем удивить вас, рассказав историю противостояния человека с грыжей. Так можно наиболее полно понять значимость болезни и значительность открытий, совершенных врачами.
Пройдем путь длиной в несколько тысяч лет и увидим первые упоминания грыжи в человеческой истории, попытки разобраться в том, от чего возникает эта болезнь и как с ней можно справиться.
Грыжа до нашей эры
Эта болезнь сопровождала человечество с момента его появления. Тяжелый физический труд, патология мышц брюшной стенки или увеличение внутрибрюшного давления по различным причинам — все это приводило (и приводит сейчас) к появлению грыж.
Первые записи и наблюдения были сделаны тысячи лет назад египтянами. Грыжи в то время не наблюдались должным образом, со временем становились очень большими и бросались в глаза наблюдателям и исследователям. К тому же, если известный человек страдал грыжей, он изображался вместе с ней.
Справа | финикийская терракотовая фигура приблизительно V–IV вв. до нашей эры, показывающая пупочную грыжу.
Слева сверху | рабочие в поле с пупочными грыжами. Египет, XXV–XXIV вв. до н. э.
Слева снизу | фрагмент гробницы Анхмахора в Саккаре в 2500 г. до н. э. На нем изображено облегчение после уменьшения паховой грыжи.
Первые попытки вылечить болезнь предпринимались уже тогда. Помимо фрагмента, показанного выше, есть сведения, что у мумии фараона Менепты (1215 год до н. э.) отсутствовала мошонка, но не пенис. Предполагается, что египетский хирург пытался вылечить возникшую паховую грыжу.
Самое раннее письменное упоминание грыж также принадлежит египтянам: в папирусе Эберса около 1500 года до нашей эры.
Следующая сохранившаяся запись была сделана больше чем через тысячу лет — в 300 году до н. э. Гиппократ упоминал грыжи и выявил закономерность между разновидностью грыж и определенными профессиями. Примерно в то же время Герофил из Халкидона и Эразистрат, как полагают историки, провели успешную операцию по устранению грыжи.
На этом заканчивается исторический период до нашей эры. Больший по длительности, но не по значимости.
Новое время
История грыжи в новой эре начинается в Риме, и связана она с именем Цельса.
Древнеримский ученый происходил родом из богатой семьи и увлекался многим: философией, военной стратегией и, в том числе, медициной. Будучи хорошим наблюдателем, он разглядел симптомы грыж и описал клинические признаки ущемления.
Помимо этого Цельс уделял много внимания хирургическому лечению. Так, при пупочной грыже он предлагал перевязывать грыжевой мешок и указывал на необходимость готовить больного к операции, например, «воздерживаться от пищи накануне операции или очистить клизмой желудок».
При операциях по поводу паховой грыжи Цельс писал: «Как только разрез, сделанный в паху, достигнет средней оболочки, необходимо рану прихватить двумя крючками за самые края, пока врач, раздвинув все мельчайшие перепонки, не освободит ее от них… Вырезаемая средняя оболочка иссекается без опасности…».
Примерно в то же время, что и Цельс (конец первого, начало второго веков) в Каппадокии трудился медик по имени Аретей. Он написал множество трудов-наблюдений, в том числе и по грыжам — в нем Аретей дал подробное описание осложнений при ущемлении.
Чуть позже во 2 веке н. э. немалую роль в понимании болезни сыграл Клавдий Гален. Он был наблюдателем не хуже Цельса, потому смог заметить, что в основе грыжи лежит несостоятельность двух внешних мышц брюшной полости.
Старт новой эры был многообещающим, но на этом все и закончилось. Страх и запрет на операции и вскрытие трупов затормозили развитие, как лечения грыж, так и медицины в целом.
Из-за этого, например, врач Аэций, живший в 5 веке, описал подробную хирургическую технику ущемленной грыжи, но предлагал вместо операции молитвы.
Последним открытием в первом тысячелетии в области лечения грыж стал текст, написанный Павлом Эгинским. В своей работе он описывает мошонку и предлагает в качестве лечения паховой грыжи орхиэктомию.
Краткий экскурс в (почти) тысячелетнюю историю
Познания человека в медицине и хирургии оставляли желать лучшего: до 15 века у ученых и врачей не было возможности вскрывать трупы и изучать анатомию. А без последнего нет хирургии в принципе.
До начала 20-го века познания в этой области хирургии были отрывочными и несовершенными. Потому будет разумнее сделать небольшой блиц из достижений в хирургии грыжи за 1000 лет. Посмотрим, сколько пунктов получится. Поехали:
- Авиценна, живший приблизительно в начале 11 века, предложил использовать аускультацию, чтобы различать грыжу и гидроцеле.
- Уильям Саличет, который жил в 1250 году, выступал за сохранение яичка при хирургических вмешательствах по поводу устранения паховой грыжи.
- Роланд из Пармы в 1383 году предложил вправлять ущемленные грыжи больным в положении лежа на спине с приподнятым тазом. Ничего не напоминает? (Даем подсказку — положение Тренделенбурга).
- Гай де Шауляк, живший в 14 веке — автор книги «Chirugia Magna». В ней он заметил разницу между паховой и бедренной грыжей. Он также, как и Роланд, верил в ручное вправление в положении Тренделенбурга.
- Габриель Фаллопий — известный анатом, изучивший женскую половую систему и описавший фаллопиевы трубы, в результате наблюдений отметил высокую распространенность грыж у певцов и монахов.
- Лоренц Гейстер, живший в Амстердаме в 18 веке, дал первое описание прямой паховой грыжи.
- Петрус Кампер из Лейдена примерно в то же время, что и Гейстер, расписал подробную хирургическую анатомию паховой грыжи и описал поверхностный листок поверхностной фасции живота, который с передней стенки непосредственно переходит в соответствующие фасции бедра, промежности и в мясистую оболочку мошонки — фасцию Кампера.
- Франц Гессельбах описал одноименную связку, а также треугольник — место возникновения прямых паховых мышц.
- В середине 19 века братья Мейо предложили способ операции при пупочных грыжах, при котором края апоневроза при сшивании накладывают один поверх другого, образуя дупликатуру (способ Мейо).
- В одно время с Мейо, украинский хирург Кирилл Михайлович Сапежко предложил свой метод создания дубликатуры, укладывая свободный левый край апоневроза поверх правого и подшивая слои одиночными швами.
И это все. 10 важных открытий на тысячу лет в области диагностики и лечения грыж. Кажется, что этого мало, но на самом деле, к началу 20-го века в медицине сложилась сравнительно обширная база знаний.
Сейчас знания, которыми располагали врачи того времени, могут показаться дикостью и варварством, но это необходимый путь медицины, через который пришлось пройти человечеству ради того, что есть сейчас.
Правда, история ещё не закончилась.
Грыжи на пути к третьему тысячелетию.
Это время дало множество новых знаний и навыков. Расширение спектра хирургических техник, появление сетчатых имплантов, лапароскопических методов лечения, и многое другое.
Обо всем, как принято, по порядку.
Появились успехи в лечении грыж у детей. В начале 20-го века немецкий хирург Эрих Лексер предложил способ герниопластики у детей с пупочной грыжей. В то же время американский хирург Генри О Мэрси предложил высокое лигирование грыжевого мешка, а также закрытие внутреннего пахового кольца для устранения косвенных грыж. Пластика по Лексеру и закрытие внутреннего пахового кольца до сих пор используется в педиатрии.
Чем дальше, тем интереснее. Появляются одни из самых известных личностей в хирургии.
Во «взрослой» хирургии грыж появляется первый «отец» — Эдоардо Бассини. Пластика грыжевых ворот по Бассини и сейчас широко используется во всем мире.
Ещё одним из «известных» хирургов как в этой области, так и в хирургии в целом, был хирург госпиталя Джона Хопкинса — Уильям Стюарт Холстед. Он изменил методику Бассини, проповедовал асептику в хирургии и продвигал необходимость хирургического образования для врачей.
Ближе к середине века Честер Маквей популяризировал использование связки Купера для укрепления задней стенки пахового канала. Приблизительно в то же время появился метод герниопластики по Кукуджанову, который до сих пор пользуется популярностью, по-крайней мере, на территории бывших советских республик.
Революция в лечении произошла в 1950-х годах. Французский хирург и анатом Анри Фрухо уточнил предперитонеальную анатомию. На основе его работы были подготовлены подперитонеальные лапароскопические доступы.
Куда же без сетки?
Самое важное нововведение в герниопластике — использование сетчатого имплантата, который позволил проводить пластику грыж ненатяжными методами.
Даже у этой «сетки» есть своя история.
Одним из первых компонентов синтетических сеток было Marlex — полипропиленовое вещество, которое произвело революцию в пластике грыжи. В 1965 году доктор Ривс разработал технику для лечения грыжи, при которой сетка размещалась в предбрюшинном пространстве. Он чувствовал, что не все пациенты нуждаются в этом типе «ремонта», и потому этот способ очень селективен в использовании.
В 1984 году доктор Рене Стоппа использовал большой протез дакрона, чтобы усилить поперечную фасцию для сложных грыж у пациентов, которых относили к высокому риску рецидивов.
В 1970-х годах Ллойд Нюс из Университета штата Иллинойс и больницы округа Кук в Чикаго и Роберт Кондон из Университета Висконсина в Мэдисоне популяризировали предперитонеальный подход для лечения всех паховых и бедренных грыж.
В 1986 году доктор Лихтенштейн представил свой метод свободной пластики. Он помещал сетку поверх пахового канала, а не под паховым каналом, как это делается при предперитонеальном восстановлении.
А как же лапароскопия?
Использование сетчатых имплантов сделало использование лапароскопического доступа вопросом времени.
Первая успешная лапароскопическая герниорафия была сделана доктором Ральфом Гером в начале 80-х годов прошлого столетия. Делалась операция без использования «сетки», а потому проведение такого лечения было тяжелым технически и физически.
Лишь через пару лет доктор Фитцгиббонс предложил добавить сетку к лапароскопическому подходу.
Что было после?
Если говорить об открытиях в области лечения грыж в 90-х, то наиболее важным и, можно сказать, революционным стала работа доктора Рамиреза. Он предложил разделять мышечно-фасциальные компоненты для увеличения объема брюшной полости, что позволило производить ушивание больших грыжевых дефектов брюшной стенки без натяжения.
Открытие доктора Рамиреза позволило излечить больных с большими послеоперационными грыжами.
Это все. Или нет?
Мы осветили лишь наиболее значимые моменты в истории. Для того чтобы обсудить тонкости техник, новейшие разработки, европейские и российские стандарты и все сопутствующее моменты по грыжам, не хватит и десяти статей.
Но если вам интересно, мы будем писать об этом почаще.
Источники:
- В. Егиев, П. Воскресенский. Грыжи // Медпрактика-М – 2015. – 480 с.
- Hernia History
- Общая хирургия: учебник / Петров С.В. — 3-е изд., перераб. и доп. — 2010. — 768 с.
Источник