Общее учение о грыжах

ГРЫЖИ ЖИВОТА

УЧЕНИЕ О ГРЫЖАХ ЖИВОТА

Очень распространенное заболевание, встречается у 2-4% всех людей, имеет древнюю историю, широко известное населению с давних времен.

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи. Грыжами называется выхождение брюшных органов, покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу (в отличие от ложных грыж, не имеющих брюшинного покрытия, например, так называемые грыжи пупочного канатика, или выпадения внутренностей наружу – эвентерации).

Внутренние грыжи – выхождение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины или брыжейки, или через отверстия диафрагмы – в грудную полость (при этом органы покрыты брюшиной).

Нами рассматриваются, в основном, наружные грыжи.

Классификация:
I/ по происхождению – врожденные и приобретенные (травматические и после операционные);
2/ по локализации – паховые, бедренные, пупочные, белой линии (чаще), поясничные, промежностные, спигелиевой линии (реже).
3/ по течению – полные и неполные, неосложненные и осложненные.

***

Среди различных форм чаще всех встречаются паховые (71,5%), бедренные (10,4%), белой линии (11%), пупочные – 3,9%, все остальные виды – 3,2% (А.Н. Бакулев). Половые особенности заболеваемости грыжами: у мужчин: паховые – 96,3%, бедренные – 2,6%, пупочные – 1,1%. У женщин: паховые – 50,6%, бедренные – 33,5%, пупочные – 15,2%. Возрастные особенности – встречаются как в детском, так и в зрелом, и в пожилом возраст.

Этиология:

Врожденные грыжи – являются результатом недоразвития или пороков развития брюшной стенки. Это грыжи, при которых к моменту рождения имеется готовый грыжевой мешок (типичный пример: врожденные косые паховые грыжи).

При приобретенных грыжах различают два основных фактора в их происхождении: I) слабость брюшной стенки – фактор, предрасполагающий и II) повышение внутрибрюшного давления – фактор производящий.

I. Слабость брюшной стенки: 1/ местная: а) в результате анатомического строения, так называемые слабые места брюшной стенки – паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, белая линия и т.д.; б/ в результате операций (послеоперационные), травм (посттравматические), в/ в результате перерезки нервных волокон или повреждения спинного мозга.

2/ Слабость, связанная с общим состоянием организма: а/ возрастная – «старческая дряблость тканей», б/ похудание в результате голодания, болезни, в/ чрезмерное ожирение, г/ растяжение брюшной стенки при беременности, асците и др.

II. Повышение внутрибрюшного давления: а/ при физическом перенапряжении, б/ при игре на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов и т.д., в/ при родах, особенно затянувшихся, г/ при затруднениях акта дефекации (запоры) и мочеиспускания (при камнях уретры, фимозе, аденоме простаты и др.). д/ при постоянном кашле (хронические бронхиты, бронхоэктазии, туберкулез, коклюш).

Патологическая анатомия:

В грыже различают – грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки.

1. Грыжевые ворота – дефект (отверстие) в брюшной стенке, через которое выходит грыжа. Чаще всего это врожденные «слабые места»: место выхода семенного канатика, пупочного канатика, сосудов, нервов; при приобретенных – образованные в результате травм и операций. Форма их различна – округлая, овальная, щелевидная, треугольная. По размерам различают малые (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и большие (свыше 4 см в диаметре). Они могут быть в виде каналов или кольца.
2. Грыжевой мешок – выпячивание париетальной брюшины (в виде дивертикулов) через грыжевые ворота. По форме бывают грушевидные, цилиндрические, шаровидные, в виде «песочных часов», многокамерные. Различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок в недавно образованных грыжах – тонкий, полупрозрач-ный, гладкий – неизмененная брюшина; в застарелых – плотный, со сращениями, рубцово изменен, снаружи часто покрыт предбрюшинным жиром.
3. Грыжевое содержимое – любой орган брюшной полости, чаще всего тонкий кишечник и сальник, реже отделы толстого кишеч-ника, снабженного брыжейкой (слепая, поперечно-ободочная, сигма), червеобразный отросток, жировые подвески, трубы матки и яичник. Грыжевым содержимым при разной локализации грыж могут быть практические любые органы брюшной полости. Если в грыжевой мешок опускается орган, частично покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), он может составлять одну из стеной грыжевого мешка- это, так называемая, скользящая грыжа .
4. Оболочки грыжевого мешка – неодинаковы в разных грыжах: это могут быть предбрюшинная клетчатка, фасции (поверхностная, поперечная), волокна мышц (m. cremaster), элементы семенного канатика.

По степени выраженности различают грыжи: а/ начальную (грыжевой мешок только начинает образовываться, грыжевого выпячивания нет), б/ канальную – находится на протяжении грыжевого канала, но не выходит наружу через наружное кольцо, в/ полную – вышедшую под кожу – подавляющее большинство грыж, наблюдаемых в клинике, г/ громадные – per magna (чаще всего это послеоперационные грыжи).

Клиническая картина:

Заболевание развивается постепенно, редко сразу после физического перенапряжении, кашля.

Субъективные ощущения: а/ боли разной интенсивности и иррадиации, усиливаются в вертикальном положении, при физическом напряжении. Боли более выражены в начальном периоде, иногда могут отсутствовать, б) диспепсические явления – тошнота, рвота, отрыжки, запоры; в/ дизурия (при скользящих грыжах) – наблюдаются не всегда.

Объективные данные: I/ Наличие грыжевого выпячивания – припухлости шаровидной или овальной формы, с неизмененной кожей, в характерном месте, появляющаяся в вертикальном положении или при натуживании; 2/ вправимость ее (в лежачем положении), самопроизволь-но или рукой – классический признак грыжи; 3/ наличие грыжевых ворот 4/ феномен кашлевого толчка; 5/ данные перкуссии (тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки, тупость при наличии сальника); 6/ данные аускультации – урчание, особенно в момент вправления кишки; 7/ «Шприц-феномен» – при вправлении сальника.

Наиболее трудна диагностика грыж в начальном периоде, когда они не контурируются или с трудом выходят. Необходимо тщательное исследование в поисках грыжевых ворот и канала в положении лежа при расслабленной брюшной стенке, определение «феномена кашлевого толчка».

Профилактика – ранние и систематические занятия физкультурой, дозированность физических нагрузок, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и ослаблением брюшной стенки. У детей недопустимо тугое пеленание, подбра-сывание вверх при плаче.

Ãðûæè æèâîòà

Î÷åíü ðàñïðîñòðàíåííîå çàáîëåâàíèå, âñòðå÷àåòñÿ ó 2-4% âñåõ ëþäåé, èìååò äðåâíþþ èñòîðèþ, øèðîêî èçâåñòíîå íàñåëåíèþ ñ äàâíèõ âðåìåí.

Îáùåå ó÷åíèå 0 ãðûæàõ

Ðàçëè÷àþò íàðóæíûå è âíóòðåííèå ãðûæè.

Íàðóæíûå ãðûæè. Ãðûæàìè íàçûâàåòñÿ âûõîæäåíèå áðþøíûõ îðãàíîâ, ïîêðûòûõ ïðèñòåíî÷íîé áðþøèíîé, ÷åðåç äåôåêòû â áðþøíîé ñòåíêå ïîä êîæó (â îòëè÷èå îò ëîæíûõ ãðûæ, íå èìåþùèõ áðþøèííîãî ïîêðûòèÿ, íàïðèìåð, òàê íàçûâàåìûå ãðûæè ïóïî÷íîãî êàíàòèêà, èëè âûïàäåíèÿ âíóòðåííîñòåé íàðóæó – ýâåíòåðàöèè).

Âíóòðåííèå ãðûæè – âûõîæäåíèå áðþøíûõ âíóòðåííîñòåé â ðàçëè÷íûå êàðìàíû áðþøèíû èëè áðûæåéêè, èëè ÷åðåç îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû – â ãðóäíóþ ïîëîñòü (ïðè ýòîì îðãàíû ïîêðûòû áðþøèíîé).

Íàìè ðàññìàòðèâàþòñÿ, â îñíîâíîì, íàðóæíûå ãðûæè.

Êëàññèôèêàöèÿ:

I/ ïî ïðîèñõîæäåíèþ – âðîæäåííûå è ïðèîáðåòåííûå (òðàâìàòè÷åñêèå è ïîñëå îïåðàöèîííûå);

2/ ïî ëîêàëèçàöèè – ïàõîâûå, áåäðåííûå, ïóïî÷íûå, áåëîé ëèíèè (÷àùå), ïîÿñíè÷íûå, ïðîìåæíîñòíûå, ñïèãåëèåâîé ëèíèè (ðåæå).

3/ ïî òå÷åíèþ – ïîëíûå è íåïîëíûå, íåîñëîæíåííûå è îñëîæíåííûå.

***

Ñðåäè ðàçëè÷íûõ ôîðì ÷àùå âñåõ âñòðå÷àþòñÿ ïàõîâûå (71,5%), áåäðåííûå (10,4%), áåëîé ëèíèè (11%), ïóïî÷íûå – 3,9%, âñå îñòàëüíûå âèäû – 3,2% (À.Í. Áàêóëåâ). Ïîëîâûå îñîáåííîñòè çàáîëåâàåìîñòè ãðûæàìè: ó ìóæ÷èí: ïàõîâûå – 96,3%, áåäðåííûå – 2,6%, ïóïî÷íûå – 1,1%. Ó æåíùèí: ïàõîâûå – 50,6%, áåäðåííûå – 33,5%, ïóïî÷íûå – 15,2%. Âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè – âñòðå÷àþòñÿ êàê â äåòñêîì, òàê è â çðåëîì, è â ïîæèëîì âîçðàñò.

Ýòèîëîãèÿ:

Âðîæäåííûå ãðûæè – ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì íåäîðàçâèòèÿ èëè ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ áðþøíîé ñòåíêè. Ýòî ãðûæè, ïðè êîòîðûõ ê ìîìåíòó ðîæäåíèÿ èìååòñÿ ãîòîâûé ãðûæåâîé ìåøîê (òèïè÷íûé ïðèìåð: âðîæäåííûå êîñûå ïàõîâûå ãðûæè).

Ïðè ïðèîáðåòåííûõ ãðûæàõ ðàçëè÷àþò äâà îñíîâíûõ ôàêòîðà â èõ ïðîèñõîæäåíèè: I) ñëàáîñòü áðþøíîé ñòåíêè – ôàêòîð, ïðåäðàñïîëàãàþùèé è II) ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ – ôàêòîð ïðîèçâîäÿùèé.

I. Ñëàáîñòü áðþøíîé ñòåíêè: 1/ ìåñòíàÿ: à) â ðåçóëüòàòå àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ, òàê íàçûâàåìûå ñëàáûå ìåñòà áðþøíîé ñòåíêè – ïàõîâûå è áåäðåííûå êàíàëû, ïóïî÷íîå êîëüöî, áåëàÿ ëèíèÿ è ò.ä.; á/ â ðåçóëüòàòå îïåðàöèé (ïîñëåîïåðàöèîííûå), òðàâì (ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå), â/ â ðåçóëüòàòå ïåðåðåçêè íåðâíûõ âîëîêîí èëè ïîâðåæäåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà.

2/ Ñëàáîñòü, ñâÿçàííàÿ ñ îáùèì ñîñòîÿíèåì îðãàíèçìà: à/ âîçðàñòíàÿ – «ñòàð÷åñêàÿ äðÿáëîñòü òêàíåé», á/ ïîõóäàíèå â ðåçóëüòàòå ãîëîäàíèÿ, áîëåçíè, â/ ÷ðåçìåðíîå îæèðåíèå, ã/ ðàñòÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè ïðè áåðåìåííîñòè, àñöèòå è äð.

II. Ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ: à/ ïðè ôèçè÷åñêîì ïåðåíàïðÿæåíèè, á/ ïðè èãðå íà äóõîâûõ ìóçûêàëüíûõ èíñòðóìåíòàõ, ó ñòåêëîäóâîâ è ò.ä., â/ ïðè ðîäàõ, îñîáåííî çàòÿíóâøèõñÿ, ã/ ïðè çàòðóäíåíèÿõ àêòà äåôåêàöèè (çàïîðû) è ìî÷åèñïóñêàíèÿ (ïðè êàìíÿõ óðåòðû, ôèìîçå, àäåíîìå ïðîñòàòû è äð.). ä/ ïðè ïîñòîÿííîì êàøëå (õðîíè÷åñêèå áðîíõèòû, áðîíõîýêòàçèè, òóáåðêóëåç, êîêëþø).

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ:

 ãðûæå ðàçëè÷àþò – ãðûæåâûå âîðîòà, ãðûæåâîé ìåøîê, ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå è ãðûæåâûå îáîëî÷êè.

Ãðûæåâûå âîðîòà – äåôåêò (îòâåðñòèå) â áðþøíîé ñòåíêå, ÷åðåç êîòîðîå âûõîäèò ãðûæà. ×àùå âñåãî ýòî âðîæäåííûå «ñëàáûå ìåñòà»: ìåñòî âûõîäà ñåìåííîãî êàíàòèêà, ïóïî÷íîãî êàíàòèêà, ñîñóäîâ, íåðâîâ; ïðè ïðèîáðåòåííûõ – îáðàçîâàííûå â ðåçóëüòàòå òðàâì è îïåðàöèé. Ôîðìà èõ ðàçëè÷íà – îêðóãëàÿ, îâàëüíàÿ, ùåëåâèäíàÿ, òðåóãîëüíàÿ. Ïî ðàçìåðàì ðàçëè÷àþò ìàëûå (äî 2 ñì â äèàìåòðå), ñðåäíèå (2-4 ñì) è áîëüøèå (ñâûøå 4 ñì â äèàìåòðå). Îíè ìîãóò áûòü â âèäå êàíàëîâ èëè êîëüöà.

Ãðûæåâîé ìåøîê – âûïÿ÷èâàíèå ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû (â âèäå äèâåðòèêóëîâ) ÷åðåç ãðûæåâûå âîðîòà. Ïî ôîðìå áûâàþò ãðóøåâèäíûå, öèëèíäðè÷åñêèå, øàðîâèäíûå, â âèäå «ïåñî÷íûõ ÷àñîâ», ìíîãîêàìåðíûå. Ðàçëè÷àþò óñòüå, øåéêó, òåëî è äíî. Ãðûæåâîé ìåøîê â íåäàâíî îáðàçîâàííûõ ãðûæàõ – òîíêèé, ïîëóïðîçðà÷-íûé, ãëàäêèé – íåèçìåíåííàÿ áðþøèíà; â çàñòàðåëûõ – ïëîòíûé, ñî ñðàùåíèÿìè, ðóáöîâî èçìåíåí, ñíàðóæè ÷àñòî ïîêðûò ïðåäáðþøèííûì æèðîì.

Ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå – ëþáîé îðãàí áðþøíîé ïîëîñòè, ÷àùå âñåãî òîíêèé êèøå÷íèê è ñàëüíèê, ðåæå îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷-íèêà, ñíàáæåííîãî áðûæåéêîé (ñëåïàÿ, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ, ñèãìà), ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê, æèðîâûå ïîäâåñêè, òðóáû ìàòêè è ÿè÷íèê. Ãðûæåâûì ñîäåðæèìûì ïðè ðàçíîé ëîêàëèçàöèè ãðûæ ìîãóò áûòü ïðàêòè÷åñêèå ëþáûå îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. Åñëè â ãðûæåâîé ìåøîê îïóñêàåòñÿ îðãàí, ÷àñòè÷íî ïîêðûòûé áðþøèíîé (ñëåïàÿ êèøêà, ìî÷åâîé ïóçûðü), îí ìîæåò ñîñòàâëÿòü îäíó èç ñòåíîé ãðûæåâîãî ìåøêà- ýòî, òàê íàçûâàåìàÿ, ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà .

Îáîëî÷êè ãðûæåâîãî ìåøêà – íåîäèíàêîâû â ðàçíûõ ãðûæàõ: ýòî ìîãóò áûòü ïðåäáðþøèííàÿ êëåò÷àòêà, ôàñöèè (ïîâåðõíîñòíàÿ, ïîïåðå÷íàÿ), âîëîêíà ìûøö (m. cremaster), ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà.

Ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ðàçëè÷àþò ãðûæè: à/ íà÷àëüíóþ (ãðûæåâîé ìåøîê òîëüêî íà÷èíàåò îáðàçîâûâàòüñÿ, ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ íåò), á/ êàíàëüíóþ – íàõîäèòñÿ íà ïðîòÿæåíèè ãðûæåâîãî êàíàëà, íî íå âûõîäèò íàðóæó ÷åðåç íàðóæíîå êîëüöî, â/ ïîëíóþ – âûøåäøóþ ïîä êîæó – ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ãðûæ, íàáëþäàåìûõ â êëèíèêå, ã/ ãðîìàäíûå – per magna (÷àùå âñåãî ýòî ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè).

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà:

Çàáîëåâàíèå ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî, ðåäêî ñðàçó ïîñëå ôèçè÷åñêîãî ïåðåíàïðÿæåíèè, êàøëÿ.

Ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ: à/ áîëè ðàçíîé èíòåíñèâíîñòè è èððàäèàöèè, óñèëèâàþòñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè, ïðè ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè. Áîëè áîëåå âûðàæåíû â íà÷àëüíîì ïåðèîäå, èíîãäà ìîãóò îòñóòñòâîâàòü, á) äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ – òîøíîòà, ðâîòà, îòðûæêè, çàïîðû; â/ äèçóðèÿ (ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ) – íàáëþäàþòñÿ íå âñåãäà.

Îáúåêòèâíûå äàííûå: I/ Íàëè÷èå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ – ïðèïóõëîñòè øàðîâèäíîé èëè îâàëüíîé ôîðìû, ñ íåèçìåíåííîé êîæåé, â õàðàêòåðíîì ìåñòå, ïîÿâëÿþùàÿñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè èëè ïðè íàòóæèâàíèè; 2/ âïðàâèìîñòü åå (â ëåæà÷åì ïîëîæåíèè), ñàìîïðîèçâîëü-íî èëè ðóêîé – êëàññè÷åñêèé ïðèçíàê ãðûæè; 3/ íàëè÷èå ãðûæåâûõ âîðîò 4/ ôåíîìåí êàøëåâîãî òîë÷êà; 5/ äàííûå ïåðêóññèè (òèìïàíèò ïðè íàëè÷èè â ãðûæåâîì ìåøêå êèøêè, òóïîñòü ïðè íàëè÷èè ñàëüíèêà); 6/ äàííûå àóñêóëüòàöèè – óð÷àíèå, îñîáåííî â ìîìåíò âïðàâëåíèÿ êèøêè; 7/ «Øïðèö-ôåíîìåí» – ïðè âïðàâëåíèè ñàëüíèêà.

Íàèáîëåå òðóäíà äèàãíîñòèêà ãðûæ â íà÷àëüíîì ïåðèîäå, êîãäà îíè íå êîíòóðèðóþòñÿ èëè ñ òðóäîì âûõîäÿò. Íåîáõîäèìî òùàòåëüíîå èññëåäîâàíèå â ïîèñêàõ ãðûæåâûõ âîðîò è êàíàëà â ïîëîæåíèè ëåæà ïðè ðàññëàáëåííîé áðþøíîé ñòåíêå, îïðåäåëåíèå «ôåíîìåíà êàøëåâîãî òîë÷êà».

Ïðîôèëàêòèêà – ðàííèå è ñèñòåìàòè÷åñêèå çàíÿòèÿ ôèçêóëüòóðîé, äîçèðîâàííîñòü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, ñâîåâðåìåííîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ è îñëàáëåíèåì áðþøíîé ñòåíêè. Ó äåòåé íåäîïóñòèìî òóãîå ïåëåíàíèå, ïîäáðà-ñûâàíèå ââåðõ ïðè ïëà÷å.

Ëå÷åíèå

Ëå÷åíèå – â îñíîâíîì îïåðàòèâíîå. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò ïóïî÷íûå ãðûæè ó äåòåé ïåðâûõ ëåò æèçíè.

Îïåðàöèÿ âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñêëàäûâàåòñÿ èç äâóõ ýòàïîâ: I/ ñîáñòâåííî ãðûæåñå÷åíèå – âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà, âñêðûòèå åãî, âïðàâëåíèå âíóòðåííîñòåé, ïðîøèâàíèå è ïåðåâÿçêà ìåøêà â îáëàñòè øåéêè è îòñå÷åíèå åãî – ïðîèçâîäèòñÿ îäèíàêîâî ïðè âñåõ ôîðìàõ ãðûæ; 2/ ïëàñòèêà (óøèâàíèå) ãðûæåâûõ âîðîò – ïðîèçâîäèòñÿ ðàçëè÷íî äàæå ïðè îäíîé è òîé æå ôîðìå ãðûæ, â çàâèñèìîñòè îò ýòîãî ðàçëè÷àþò ðàçíûå ìåòîäû ãðûæåñå÷åíèÿ.

Îáåçáîëèâàíèå – òðàäèöèîííî ìåñòíîå (íîâîêàèí èëè ëèäîêàèí) – ïðè íåáîëüøèõ ãðûæàõ ó âçðîñëûõ, íàðêîç ïðèìåíÿåòñÿ ïðè âñåõ äðóãèõ ãðûæàõ ó âçðîñëûõ, â òîì ÷èñëå îñëîæíåííûõ áîëüøèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ è ó íåâðîïàòîâ, à òàêæå ó äåòåé.

Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà- ãèãèåíè÷åñêàÿ âàííà è áðèòü¸ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, î÷èñòèòåëüíàÿ êëèçìà íàêàíóíå îïåðàöèè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå – ïðîôèëàêòèêà ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé, áîðüáà ñ ìåòåîðèçìîì. Ñðîêè âñòàâàíèÿ âàðüèðóþò â çàâèñèìîñòè îò îñîáåííîñòåé áîëüíîãî è îïåðàöèè.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè: àáñîëþòíûå – îñòðàÿ èíôåêöèÿ, òÿæåëûå çàáîëåâàíèÿ – òóáåðêóëåç, çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, âûðàæåííàÿ äûõàòåëüíàÿ è ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è ïð. Îòíîñèòåëüíûå – ðàííèé âîçðàñò (äî ïîëóãîäà), ñîñòîÿíèå îäðÿõëåíèÿ, ïîñëåäíèå 2-3 ìåñÿöà áåðåìåííîñòè, ñòðèêòóðû óðåòðû, àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû (ãðûæåñå÷åíèå ïðîèçâîäèòñÿ ïîñëå èõ óñòðàíåíèÿ).

ñîäåðæàíèå   .. 
412 
413 
414   ..