Операции при врожденных грыжах
Оглавление темы «Грыжесение. Кишечные швы.»:
1. Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.
3. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
4. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.
5. Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.
6. Лапаротомия. Доступы к органам полости живота. Лапаротомные доступы.
7. Косые лапаратомные разрезы. Поперечные лапаратомные разрезы. Комбинированные лапаратомные разрезы.
8. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.
9. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
10. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым.
В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью.
Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы.
Грыжевое содержимое врожденной паховой грыжи вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают.
Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва.
Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.
Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.
Пластику пахового канала при врожденной паховой грыже производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.»
Источник
Врожденные паховые
грыжи составляют 4 — 5 % всех паховых грыж.
Техника операции при врожденных паховых
грыжах отличается от техники операции
при косых паховых грыжах. Эти отличия
касаются как обработки грыжевого мешка,
так и пластики пахового канала.
В
хирургической практике применяют в
основном два способа оперативного
лечения врожденных паховых грыж: способ
без вскрытия пахового канала (Ру –
Оппеля) и способ со вскрытием его. Первый
из них применяется чаще
у детей раннего возраста, второй – у
детей старшего возраста и у взрослых.
Способ
операции врожденных грыж без вскрытия
пахового канала (Ру – Оппеля).
После рассечения кожи и подкожной
клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой
мешок; апоневроз наружной косой мышцы
живота не рассекают. Грыжевое содержимое
вправляют в брюшную полость. Мешок
сильно вытягивают, перевязывают у шейки
и отсекают (рис. 26). Культя его погружается
в предбрюшинную клетчатку. Затем 2 – 3
шелковыми швами ушивают наружное
отверстие пахового канала так, чтобы
после завязывания швов отверстие
пропускало ногтевую фалангу V пальца.
Необходимо помнить, что чрезмерное
сужение наружного отверстия пахового
канала может привести к ущемлению
семенного канатика, вследствие чего
могут возникнуть отек семенного канатика,
боли по ходу его и атрофия яичка. После
ушивания наружного отверстия накладывают
узловые швы на переднюю стенку пахового
канала, захватывая в шов с одной стороны
апоневроз наружной косой мышцы живота
и подлежащие мышцы несколько выше
пахового канала, а с другой – паховую
связку. После завязывания швов апоневроз
удваивается, а мышцы фиксируются к
паховой связке. Если апоневротические
волокна слабо развиты, то поверх первого
ряда швов можно наложить еще один ряд
швов. Затем накладывают швы на фасцию
и кожу. Этот способ применяется при
небольших, начальных грыжах.
Рис. 26. Операция
при врожденной паховой грыже по способу
Ру – Оппеля.
Способ
операции врожденных грыж со вскрытием
пахового канала.
После рассечения кожи и подкожной
клетчатки по зонду Кохера разрезают
апоневроз наружной косой мышцы живота.
Края апоневроза разводят в стороны и
обнажают семенной канатик. Fascia
cremasterica
вместе с волокнами m.
cremaster
и fascia
spermatica
interna
рассекают по ходу семенного канатика;
выделяют переднюю стенку грыжевого
мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое
содержимое вправляют в брюшную полость
и приступают к отделению задней стенки
мешка в области шейки от элементов
семенного канатика. Выделение грыжевого
мешка облегчает гидропрепаровка
раствором новокаина. Заднюю стенку
мешка рассекают в поперечном направлении;
тупфером отслаивают проксимальную
часть грыжевого мешка от семенного
канатика; шейку выделенной части
грыжевого мешка прошивают шелковой
нитью, перевязывают и отсекают. После
этого в рану выводят яичко вместе с
остатком грыжевого мешка. В дальнейшем
грыжевой мешок иссекают с таким расчетом,
чтобы оставшуюся часть можно было
вывернуть вокруг яичка и семенного
канатика и сшить редкими узловыми швами;
в других случаях мешок иссекают на
большом протяжении, оставляя брюшину
только на семенном канатике и яичке.
Иссечение
и выворачивание грыжевого мешка
производят с той целью, чтобы не былозамкнутой
серозной полости, воспаление стенок
которой может привести к образованию
водянки яичка или семенного канатика.
После
удаления грыжевого мешка производят
пластику пахового канала по одному из
вышеприведенных способов (Жирар, С.И.
Спасокукоцкий, А.В. Мартынов, М.А.
Кимбаровский).
Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия
- #
- #
- #
- #
15.02.201633.91 Mб524Золотко. Атлас по ОХ и ТА. Том 1 (1964).djvu
- #
- #
- #
Источник
Грыжевым мешком врождённой паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшинной полостью.
Грыжевой мешок вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы. Грыжевое содержимое вправляют в брюшинную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшинной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, её прошивают и перевязывают.
Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка удаётся не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвётся. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшинной полостью ликвидировано.
Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельманна). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.
Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его заднюю стенку.
Бедренные грыжи
Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.
Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.
Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить её с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва.
Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини) (рис. 7.57).
Рис. 7.57. Пластика глубокого бедренного кольца бедренным способом по Бассини:
1 — паховая связка; 2 — широкая фасция и её серповидный край; 3 — гребенчатая связка; 4 — бедренная вена; 5 — большая подкожная вена
Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах.
После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нём отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2—3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи; рис. 7.58).
Рис. 7.58. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Руджи:
1 — паховая связка; 2 — гребенчатая связка
В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования в дальнейшем прямых паховых грыж. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо) (рис. 7.59).
Рис. 7.59. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Парлавеччо:
1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4 — гребенчатая связка
Пупочные грыжи
Разрез кожи продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3— 4 см ниже.
У тучных больных чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3—1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).
Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы (рис. 7.60).
1 2
Рис. 7.60. Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Лексеру: 1 — кисетный шов вокруг пупочного кольца; 2 — узловые швы на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота
Грыжи белой линии живота
Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот ведут, как при пупочных грыжах. Края освобождённых грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Как и во всех других случаях наружных грыж живота, оптимальной в настоящее время является пластика синтетической сеткой.
Скользящие грыжи
Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, отступая от края органа на 2—3 см. Избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в брюшинную полость живота. После этого шов окончательно завязывают.
Пластику грыжевых ворот производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи.
Источник
Грыжа – это выпячивание или выхождение какого-либо внутреннего органа из полости, где он расположен, через врожденные или патологически сформированные отверстия в стенке это полости.
Причиной возникновения грыж считается слабость стенок полости, откуда выходит грыжа, что ведет образованию дефекта стенки. Этому способствуют такие факторы, как повышенное внутриполостное давление (например, внутрибрюшное при упорном кашле, поднятии тяжестей) и врожденное наличие дефектов в стенках полостей либо незаращение врожденных отверстий.
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи заключаются в том, что существует незаращение определенных отверстий и каналов, например, в случае врожденной паховой грыжи, когда имеется незаращение так называемого влагалищного отростка. Приобретенные грыжи связаны с чрезмерной физической нагрузкой, при условии предрасполагающих факторов, таких как слабость брюшной стенки.
По своей локализации различают следующие виды грыж:
33. Паховые
34. Мошоночные
35. Бедренные
36. Поясничные
37. Пупочные
38. Диафрагмальные
39. Послеоперационные вентральные
40.Другие грыжи, такие как грыжи запирательного отверстия, спигелиевой линии, эпигастральные и другие, наблюдаются редко.
Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика (рис. 47); выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки (рис. 48). Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость и приступают к отделению задней стенки мешка в области шейки от элементов семенного канатика. Выделение грыжевого мешка облегчает гидропрепаровка раствором новокаина (рис. 49). Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении (рис. 50); тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика (рис. 51); шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают (рис. 52). После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. В дальнейшем грыжевой мешок иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами (рис. 53, 54, 55); в других случаях мешок иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят с той целью, чтобы не было замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика.
После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала по одному из вышеприведенных способов.
Билет 21. Вопрос 3. Современные принципы комплексного лечения больных острым перитонитом. Пути снижения летальности.
Современные методы детоксикации при перитонитеДля детоксикации организма используют методику гемодиллюции с форсированным диурезом(введение фуросемида).В тяжелых случаях – экстракорпоральные методы очищения организма от продуктов метаболизма и токсичных веществ(плазмафарез а также гемо- и плазмосорбцию. Применяют гемодиализ для выведения азотистых шлаков и гемофильтрацию – для удаления избытков воды. Внутривенно вводят кристаллоидные растворы для быстрого восполнения ОЦК(0,9% раствор NaCl, трисамин, глюкозу).
ЛЕЧЕНИЕ
Предоперационная подготовкадлится не более 2 — 3 ч и направлена на уменьшение интоксикации и коррекцию деятельности жизненно важных органов. Для уменьшения интоксикации и восстановления водно-электролитного обмена больному вводят растворы гемодеза, глюкозы, Рингера.
Оперативный доступдолжен обеспечить возможность осмотра всей брюшной полости. Отвечает такому требованию срединная лапаротомия выше и ниже пупка с обходом его слева. Если источник перитонита точно известен, то возможны и другие доступы (например, нижнесрединный, в правом подреберье и др.). После этого осуществляют оперативный прием, который включает ликвидацию источника перитонита. Завершение операции заключается в санации и дренировании брюшной полости.
Большое значение для больных имеет правильное ведение послеоперационного периода, задачами которого являются: борьба с инфекцией и интоксикацией, увеличение иммунобиологических сил организма, восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем, нормализация водно-солевого и белкового обменов, кислотно-щелочного баланса и др. Следует широко применять физические методы детоксикации организма (плазмаферез, гемо-, плазмосорбцию, дренирование грудного лимфатического протока, пупочной вены для внутрипортальных инфузий и др.).
Адекватная предоперационная подготовка, правильно проведенная операция и грамотное послеоперационное ведение больных позволяют добиться их выздоровления и улучшают результаты лечения острого гнойного перитонита.
Источник