Оперативная хирургия грыжи передней брюшной стенки
- Главная /
- Статьи /
Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки
Грыжа – это отверстие или «слабое» место в мышцах передней брюшной стенки – так называемые «грыжевые ворота», – через которое под кожу выходят органы или жировая ткань. Что будет, если не лечить грыжу и какие методы хирургии применяются для ее удаления – в нашем материале.
Грыжа – это отверстие или «слабое» место в мышцах передней брюшной стенки – так называемые «грыжевые ворота», – через которое под кожу выходят органы или жировая ткань. В результате образуется заметная подкожная выпуклость, а выходящие в грыжевой мешок ткани сдавлены и причиняют боль и дискомфорт. Чаще всего через грыжевые ворота выпадают петли кишечника.
Вентральная грыжа передней брюшной стенки – это послеоперационное осложнение. В этом случае органы брюшной полости выпячиваются под кожу в области послеоперационного рубца. Такой дефект может достигать больших размеров, нарушать работу органов ЖКТ, ущемляться.
Как проявляется грыжа передней брюшной стенки
Прежде всего это косметический дефект, то есть заметное визуально выпячивание. Наиболее «слабые» места передней брюшной стенки – это пупочное кольцо, паховый канал, спигелиевая линия, белая линия живота. Грыжа состоит из нескольких частей:
- грыжевые ворота;
- грыжевой мешок;
- содержимое мешка;
- наружные мягкотканые оболочки мешка.
Грыжа причиняет боль и дискомфорт, некоторые больные чувствуют, что что-то вышло наружу или испытывают ощущение разрыва. Другие симптомы:
- ощущение давления на переднюю брюшную стенку;
- боль и жжение;
- ощущение ослабленности;
- выпуклость может появляться при кашле, чихании, натуживании и исчезать в положении лежа;
- при натуживании, кашле, поднятии тяжестей боль усиливается.
Классификация брюшных грыж
Грыжи передней брюшной стенки подразделяются на два основных вида – первичные и вентральные (послеоперационные).
Первичные бывают:
- пупочными;
- околопупочными;
- эпигастральными;
- грыжами спигелиевой линии;
- грыжами белой линии.
Послеоперационные дефекты делятся на первичные и рецидивные (появившиеся после удаления аналогичной патологии).
Что будет, если не лечить?
Выпуклость будет постепенно увеличиваться, перестанет исчезать в положении лежа, будет усиливаться боль. Самое опасное осложнение – это ущемление, при котором может начаться некроз органов с последующим перитонитом, который является прямой угрозой жизни. При ущемлении проводится экстренное удаление грыжи брюшной полости.
Важно! В этом состоянии нельзя пытаться самостоятельно вправить дефект. Необходимо срочно вызвать «скорую».
Другие возможные осложнения грыж:
- воспаление;
- невозможность вправления;
- копростаз.
Что такое ущемление грыжи?
При ущемлении внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке, сдавливаются кольцом грыжевых ворот. В результате пережимаются сосуды, которые питают органы (чаще всего это большой сальник и петли кишечника).
Характерные симптомы ущемления:
- следы крови в кале;
- боль в зоне образования, которая нарастает и не проходит в покое;
- отсутствие возможности вправить дефект лежа на спине, даже нажав на него (делать это категорически не рекомендуется!);
- кожа в месте выпячивания меняет цвет – от очень бледного до багрового;
- образование увеличивается и уплотняется;
- больного тошнит и часто рвет.
- отсутствует передача кашлевого толчка.
Хирургические методы лечения
Операция по удалению грыжи брюшной полости заключается в том, что содержимое грыжевого мешка вправляется, а грыжевые ворота ушиваются до такого размера, чтобы органы не могли снова «провалиться» через них. При ущемлении выбор типа операции будет зависеть от того, насколько быстро пациент попадет к врачу.
Герниопластика может быть натяжная и ненатяжная, открытая и лапароскопическая. Лапароскопическим способом возможно удалить паховую и пупочную грыжу. В остальных случаях применяется открытая методика.
Натяжная герниопластика
Операция заключается в том, что хирург делает наружный разрез кожи вместе с апоневрозом. Далее выводятся грыжевые ворота и мешок. Вышедшие наружу органы осматриваются и вправляются. Затем выполняется пластика грыжевых ворот собственными местными тканями, которыми закрывается отверстие. Такая методика подходит для лечения небольших дефектов.
Ненатяжная герниопластика
Заключается в установке сетчатого имплантата из специального синтетического волокна, который закрывает грыжевые ворота после вправления органов. Сетка постепенно прорастает тканями, и это препятствует повторному образованию дефекта. Сегодня это самая распространенная методика, потому что дает меньше всего рецидивов заболевания. При этом натяжение собственных тканей отсутствует.
Основные преимущества:
- минимум боли, потому что не сшиваются собственные ткани;
- риск рецидива – менее 1%;
- быстрое восстановление – от 1 до 4 дней в стационаре, через 7 дней можно вернуться к привычной жизни, а через месяц все полностью заживает.
Отличия лапароскопической методики
Вместо разрезов делается три небольших прокола, а сетка помещается изнутри брюшной полости, под брюшную стенку. Преимущества малоинвазивного метода:
- минимальное травмирование тканей;
- слабый болевой синдром после операции;
- выписка из стационара уже на второй день;
- быстрое возвращение к привычной жизни, нет ограничений на ходьбу, вождение автомобиля и др., за исключением тяжелого физического труда.
В периоде реабилитации назначается щадящая диета, ношение бандажа. Болевой синдром в первые 2-3 дня снимается обезболивающими препаратами. Для профилактики повторного появления грыжи брюшной полости рекомендуют пролечить системные заболевания, которые приводят к повышению давления в брюшной полости, и избавиться от вредных привычек.
Читайте также
Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка (аппендикса, слепой кишки) в связи с закупориванием отверстия прямой кишки. Это может быть связано с накоплением…
x
Наш сайт использует файлы cookie для обеспечения работоспособности сервиса, улучшения навигации и повышения удобства работы с сайтом. При использовании данного сайта, вы подтверждаете свое согласие на использование файлов cookie. Если вы не согласны с этим, то можете поменять соответствующим образом настройки вашего браузера или отказаться от использования данного сайта.
Источник
1 Классификация Грыжа — это выхождение из брюшной полости ее содержимого, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота — это место брюшной стенки, через которое грыжевой мешок с содержимым выходит за ее пределы. Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами и состоит из дна, тела и шейки. Грыжевым содержимым может быть сальник, петли тонкой кишки и другие органы.
Классификация грыж. Внутренние — грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др. виды диафрагмальных грыж. Наружные- паховые (прямые и косые), бедренные, белой линии живота, пупочные, спигелиевой линии, поясничные, запирательные, послеоперационные.
По этиологии — врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи. По клиническим признакам — вправимые, невправимые и ущемленные. Грыжа считается вправимой, если ее содержимое легко вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже, невозможность вправления связана со сращениями грыжевого содержимого со стенками мешка, без признаков непроходимости. Ущемление грыжи — сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Виды ущемлений: пристеночное и ретроградное. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах — пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи. При ретроградном ущемлении ущемляется две и более кишечные петли. При этом в патологический процесс вовлекаются петли находящиеся и в брюшной полости.
Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен стенкой полого органа, не покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже др. органы). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.
2. Паховые грыжи Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала.
Цель операций — устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций:
послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием;
рассечение грыжевых ворот;
выделение грыжевого мешка;
вскрытие мешка и ревизия его содержимого;
перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки;
пластическое закрытие грыжевых ворот.
Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10 — 12 см. Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару-Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др.
3. Пупочные грыжи Разрез проводят на несколько см. выше пупка с обходом его слева, продолжающийся на 3 -4 см. ниже. У тучных людей делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Далее рассекают пупочное кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. После вправления содержимого брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом. Используют пластику по Мейо или по Сапежко.
4. Грыжи белой линии живота Операционная тактика проводится также как и при пупочных грыжах. Пластику проводят по Сапежко — Дьяконову, т.е. создают дупликатуру из слоев апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем наложения нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
5. Ущемленные грыжи В случаях ущемленных грыж ущемляющее кольцо рассекают только после фиксации ущемленного органа. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли должны быть выведены, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление. Сине-багровый цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов и перистальтики говорит о ее нежизнеспособности. В этих случаях производят резекцию кишки. Резекция кишки проводится в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30 — 40 см., а отводящей — на 15 — 20см.
Источник
Принципы операции при грыжах передней
брюшной стенки состоят в устранении
грыжевого выпячивания и пластическом
укреплении слабого места брюшной стенки
для предотвращения рецидива грыжи.
Укрепление брюшной стенки производят
с помощью апоневрозов (апоневротическая
пластика), мышц и апоневрозов
(мышечно-апоневротическая пластика),
мышц и фасций (мышечно-фасциальная
пластика).
Оперируют чаще под
местным обезболиванием. При больших
невправимых и ущемленных грыжах
предпочтителен наркоз.
Операция включает в
себя следующие этапы: 1) оперативный
доступ к грыжевому мешку; 2) рассечение
грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого
мешка; 4) вскрытие мешка и ревизия его
содержимого; 5) перевязка и отсечение
мешка у его шейки; 6) пластическое закрытие
грыжевых ворот.
Грыжесечение при паховых грыжах
Паховые
грыжи встречаются значительно чаще
других: на их долю приходится 73,4% всех
грыж.
Целью
операции припаховых
грыжах является ликвидация грыжевого
мешка и закрытие грыжевых ворот.
Для закрытия грыжевых ворот предложено
свыше 100 различных способов, из которых
только немногие нашли применение в
хирургической практике (способы Жирара,
С.И. Спасокукоцкого, А.В. Мартынова,
Бассини, М.А. Кимбаровского и др.).
Операции при косых паховых грыжах
Как правило, операции по поводу паховых
грыж производят под местной анестезией.
Общее обезболивание применяют только
у детей и очень нервных больных.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции длиной 8 – 12 см
производят на 2 см выше паховой связки
(рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают
зажимами и перевязывают.
Апоневроз
наружной косой мышцы живота тщательно
отслаивают от подкожной жировой клетчатки
и рассекают по желобоватому зонду.
Образовавшиеся в результате этого
лоскуты апоневроза захватывают зажимами,
растягивают в стороны и тупфером отделяют
от подлежащих тканей: внутренний лоскут
– от m.
obliquus
internus
abdominis,
а наружный – от семенного канатика,
выделяя при этом желоб паховой связки.
Вдоль семенного канатика осторожно
рассекают fascia
cremasterica,
m.
cremaster,
поперечную фасцию и обнажают грыжевой
мешок, а также элементы семенного
канатика. Грыжевой мешок тщательно
отделяют от окружающих тканей пальцем,
обвернутым марлевой салфеткой или
тупфером, начиная от дна к шейке, до
полного его освобождения. Следует
помнить, что грубые манипуляции с
семенным канатиком могут вызвать
повреждение его элементов, что приводит
к отеку яичка; в тканях, прилежащих к
наружной поверхности грыжевого мешка,
располагается подвздошно-паховый нерв,
который во избежание повреждения
необходимо сместить кнаружи. Выделенный
грыжевой мешок у дна захватывают двумя
пинцетами и осторожно, избегая повреждения
содержимого, вскрывают.
Рис. 19. Оперативный
доступ к грыжевому мешку при паховой
грыже.
При
наличии спаек между стенкой мешка, и
грыжевым содержимым (сальник, кишка) их
разъединяют, а содержимое осматривают
и вправляют в брюшную полость. После
этого стенку мешка рассекают по длине
до шейки. Шейку грыжевого мешка как
можно проксимальнее прошивают под
контролем зрения, и концы нитей завязывают
вначале на одной, а затем на другой
стороне. Во время прошивания шейки и
завязывания лигатур грыжевой мешок
следует хорошо подтянуть, чтобы не
захватить в шов стенку кишечной петли
или сальник. Периферическую часть
грыжевого мешка дистальнее наложенной
лигатуры отсекают. Убедившись, что нет
кровотечения из культи грыжевого мешка,
срезают концы нитей, а на рассеченную
fascia
cremasterica
накладывают несколько узловых кетгутовых
швов. На этом заканчивается первый этап
операции грыжесечения (рис.20).
Затем
приступают к пластике пахового канала.
При этом наиболее часто применяют
способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова,
Кимбаровского, Боброва.
Рис. 20. Этапы
грыжесечения при паховой грыже. а –
рассечение грыжевых ворот; б – выделение
грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого
мешка; г – ревизия содержимого грыжевого
мешка; д – погружение содержимого в
брюшную полость с прошиванием шейки; е
– отсечение грыжевого мешка.
Способ
Жирара (Girard).
Способ Жирара заключается в укреплении
передней стенки пахового канала поверх
семенного канатика.
После
обработки и отсечения грыжевого мешка
оттягивают в стороны лоскуты апоневроза
наружной косой мышцы живота и подшивают
узловыми швами край
внутренней
косой и поперечной мышц к паховой связке
поверх семенного канатика. При этом
необходимо избегать захватывания в
лигатуру подвздошно-пахового нерва,
так как ущемление его ведет к развитию
тягостных и длительных болей, иррадиирующих
в пах. Сначала шелковой нитью прошивают
край внутренней косой и поперечной мышц
живота, а затем паховую связку (рис. 21).
Для предупреждения повреждения брюшины
и органов брюшной полости в момент
прошивания мышц под них подводят палец
или шпатель. Во избежание повреждения
бедренных сосудов паховую связку не
следует прокалывать слишком глубоко,
для этого лучше пользоваться иглами
небольшого диаметра. Всего накладывают
5 — 7 швов, которые затем поочередно
завязывают. После этого на всем протяжении
разреза узловыми швами подшивают
внутренний лоскут апоневроза к краю
паховой связки. Первый шов накладывают
в области лонного бугорка; завязывая
его, следует убедиться, не ущемлен ли
семенной канатик. Наружный лоскут
апоневроза укладывают поверх внутреннего
(как полы пальто) и подшивают рядом
узловых швов к последнему. Вновь
образованное наружное кольцо пахового
канала должно пропускать конец
указательного пальца.
Рис. 21. Пластика
передней стенки пахового канала по
Жирару. а – подшивание краев внутренней
косой и поперечной мышц живота к паховой
связке; б — подшивание верхнего лоскута
апоневроза наружной косой мышцы живота
к паховой связке; в – создание дубликатуры
апоневроза; г – схема.
В результате произведенной пластики
пахового канала создается довольно
прочный мышечно-апоневротический слой,
состоящий из внутренней косой, поперечной
мышц живота и дубликатуры апоневроза
наружной косой мышцы, который препятствует
выпячиванию внутренностей и повторному
образованию грыжи.
После
пластики пахового канала на подкожную
клетчатку (если она хорошо развита)
накладывают несколько кетгутовых швов.
Кожу зашивают рядом узловых швов.
Недостаток
метода – возможное разволокнение
паховой связки и недостаточная прочность
первого ряда швов, а также отсутствие
прочного рубца вследствие сшивания
разнородных тканей.
Способ
С.И. Спасокукоцкого
заключается в том, что внутренний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота
вместе с краями внутренней косой и
поперечной мышц живота подшивают к
паховой связке одним рядом узловых
швов. Затем наружный лоскут апоневроза
подшивают поверх внутреннего (рис. 22).
Рис. 22. Пластика
передней стенки пахового канала по
способу Спасокукоцкого.
Недостаток
метода – возможность интерпозиции
мышечной ткани и ущемления ее между
апоневрозами и паховой связкой, что
ухудшает процессы заживления.
Способ Кимбаровского. После обработки
и отсечения грыжевого мешка внутренний
лоскут рассеченного апоневроза и
подлежащие мышцы прошивают снаружи
внутрь, отступя на 1 см от края разреза.
Иглу проводят вторично только через
край внутреннего лоскута апоневроза,
идя изнутри кнаружи, затем той же нитью
прошивают край паховой связки. Наложив
4 – 5 таких швов, их поочередно завязывают;
при этом край внутреннего лоскута
апоневроза подворачивается под край
мышц и приводится в плотное соприкосновение
с паховой связкой. Поверх внутреннего
лоскута подшивают наружный лоскут
апоневроза (рис. 23).
Способ
А.В. Мартынова.
Исходя из того, что прочное сращение
наступает между однородными тканями,
А.В. Мартынов предложил использовать
для укрепления передней стенки пахового
канала только апоневроз наружной косой
мышцы живота.
Способ его сводится к образованию
дубликатуры из листков рассеченного
апоневроза: подшивают внутренний лоскут
апоневроза к паховой связке, затем
наружный лоскут укладывают поверх
внутреннего и подшивают к последнему.
а б
Рис. 23. Пластика
передней стенки пахового канала. а –
по Кимбаровскому; б – по Мартынову.
Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия
- #
- #
- #
- #
15.02.201633.91 Mб525Золотко. Атлас по ОХ и ТА. Том 1 (1964).djvu
- #
- #
- #
Источник