Операции на грыжу пищевода бывают

Из всех диагностируемых заболеваний ЖКТ на грыжу пищевода приходится до 30% случаев. Эту патологию наиболее эффективно лечат только с помощью хирургического вмешательства. В основном операцию по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы теперь проводят лапараскопическую как наиболее щадящую, по сравнению с классической полостной. Еще более передовой, но пока не слишком распространенный – эндоскопический метод лечения ГПОД, без разрезов вообще, с использованием специального прибора Esophyx.

Причины появления грыжи

Диафрагма – плоская мышца, которая служит разграничителем между грудной и брюшной полостью у человека. Она имеет специальное отверстие, через которое проходит и особой связкой крепится пищевод. При нормальных условиях область кардии пищевода – желудочно-пищеводный переход – располагается в брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – хиатальная грыжа возникает из-за увеличения этого отверстия или ослабления связки. В результате пищевод, часть желудка, а в самых тяжелых случаях и часть кишечника, устремляются в грудную полость.

По причине радикального нарушения положения органов пищеварения больной начинает испытывать неприятные симптомы:

очень сильную, изнуряющую изжогу после еды, иногда лишающую человека работоспособности;
боль за грудиной, растущую при наклонах, в положении лежа, из-за физических нагрузок;
трудность с проглатыванием пищи, боль во время глотания, ощущение кома в горле;
частую отрыжку;
голос садится или становится сиплым.

Наличие небольшой нефиксированной грыжи пищевода обычно обнаруживается случайно, в ходе другого обследования, рентгенографии, например. Если грыжа незначительная, то ее лечат терапевтическими методами – лекарствами, диетой, изменением образа жизни, избавляясь от неприятных симптомов, тем самым облегчая состояние пациента.

При больших размерах грыжи, в случаях ее фиксации, угрозы защемления, кровотечения из сдавленного органа без срочного хирургического вмешательства не обойтись. Отказ от любого из видов лечения ведет не только к ухудшению качества жизни больного, но и к развитию серьезных осложнений. Это может быть рефлюкс-эзофагит, рак пищевода или желудка, вплоть до летального исхода.

Виды патологии

ГПОД делится на несколько видов:

скользящая – часть желудка находится над диафрагмой, формируя грыжевой мешок. Положение грыжи изменяется при смене положения тела;
аксиальная – наиболее распространенная патология, в отверстие диафрагмы проникает желудок и брюшная область пищевода с кардией;
параэзофагеальная – в отверстие диафрагмы проникает дно желудка, пищевод остается на месте, исчезает физиологичный угол Гиса.

Далее идет более сложная классификация каждого вида грыж. Например, у аксиальной есть 5 подвидов, знать которые обязаны узкие специалисты. Кроме этого, у аксиальной и параэзофагеальной ГПОД есть фиксированная и не фиксированная форма. Бывают грыжи врожденные и приобретенные.

В зависимости от клиники заболевания грыжи разделяют на:

бессимптомные;
с недостаточностью сфинктера пищевода;
без недостаточности кардии;
сформировавшиеся по другим причинам.

Врачи делят грыжи пищеводного отверстия диафрагмы еще и по степеням:

1 степень – желудок немного приподнят и приближен к диафрагме, кардия располагается на уровне нее, над диафрагмой выступает нижний отдел пищевода;
2 степень – в отверстие диафрагмы прошла часть желудка;
3 степень – выход сквозь диафрагмальное отверстие дна и тела желудка.

Такая широкая классификация видов, степеней грыж ПОД может усложнить постановку верного диагноза. Но любой из перечисленных видов должен быть своевременно пролеченным во избежание осложнений и непоправимого ущерба здоровью.

Показания и противопоказания к операции

Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы необходима в следующих случаях:

консервативная терапия длится долгое время, но не дает результата;
грыжа очень большого размера, вызывает сдавливание органов грудной клетки;
большое отверстие в диафрагме;
у больного из-за проблем с пищеварением началась анемия;
из-за ГПОД произошло сужение пищевода, появились проблемы с проходимостью;
началось перерождение слизистой пищевода.

Плановая операция по удалению грыжи на пищеводе проводится после полного инструментального обследования и сдачи анализов больным. Срочная или экстренная операция необходима в случае открывшегося кровотечения из-за сдавливания, прободения или ущемления грыжи.

Основными противопоказаниями для проведения операции являются:

беременность;
обострившаяся хроническая болезнь;
инфекционные заболевания;
онкология;
другая, недавно перенесенная, полостная операция;
осложненная форма сахарного диабета;
нарушения свертываемости крови;
болезни легких с нарушением дыхательной функции;
тяжелые заболевания сердца, сосудов;
болезни печени и почек в тяжелой форме.

Некоторые из перечисленных противопоказаний устранимы. Например, операцию делают после излечения от инфекционного заболевания или преодоления обострения хронической болезни, после родов, когда показания к операции остаются и угрожают серьезными последствиями, если ее не сделать.

Суть операции

Так как диафрагма – это граница двух полостей, то можно проводить хирургическое вмешательство как со стороны брюшной – абдоминальное (разрез брюшины), так и со стороны грудной полости – торакальное (рассечение грудной клетки между ребрами). Предпочтительными, как более щадящими и привычными, для хирургов считаются абдоминальные, при которых делается разрез брюшной полости. При этом дополнительно можно выполнить ревизию находящихся в ней органов и провести при необходимости, например, удаление желчного пузыря – холецистэктомию.

В нашей стране используется один вид операции по устранению ГПОД – фундопликация по Ниссену. Главной задачей операции по удалению грыжи пищевода является предупреждение рефлюкс-эзофагита – заброса содержимого желудка с кислотой и пепсином, а часто и с желчью, в пищевод. Метод Ниссена заключается в том, что из верхней части желудка формируется кольцо, которое оборачивается вокруг пищевода в нижней его части в виде 5-сантиметровой манжетки и закрепляется, подшиваясь к стенке брюшной полости и ножке диафрагмы. Таким путем создается арефлюксный механизм, укрепляется сфинктер пищевода, восстанавливаются его функции.

Одновременно по ходу операции при грыже пищевода органы возвращают в привычное анатомическое положение в брюшину из грудной клетки (если это возможно), формируется необходимый для нормального функционирования органов и процесса пищеварения острый угол между пищеводом и левой верхней частью желудка – угол Гиса, ушивается отверстие в диафрагме до нормальных размеров. Иногда хирурги сталкиваются с проблемой укороченного пищевода. Причиной может быть его перерождение или врожденное состояние. В этом случае вернуть часть желудка в брюшную полость не удается.

Полостная операция постепенно заменяется в большинстве случаев на лапароскопическую. Это метод, когда в передней стенке делается чаще 4, но возможно и 5 проколов для введения эндоскопических инструментов. Все манипуляции по методу Ниссена проводят через эти проколы. В брюшную полость в ходе операции подается CO2, расширяющий ее для удобства работы хирургов. После окончания необходимых хирургических манипуляций инструменты вынимаются, на отверстия в брюшине накладываются швы. Преимущество лапароскопии пищеводной грыжи в малой травматичности процедуры, а значит, быстрого заживления и восстановления после нее.

Операция лапароскопия пищевода – более щадящая для пациента, она длится около 2 часов под общим наркозом. Уже на следующий день больному разрешается пить воду и вставать. Период реабилитации после лапароскопии занимает намного меньше времени.

Послеоперационная реабилитация

Риск рецидива после вовремя проведенной операции по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляет всего 3%. Если была выполнена лапароскопия грыжи пищевода, то больного выписывают из стационара уже через 2-3 суток, а работоспособность полностью можно восстановить через 2-3 недели.

Основной частью реабилитации после хирургического лечения ГПОД является соблюдение диеты. В первые 7 дней разрешено принимать только теплую, жидкую, пресную, не насыщенную пищу (легкие супы и бульоны), которая легко проходит по пищеводу после операции, чтобы не вызвать дополнительную отечность или воспаление. Затем еще несколько месяцев нужно соблюдать предписанную гастроэнтерологом диету, с осторожностью включая новые продукты в меню, избегая твердой, тяжелой пищи. Недопустимо переедание, порции должны быть небольшие, питание – дробное.

Эти меры нужны, чтобы не спровоцировать:

вздутие кишечника;
запор;
нагрузку на ЖКТ из-за переедания.

В реабилитационный период запрещены физические нагрузки большой тяжести, ношение сильно затянутых поясов, стягивающей одежды, утягивающих корсетных изделий. Необходимо избегать инфекций верхних дыхательных путей и вирусных заболеваний, которые сопровождаются сильным кашлем. Несоблюдение этих требований и рекомендаций врачей в первые несколько дней после операции может вызвать осложнения – расхождение швов, инфицирование раны, кровотечение, пневмоторакс, воспалительный процесс, сужение пищевода, рецидив.

Состояние пациента в послеоперационный период облегчают с помощью следующих препаратов: анальгетиков, антибиотиков, прокинетиков (для восстановления моторики ЖКТ).

Заключение

Небольшие, не осложненные грыжи пищевода лечатся с помощью консервативной терапии, облегчая симптомы или предупреждая их, но не устраняя проблему. Сюда же можно отнести диету и изменение образа жизни. Принимать лекарства для поддержания нормального самочувствия придется на протяжении всей жизни.

Большие же выпячивания или ГПОД можно вылечить только с помощью хирургического вмешательства. Бояться этого не следует. Удачных операций, по статистике, большинство, а рецидивов – лишь 3%, летальных исходов еще меньше. Но если отказаться совсем от лечения, то тяжелые последствия неминуемы. И в этом случае исход бывает плачевным.

Осложнениями грыжи ПОД могут быть:

пептическая язва;
метаплазия эпителия;
рефлюкс-эзофагит с эрозиями;
слизистая желудка проникает в пищевод;
ущемление грыжи с болевым синдромом;
стриктура пищевода с образованием рубцов;
перфорация стенок.

Положительный настрой пациента перед операцией очень важен. Вера в выздоровление помогает не только больному, но и врачу успешно выполнить все необходимое для этого.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Задайте вопрос врачу

Источник

Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.

Содержание статьи

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает вследствие перемещения верхних отделов желудка, нижнего отдела пищевода или кишечника в грудную полость. Таким же образом могут перемещаться и остальные органы, такие как селезенка, левая доля печени, участок большого сальника.

Немного анатомии

Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.

Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком. В брюшной полости длина пищевода составляет около 3-4 см, переходя постепенно в кардиальную часть желудка. Именно в этом месте образуется угол Гиса, который имеет большое значение при выборе способа оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок разделен на следующие части:

кардиальная;
дно желудка;
тело желудка;
пилорический отдел;
привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).

Причины развития грыжи

У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:

возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).

При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.

Классификация

Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.

Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.

Симптомы

Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.

Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:

изжога. Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
икота, периодическая рвота.

Кардиальные симптомы:

боли в области сердца;
тахикардия;
одышка;
кашель;
цианоз кожи лица после еды.

Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика

Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:

Рентгеноскопия и рентгенография. Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.

Фиброэзофагогастроскопия. С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.

УЗД. При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.

СКТ. Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.

Эзофагеальная манометрия. Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.

Осложнения

В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:

ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение без операции

Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
воспрещается курение.

Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.

Оперативное лечение

Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.

В настоящее время широко применяются операции, которые способны устранить рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Одной из таких операций является фундопликация по Ниссену, в ходе которой суживают пищеводное отверстие диафрагмы узловыми швами. При операции частью желудка окутывают абдоминальный отдел пищевода, обостряя угол Гиса, что препятствует рефлюксу кислого содержимого. Частично сужается пищеводное отверстие диафрагмы, что делает невозможным выпячивание органов в грудную полость. Этот вид операции можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопическим.

Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.

Послеоперационный период

При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.

В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.

На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.

На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.

В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.

Видео по теме: «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»

Источник