Ошибки и опасности в лечении грыжи

Ошибки и опасности в лечении грыж живота профессор Юрий Владимирович Плотников

Классификация грыж 1) по происхождению – врожденные и приобретенные (травматические, послеоперационные, невропатичес-кие) 2) по локализации – паховые, бед-ренные, пупочные, белой линии (чаще), поясничные, промежност-ные, спигеллиевой линии и др. 3) по течению – неосложненные и осложненные

вопрос Врожденная грыжа слева или справа?

вопрос В чем заключается опасность при выделении грыжевого мешка?

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА ущемление невправимость копростаз воспаление

Вопрос Что является показанием к операции?

Вопрос Что является показанием к экстренной операции?

Диагностика

Вопрос Можно ли не опериро-вать больного с грыжей и сколько лет проходит, пока оперируется большая часть больных?

Статистика 25% больных с ост-рой кишечной непроходимостью – больные с ущем-ленной грыжей

Ущемление после диагноза грыжи через 3 мес 2 года Паховая грыжа 2, 8% 45% Бедренная 22% 45%Статистика

Ответ Можно не оперировать больного с бессимптом-ной грыжей. Большинство больных оперируется в течение 10 лет с момента появления грыжи

Если грыжа – болезнь слабости соединительной ткани, что из этого следует?

Слабость – не только анатомическое понятие. Появление грыжи может быть признаком быстро-го похудения, злокачест-венных новообразова-ний, туберкулеза и других заболеваний

Слабые места вход и выход се-менного канатика (паховая грыжа), пупочного канатика, сосудов, нервов (пупочная и белой линии); приобретенных – образованные в результате травм и операций

Название грыжи ниже паховой связки?

Бедренные сосуды – стенка бедренной грыжи. В чем заключает- ся опас- ность?

Составные части грыжи 1. Ворота грыжи – дефекты 2. Грыжевое содержимое – органы 3. Грыжевой мешок – брюшина

Составные части грыжи Что означает цифра 3, если она показыва-ет “воду”, се-розный или гнойный вы-пот с плаваю-щими макаро-нами?

«Грыжевая вода» вначале стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфицируется.

Скользящая грыжа Рядом с грыже-вым мешком в грыжевые ворота выходит орган, частично покры-тый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Он может состав-лять одну из сте-нок грыжевого мешка – скользя-щая грыжа.

Если. . . Орган час- тично покрыт брюшиной – скользящая грыжа. В чем опасность?

Скользящая грыжа – опасность! Во время операции вместо грыжевого мешка можно рас-сечь полый орган (кишка, мочевой пузырь) !!!

Если нет. . . Грыжевого мешка – эвентрация

Грыжевое содержимое любой орган брюшной по-лости, чаще всего сальник и тонкая, реже толстая, кишки, червеобразный от-росток, меккелев диверти-кул, жировые подвески, трубы матки и яичник

Грыжевые ворота Врожденные и приоб-ретенные дефекты в апоневротических, мы-шечных, костных, руб-цовых тканях

Паховая грыжа

Вопрос У кого чаще бывает паховая грыжа?

Бедренная грыжа

Бедренная грыжа у женщин встречается чаще, чем у межчин. Её труднее распознать. Она чаще ущемляется. На-блюдение неосложнен-ной грыжи не рекомен-дуется.

Промежностная грыжа

Промежностная грыжа

Внутренняя грыжа

Надпузырная грыжа Грыжа сре- динной па- ховой (над-пузырной) ямки

Грыжа белой линии живота

Поясничная грыжа

Если нет. . . Грыже- вых во- рот – пролапс

Диагностика Общеклиническое исследование Жалобы общие: похудение, лихорадка местные: локальная боль (“грызение”), видимые выпя-чивания и деформации, нару-шения мочеиспускания и дефекации

Объективное иследование Осмотр припухлость, выпячива-ние, изменяющееся или нет при повышении внутри-брюшного давления, в вер-тикальном или горизон-тальном положении цвет кожных покровов

вопросы Что означает, если: выпячивание не изменяет своих размеров? цвет кожи красный? цвет кожи черный?

осмотр

осмотр

осмотр

Пальпация выпячивания Болезненность Плотность Вправимость

Пальпация грыжевых ворот Определение грыжевых ворот Феномен кашле-вого толчка

Исследование при паховой грыже Указательный па-лец или мизинец врача скользит вдоль яичка и семенного канатика, попадает в наружное паховое кольцо. Признак грыжи – симптом кашлевого толчка

Исследование пахового канала

Исследование при паховой грыже Определяется каш-левой толчок и гры-жевое выпячивание При закрытии кольца пальцем вы-пячивание не опре-деляется

перкуссия — тимпанит, если в грыжевом мешке кишка — тупость, если сальник или выпот

аускультация урчание, особенно в момент вправления кишки шум плеска

Специальные методы исследования диафаноскопия УЗИ КТ рентгенография герниография лапароскопия

Специальные методы исследования КТ

Рентгеновское исследование

Лечение грыжи Консервативное лечение – бандажи — применяются крайне редко. Из книги Амбруаза Паре

Противопоказания к операции Абсолютные – острая инфекция, тяже-лые заболевания: туберкулез, злокаче-ственные опухоли, выраженная дыха-тельная и сердечная недостаточность и пр Относительные – ранний возраст (до по-лугода), состояние одряхления, послед-ние 2 -3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной желе-зы (операция производится после их устранения)

Лечение грыжи Исключение сос-тавляют пупоч-ные грыжи у де-тей первых лет жизни

Оперативное лечение Традиционные операции с использованием эндопро-тезов (сеток) и без них Внебрюшинные операции Лапароскопические вмешательства

Лапароскопическая или традиционная операция? При неосложненной паховой грыже обычный доступ имеет преимущества: можно оперировать под местной анестезией, стоимость операции меньше. Лапароскопическая операция сопровож-дается меньшей болью в послеоперацион-ном периоде и более ранним возвращени-ем к труду, но требует общей анестезии и сопровождается риском внутрибрюшин-ных вмешательств. Стоимость выше.

Операция складывается из двух этапов 1) выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его – герниотомия (грыжесечение) 2) закрытие грыжевых ворот – пластика (герниопластика, гернио-рафия)

Выделение грыжевого мешка

Вскрытие мешка

Операция начинается со вскрытия грыжевого мешка при грыже ущемленной невправимой неосложненной

Операция начинается с рассечения грыжевых ворот при грыже ущемленной невправимой неосложненной

Вправление содержимого мешка

прошивание и перевязка мешка в области шейки с отсечением его

Пластика грыжевых ворот

Пластика без натяжения onlay

Пластика без натяжения inlay

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА ущемление, в т. ч. лож-ное невправимость копростаз воспаление, изъязвле-ние травма

Ущемление грыжи Ущемление – вне-запное сдавление грыжевого содер-жимого в грыжевых воротах или руб-цово измененной шейке грыжевого мешка с последую-щим нарушением питания ущемлен-ного органа

Местные признаки ущемления 1. Сильная боль в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные 2. Невправимость , наступившая внезапно 3. Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет грыжевой воды (незначи-тельно при Рихтеровском ущемлении) 4. Исчезновение симптома «кашлевого толчка”

Признаки ущемления Любая грыжа, которая болит, становится болезненной, воспаленной и невправимой, должна служить поводом к госпитализации

Механизмы ущемления Каловое – при обильном поступле-нии кишечного содер-жимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке Эластическое – вследствие внезап-ного сокращения брюшных мышц Что хуже?

Пристеночное (рихтеровское) ущемление 1) малый раз-мер выпячи-вания ; 2) нет признаков не-проходимо сти кишечника; 3) вначале мо-жет быть стул

Остерегайтесь рвоты у пожилой женщины! Грыжевое выпячивание можно не увидеть и даже не прощупать!

Пристеночное ( «рихтеровское» ) ущемление

Ретроградное ущемление Ошибка во время операции: некротизиро- вана петля киш- ки в брюшной полости

Дополнительные признаки 1. Симптомы непроходимости ки-шечника – рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника). 2. Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс

Дифференциальный диагноз невправимая грыжа воспаление грыжи копростаз аппендицит в грыже паховый лимфаденит острый орхоэпидидимит непроходимость кишечника другого генеза перитонит панкреонекроз

Лечение Экстренная опе-рация (противо-показа ний нет)

Грыжа вправилась самостоятельно При самопроизвольном вправле-нии грыжи и полном выздоровле-нии – наблюдение в стационаре с последующей плановой операцией При малейшем ухудшении состо-яния, болезненности около грыже-вых ворот, тем более – признаках перитонита и непроходимости ки-шечника — срочная операция в течение 2 часов.

Осложнения при насильственном вправления грыжи а-вправле- б-разрыв в-отрыв ние ущем- ущемлен- грыжевого ленного мешка органа

Особенности операции Вскрытие грыжевого мешка. В этот момент выделяется грыжевая вода Какая это грыжа?

Особенности операции Что это за жидкость, если она: Серозная Геморрагическая Кишечное содержимое В ней плавают макароны Что делать, если в грыжевом мешке Одна петля кишки Две жизнеспособные петли кишки

Особенности операции Грыжевой мешок вскрыт, ущемлен-ная петля кишки выведена в рану и фиксирована сал-феткой. После этого можно рассекать ущем-ляющее кольцо и оценить жизнеспо-собность кишки.

Признаки жизнеспособности кишки Розовый цвет Отчетливая перистальтика Отчетливая пульсация мелких сосу-дов

Особенности операции При нежиз- неспособной кишке вы- полняют ее резекцию ( размер удаляемой кишки? )

Флегмона грыжевого мешка Производится сре-динная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем воз-вращаются к грыже и производят иссечение ущемленной петли одним блоком.

Сколько удалять кишки? От странгуляционных борозд 40 см приводя-щей петли, некротизи-рованный участок и 20 см отводящей петли

Копростаз – каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправи-мых грыжах, в старческом возрасте. Желательно консер-вативное лечение, но возмож-ны пролежни кишки

Воспаление начина-ется чаще всего вто-рично, с грыжевого содержимого – «гры-жевой аппендицит» , воспаление придатков матки и т. д. , реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользо-вании бандажом).