Операции по поводу косой паховой грыжи

Оглавление темы «Топография ободочной кишки. Операция при грыже живота.»:

1. Правый изгиб ободочной кишки. Топография правого изгиба ободочной кишки. Синтопия правого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение правого изгиба ободочной кишки.

2. Поперечная ободочная кишка. Топография поперечной ободочной кишки. Кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

3. Левый изгиб ободочной кишки. Топография левого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение левого изгиба ободочной кишки.

4. Нисходящая ободочная кишка. Топография нисходящей ободочной кишки. Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки.

5. Сигмовидная ободочная кишка. Топография сигмовидной ободочной кишки. Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки.

6. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки.

7. Операция при грыже живота. Принципы операций при грыжах. Этапы операции при грыже.

8. Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.

9. Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

10. Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.

Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.

Через поверхностное паховое кольцо или через отверстие, созданное путем рассечения складки апоневроза, в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны — обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности — n. ilioinguinalis.

Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.

Выделение грыжевого мешка. Общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок.

Выделение грыжевого мешка производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца.

Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только это дает право считать, что выделен действительно грыжевой мешок.

Внутренности, находящиеся в грыжевом мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшную полость. Сращения с грыжевым мешком рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит, срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику пахового канала.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.»

Положение больного — на спине.

Анестезия. Местная новокаиновая, в отдельных случаях (дети, взрослые с сопутствующей патологией) — общий наркоз.

Техника грыжесечения. Разрез кожи производят параллельно и выше паховой складки, начиная его на границе наружной и средней трети lig. inquinalis и заканчивая в области лонного бугорка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и ее глубокую пластинку (Томпсонову); между двумя кровоостанавливающими зажимами Бильрота пересекают a. et v. epigastrica superficialis. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, являющийся передней стенкой пахового канала, и рассекают его параллельно паховой связке с помощью желобоватого зонда, введенного в паховый канал через наружное паховое кольцо. Края рассеченного апоневроза разводят с помощью зажимов Бильрота. Обнажают семенной канатик. В толще его оболочек находят стенку грыжевого мешка. Мешок фиксируется одним-двумя зажимами Бильрота и отделяется от оболочек семенного канатика с помощью тупфера и ножниц (при необходимости). Для того, чтобы облегчить процесс выделения ГМ, между ним и оболочками семенного канатика вводят 0,25% раствор новокаина (гидропрепаровка). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до шейки (рис. 2а).

Признак шейки — появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца. Дно грыжевого мешка рассекают, предварительно убедившись, что между листками брюшины нет ГС (рис. 2б). Для этого под дубликатуру брюшины в области дна подводят инструмент (ручку скальпеля, ножницы), который должен просматриваться через них при отсутствии в ГМ содержимого. При наличии внутренностей в мешке их аккуратно вправляют в брюшную полость с помощью тупфера (рис. 2в), после чего грыжевой мешок оттягивают кверху и, обязательно под контролем зрения, шейку его прошивают и перевязывают на две стороны для избежания соскальзывания лигатуры нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан). ГМ отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки. Убедившись в отсутствии кровотечения из культи, излишек лигатуры отсекают на 2-3 мм выше узла (рис. 2г). Первый этап операции закончен.

При косой паховой грыже наибольшее распространение получили способы пластики грыжевых ворот по Мартынову (у детей), Жирару-Спасокукоцкому, Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского.

Способ Мартынова. Состоит в создании дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом внутренний (верхний) листок рассеченного апоневроза подшивается рядом отдельных узловых швов к паховой связке, а наружный (нижний) накладывается сверху и фиксируется узловыми швами (рис. 3).

Способ Жирара. После выполнения грыжесечения внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала подшивают к пупартовой связке поверх семенного канатика (рис. 4а). Вторым рядом швов к паховой связке пришивается медиальный лоскут апоневроза (рис. 4б). После этого латеральный лоскут в виде дубликатуры фиксируется к медиальному третьим рядом швов (рис. 4в).

Недостаток способа — его многорядность, приводящая к разволокнению паховой связки и к возможному прорезыванию швов с развитием рецидива.

Способ Спасокукоцкого. Является модификацией способа Жирара. Отличается тем, что свободные края мышц (внутренней косой и поперечной) вместе с медиальным лоскутом апоневроза одним рядом швов подшиваются к пупартовой связке (рис 5а).

Достоинством данного способа следует считать меньшую травматизацию паховой связки, а недостатком — транспозицию мышц между апоневрозом и lig. inquinalis, приводящую к замедлению срастания тканей вследствие их разнородности. Для ликвидации недостатка способа Жирара-Спасокукоцкого предложен шов Кимбаровского (рис. 5б). Его накладывают таким образом, чтобы лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в виде желобка охватывал свободные края внутренней косой и поперечной мышц. Для этого иглу вкалывают в апоневроз, отступая на 1,5 см кверху от края разреза, проводят ее через всю толщу прилежащих мышц и производят выкол на переднюю поверхность апоневроза у края разреза. После этого той же иглой захватывают паховую связку. Как результат впереди от семенного канатика к паховой связке подшиты края мышц, охваченные желобком апоневроза наружной косой мышцы. Сверху укладывают и фиксируют латеральный (нижний) лоскут апоневроза.

Техника грыжесечения при паховой грыже

а) Показания для операции при паховой грыже:

— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.

— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.

— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Повреждение семенного канатика (1% случаев)

— Раневая инфекция (2% случаев)

— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)

— Рецидив (1-10% случаев)

— Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:

— Доступ

— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

— Защита нервов

— Продольное рассечение ножки кремастера

— Разделение кремастера

— Резекция кремастера

— Диссекция грыжевого мешка

— Диссекция шейки грыжевого мешка

— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

— Обработка грыжевого мешка I

— Обработка грыжевого мешка II

— Обработка грыжевого мешка III

— Обработка грыжевого мешка IV

— Удаление предбрюшинной липомы

— Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.

— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:

— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).

— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:

— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.

— Возобновление питания: немедленно.

— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: нет необходимости.

— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:

1. Доступ

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

4. Защита нервов

5. Продольное рассечение ножки кремастера

6. Разделение кремастера

7. Резекция кремастера

8. Диссекция грыжевого мешка

9. Диссекция шейки грыжевого мешка

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

12. Обработка грыжевого мешка I

13. Обработка грыжевого мешка II

14. Обработка грыжевого мешка III

15. Обработка грыжевого мешка IV

16. Удаление предбрюшинной липомы

17. Оценка поперечной фасции

1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу»

Оглавление темы «Операция при грыже»:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу