Осмотр грыж живота хирургом

Грыжа – это выпячивание органов из полости, которую они должны занимать, через нормально существующие или патологические образованные анатомические отверстия.

Изображение 1: Грыжа живота - клиника Семейный доктор

Наиболее часто встречаются грыжи живота. Признаком такой грыжи является припухлость, появляющаяся при натуживании или в положении стоя, и исчезающая при вправлении руками или в положении лёжа. Иногда припухлость не поддаётся вправлению, что может быть обусловлено невправимой грыжей.

В грыже выделяют грыжевые ворота (отверстие, через которое произошло выпячивание), грыжевой мешок (часть брюшины, прикрывающая содержимое грыжи) и собственно грыжевое содержимое (сместившиеся органы – это могут быть части кишечника, сальник, мочевой пузырь и т.д.).

Изображение 2: Грыжа живота - клиника Семейный доктор
Существование грыжи является серьёзной патологией. Со временем грыжевые ворота расширяются и органы, образующие грыжевое содержимое, всё больше выходят за пределы брюшной полости. Это может приводить к нарушению их работы (при выходе толстой кишки могут наблюдаться запоры, при выходе мочевого пузыря – рези при мочеиспускании).

Самое опасное осложнение – это ущемление грыжи, при котором прекращается кровоснабжение органа, что может привести к его отмиранию. При отсутствии своевременной медицинской помощи возможен летальный исход.

Причины грыжи

Причиной возникновения грыжи является слабость брюшной стенки, не способной компенсировать повышение внутрибрюшного давления (например, при поднятии тяжестей, родах, дефекации, натужном кашле и т.п.). Также к образованию грыжи могут привести дефекты брюшной стенки, образовавшиеся вследствие операции или травмы. Вероятность возникновения грыжи повышается при возрастном истончении мышечных тканей и утрате их эластичности. Имеют значение врождённые дефекты и наследственная предрасположенность.

Виды грыж живота

В зависимости от места расположения, различают:

Паховые грыжи

Изображение 3: Грыжа живота - клиника Семейный доктор

Паховая грыжа является наиболее часто встречающимся видом грыж живота. Она представляет собой патологическое выпячивание кишечника или большого сальника в полость пахового канала. У мужчин паховая грыжа встречается в 5 раз чаще, чем у женщин, что объясняется особенностями анатомического строения паховой области у обоих полов. У мужчин в паховом канале находится семенной канатик, у женщин – круглая связка матки.

Изображение 4: Грыжа живота - клиника Семейный доктор Паховая грыжа, если она не ущемлена, как правило, не вызывает болезненных ощущений. Единственным признаком такой грыжи является выпячивание внизу живота. Если покашлять, приложив руки к грыже, можно почувствовать как отдаются толчки.

Бедренные грыжи

Изображение 5: Грыжа живота - клиника Семейный доктор Бедренная грыжа представляет собой выпячивание внутренних органов через бедренный канал. В норме бедренного канала не существует, существует лишь бедренное кольцо, заполненное жировой клетчаткой, достаточно рыхлой, чтобы это место было уязвимо для выпячивания грыжевого мешка. Поскольку у женщин таз, как правило, больше, бедренные грыжи у них встречаются в 4 раза чаще, чем у мужчин.

Бедренная грыжа проходит в своем развитии несколько стадий – начальную, канальную (когда выпячивание уже привело к созданию бедренного канала, но грыжа еще не вышла под кожу и не стала заметной), полная. На первых двух стадиях симптомом образования грыжи является боль в области паха и верхней части бедра, усиливающаяся при кашле, натуживании и долгой ходьбе. На последней стадии в области бедренно-пахового сгиба возникает характерное вздутие размером с грецкий орех или больше.

Пупочные грыжи

Пупок – это место отпадения пуповины, связывающей ребенка с организмом матери. Мышцы вокруг пупка образуют пупочное кольцо, которое должно достаточно быстро сжаться. Однако пупочное кольцо остается «слабым» анатомическим образованием и через него может произойти выпячивание внутренних органов – кишечника или большого сальника.

Изображение 6: Грыжа живота - клиника Семейный доктор

У новорожденных слабость мышц брюшной стенки достаточно часто приводит к образованию пупочной грыжи (выявляется у 20% младенцев). Иногда такая грыжа заметна только при вертикальном положении малыша или когда он тужится или кричит. В большинстве случаев пупочная грыжа у новорожденных проходит сама – по мере укреплении мышц брюшной стенки. Однако наблюдение у хирурга обязательно. Грыжа не должна увеличиваться, ущемляться. Может быть назначен массаж.

В некоторых случаях возникает пупочная грыжа и взрослых. Причины: слабость брюшной стенки, повышенное внутрибрюшное давление. Провоцирующими факторами являются беременность, ожирение, хронические запоры и т.п. Выглядит такая грыжа как шарик в области пупка. Иногда она проявляется лишь при натуживании или кашле. При большом размере грыжи возможны болевые ощущения, усиливающиеся после еды или во время физической нагрузки.

Грыжи белой линии живота

Изображение 7: Грыжа живота - клиника Семейный доктор

Белая линия живота – это пластина, образованная переплетенными сухожилиями и разделяющая прямые мышцы живота. Белой она называется по цвету ткани (в ней мало кровеносных сосудов). Проходит белая линия по середине живота – от грудной клетки (мечевидного отростка грудины) через пупок до лобка. В норме ее ширина составляет не более 3-х см. Но она может увеличиваться, если прямые мышцы начнут расходиться (например, под воздействием высокого внутрибрюшного давления). Подобное состояние называется диастазом прямых мышц живота. В этом случае по белой линии возможно образование грыж – выше пупка (надпупочная грыжа), в области пупочного кольца (околопупочная) или ниже пупка (подпупочная).

Методы диагностики грыжи

Диагностика грыжи проводится при осмотре пациента. При этом врач использует методы пальпации (прощупывание), перкуссии (простукивание) и аускультации (прослушивание естественных звуков организма).

Для получения более полной картины выполняются инструментальные исследования:

Ультразвуковые исследования

УЗИ даёт возможность уточнить локализацию грыжи, форму и размеры грыжевых ворот, оценить состояние окружающих тканей (это позволяет выбрать наиболее эффективную технику вправления грыжи), определить содержимое полости грыжевого мешка.

Подробнее о методе диагностики

Компьютерная томография (КТ)

Записаться на диагностику

Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».

Методы лечения грыжи

Тянуть с лечением грыжи нельзя. При обнаружении признаков грыжи следует сразу же обратиться к врачу-хирургу.

Единственным способом лечения грыжи является операция. Подобная операция называется герниопластикой. Также используются такие термины, как грыжесечение и удаление грыжи. Но герниопластика – более правильное название, так как грыжа в большинстве случаев всё же не удаляется, а вправляется.

Удаление грыжи – лапароскопическая герниопластика

Грыжевое содержимое погружается сквозь грыжевые ворота обратно в брюшную полость, после чего выполняется пластика грыжевых ворот. На этом этапе решается задача предотвращения повторного образования грыжи. Область грыжевых ворот укрепляется или собственными тканями организма или имплантатами (полимерными сетками). В течение месяца сетка прорастает тканями организма. Подобный каркас надёжно удерживает органы на своём месте. При использовании собственных тканей могут наблюдаться рецидивы (в 25% случаев).

В «Семейном докторе» удаление грыжи (герниопластика) выполняется лапароскопическим методом – через небольшие проколы в брюшной стенке, что позволяет добиться более быстрого заживления и избежать бросающихся в глаза рубцов. Лапароскопическая герниопластика производится в хирургическом стационаре, под местной или спинномозговой анестезией. Применение полимерных имплантатов практически полностью исключает возможность повторного образования грыжи.

Подробнее о методе лечения

Записаться на прием

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Все заболевания

Источник

Методы обследования грыжи брюшной стенки

а) Определения:

• Грыжа: слабость или дефект фибромышечной стенки с протрузией органа/части органа через дефект:

о Вправимая: вправляется спонтанно или при надавливании снаружи (рукой или датчиком)

о Фиксированная: невправимая

о Ущемленная: вызывает нарушение кровоснабжения содержимого грыжевого мешка

• Классификация: грыжи срединной линии и латеральные грыжи

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические признаки:

о Выпячивание стенки живота вследствие пролабирования тканей через дефект брюшной стенки

• Локализация:

о Грыжи срединной линии:

— Эпигастарльные: между мечевидным отростком и пупком

— Пупочные: пупок или ближайшая параумбиликальная зона

— Гипогастральные: между пупком и лобковым симфизом

о Латеральные грыжи:

— Спигелиевы:

Дефект в апоневрозе поперечной мышцы живота, непосредственно прилегающий с латеральной стороны к влагалищу прямой мышцы живота (полулунная линия)

Чаще всего локализуется вблизи полукружной линии

— Поясничные: развиваются в двух потенциально слабых зонах фланков живота:

Верхний поясничный треугольник (грыжа Гринфельта) с медиальной стороны ограничен мышцей, выпрямляющей позвоночник, сверху — XII ребром, с латеральной стороны — внутренней косой мышцей

Нижний поясничный треугольник (грыжа Пети) с медиальной стороны ограничен широчайшей мышцей спины, снизу — гребнем подвздошной кости и с латеральной стороны — наружной косой мышцей

о Послеоперационная грыжа: локализуется в месте хирургического разреза

• Морфология:

о Эпигастральная грыжа:

— Обычно имеет небольшие размеры, содержит пролабирующую через белую линию экстраперитонеальную жировую клетчатку (жировая грыжа белой линии)

— Иногда достигает крупных размеров и содержит кишку

о Пупочная грыжа:

— Пупочная грыжа у детей:

Содержимое полости брюшины пролабирует через незаращенное пупочное кольцо

— Параумбиликальные и периумбиликальные грыжи у взрослых:

Внебрюшинная жировая клетчатка ± содержимое полости брюшины пролабируют с той или другой стороны от пупочного кольца

о Гипогастральная грыжа:

— Встречается очень редко

о Спигелиева грыжа:

— Обычно выходит в подкожный слой, но может располагаться между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей или пролабировать во влагалище прямой мышцы живота:

Вытягиваясь в латеральную сторону, может проявляться как выпячивание фланка живота

— Иногда развивается вторично после травмы

— Более склонна к ущемлению

о Поясничная грыжа:

— Обычно безболезненна из-за широкой шейки грыжевого мешка

— Развивается вторично вследствие травмы или оперативного вмешательства

о Послеоперационная грыжа:

— Развивается у 10-30% пациентов после оперативных вмешательств

— Может развиваться годы спустя после операции, хотя обычно проявляет себя в течение первого года

— Может оставаться незамеченной со стороны пациента и случайно выявляться при лучевом исследовании

— Может достигать очень крупных размеров

2. УЗИ грыжи брюшной стенки:

• Серошкальной исследование:

о Используется линейный датчик высокого разрешения; конвексный низкочастотный датчик приберегается для исследования крупных грыж/обзорных исследований:

— Расширенное поле исследования (панорамное) при крупных грыжах, диастазах прямых мышц живота

о Следует идентифицировать мышечные ориентиры и фасциальные плоскости

о Исследуйте содержимое грыжи (сальник, кишка, предбрюшинная жировая клетчатка, жидкость), определите локализацию/размеры дефекта брюшной стенки и наличие осложнений:

— Жировая клетчатка сальника: эхогенная/гипоэхогенная ткань, не перистальтирует

— Кишка: «мишеневидный» рисунок, центральный эхосигнал определяется наличием воздуха в просвете кишки, визуализируется перистальтика:

Могут визуализироваться круговые складки тонкой кишки или каловые массы в толстой кишке

Из-за наличия воздушно-жидкостного содержимого картина вариабельна

о Диагностике грыж помогают проба Вальсальвы и исследование в положении стоя

— Сохраняйте результаты исследования в формате видеофайлов

о Надавив на грыжу, оцените ее вправимость

о Осложнения: невправимая грыжа может вызывать обструкцию кишки или ущемляться:

— За исключением паховых грыж, эти осложнения при грыжах передней стенки живота развиваются нечасто

— Обструкция кишки в грыжевом мешке: отсутствие перистальтики, узкая шейка грыжевого мешка, растянутая кишка, жидкость

— Ущемленная грыжа: отсутствие признаков кровотока в стенке кишки или брыжейке при допплерографии, отечная стенка кишки, отсутствие перистальтики, жидкость, эхогенность жировой клетчатки:

Обратите внимание, что отсутствие признаков кровотока — поздний симптом; кроме того, кровоток не определяется и в неущемленной в жировой клетчатке

— Другие признаки также малоинформативны, что затрудняет диагностику ущемления с помощью ультразвукового исследования

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) Поперечный УЗ срез пациента с циррозом и асцитом. Определяется крупная пупочная грыжа, содержащая асцитическую жидкость и пролабирующая через пупок через дефект белой линии. Грыжевой мешок не содержит кишки. Петли кишки в брюшной полости не расширены.

(Правый) Продольный УЗ срез крупной грыжи средней линии, содержащей жировую клетчатку. Из-за ее размеров эту грыжу исследуют конвексным датчиком. Тем не менее, визуализируется дефект брюшной стенки.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) Продольный УЗ срез болезненной пупочной грыжи, содержащей жидкость и мягкую ткань у пациента с циррозом и портальной гипертензией. Определяется небольшой дефект белой линии. Перистальтика не определяется.

(Правый) Этот же пациент с портальной гипертензией. Цветовая допплерография, продольный УЗ срез. Пупочные грыжи представляют собой зоны слабости (брюшной стенки), в которых могут ущемляться коллатеральные вены. Хотя грыжа и болезненна, вены не тромбированы.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) Прицельное УЗИ, поперечный УЗ срез. Определяется мелкая эпигастральная грыжа, пролабирующая через дефект белой линии. Визуализируются прямые мышцы.

(Правый) У этого же пациента при КТ на аксиальной томограмме подтверждена мелкая эпигастральная грыжа средней линии, содержащая жировую клетчатку. Дефект белой линии не визуализируется. Прямые мышцы не изменены.

3. КТ при грыже брюшной стенки:

• Метод позволяет с высокой точностью диагностировать грыжу, идентифицировать содержимое грыжевого мешка, а также определить локализацию и размер дефекта передней брюшной стенки:

о Информативен при исследовании крупных глубоко залегающих грыж и развивающихся осложнений

• Грыжи могут быть плохо заметны в положении на спине, но КТ можно выполнить и при проведении пробы Вальсальвы

4. МРТ при грыже брюшной стенки:

• Метод используется аналогично КТ, кроме того, возможно построение динамических последовательностей во время выполнения пробы Вальсальвы

5. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о Ультразвуковое исследование-диагностический метод первой линии у детей и при небольших грыжах:

— Единственный метод, позволяющий проводить исследование в динамике в режиме реального времени; легко выполняются повторные исследования, метод широко распространен и недорог

о КТ — наиболее информативный метод при исследовании грыж сложного строения или при обследовании пациентов крупного телосложения; также КТ более информативна при осложнениях со стороны кишечника

о МРТ позволяет получить ту же информацию об анатомических изменениях, что и КТ, но с ее помощью также возможно оценивать изменения в динамике

• Рекомендации по методике проведения исследования:

о Идентифицируйте анатомические слои, локализуйте местный дефект стенки живота, сравните с анатомией противоположной стороны (если возможно), оцените содержимое грыжевого мешка:

— Оказывайте лишь минимальное давление датчиком на грыжу, чтобы не вправить ее

— Используйте в повседневной практике пробу Вальсальвы для увеличения размеров грыжи и оценки ее содержимого

— Обследуйте пациента в положении стоя, если это приводит к увеличению грыжевого выпячивания или если в положении на спине грыжа не определяется

— Измерьте размеры грыжевого мешка и дефекта фасции

— Если в грыжевом мешке содержится кишка, оцените наличие осложнений (невправимость/обструкцию/ущемление)

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) На поперечном УЗ срезе в области пупка определяется содержащая жировую клетчатку и вызывающая жалобы периумбиликальная грыжа. Обратите внимание на узкую шейку грыжевого мешка.

(Правый) При панорамном УЗИ на поперечном УЗ срезе определяется послеоперационная грыжа средней линии, содержащая кишку. Грыжа развилась после лапаротомии, осложнившейся раневой инфекцией. Определяется широкое расхождение прямых мышц.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется послеоперационная грыжа срединной линии с широкой шейкой, содержащая кишку Видна правая прямая мышца.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется обширная послеоперационная грыжа, содержащая нерасширенную тонкую кишку. Визуализируются атрофичные прямые мышцы.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется ущемленная пупочная грыжа, в грыжевом мешке и проксимальнее грыжи визуализируется расширенная тонкая кишка. Отмечается контрастирование стенки находящейся в грыжевом мешке кишки; во время оперативного вмешательства признаков ущемления не выявлено.

(Правый) У пациента, перенесшего оперативное вмешательство по поводу аневризмы аорты при КТ с контрастным усилением на корональной томограмме определяется очень крупная послеоперационная грыжа, содержащая нерасширенную тонкую кишку. Отмечается утолщение стенок сигмовидной кишки вследствие колита, вызванного С. difficile.

в) Дифференциальная диагностика грыжи брюшной стенки:

1. Опухоль стенки живота:

• Первичная (липома, десмоидная опухоль, эндометриоз) или вторичная опухоль (метастаз в послеоперационном рубце, метастазы меланомы, узел сестры Mary Joseph)

• Эти состояния дифференцируют от грыж по их локализации, отсутствию дефекта фасции или изменений при проведении пробы Вальсальвы

• Окружающая липому тонкая капсула позволяет дифференцировать ее от пролабирующей через дефект брюшной стенки жировой клетчатки (хотя также имеет шейку)

2. Абсцесс или серома стенки живота:

• Отсутствует дефект фасции

3. Гематома стенки живота или влагалища прямой мышцы:

• Посттравматические или спонтанные: кровоизлияние при разрыве надчревного сосуда или мышцы

• Отсутствует дефект фасции, не изменяется при выполнении пробы Вальсальвы

4. Расхождение (диастаз) прямых мышц живота:

• Выпячивание полости живота вследствие растяжения или истончения белой линии:

о Особенно характерно для престарелых много рожавших женщин

5. Расширение сосудов стенки живота:

• Эластичное, трубчатое, определяется кровоток

6. Лигатурная гранулема:

• Послеоперационная, отсутствует дефект фасции, не изменяется при выполнении пробы Вальсывы

• В толще гранулемы может определяться эхогенный шовный материал

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) В состоянии покоя на поперечном УЗ срезе определяется средних размеров посттравматическая правосторонняя спигелиева грыжа, пролабирующая через полулунную линию/апонев-роз поперечной мышцы живота. Определяется прямая мышца живота.

(Правый) Во время выполнения пробы Вальсальвы на поперечном УЗ срезе определяется та же правосторонняя пост-травматическая спигелиева грыжа, грыжа увеличилась в размерах. Визуализируется неизмененная прямая мышца живота. Изменения при выполнении пробы Вальсальвы более заметны в режиме реального времени.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) При КТ на аксиальной томограмме, выполненной после травматического перелома правого бедра, определяется содержащая ободочную кишку спигелиева грыжа. Грыжевой дефект локализуется между прямой и косой мышцами.

(Правый) При КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме определяется верхняя поясничная грыжа, содержащая жировую клетчатку (грыжа Гриенфельта).

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) На рисунке показана верхняя поясничная грыжа (грыжа Гриенфельта), пролабирующая через верхний поясничный треугольник, ограниченный с медиальной стороны мышцей разгибателем позвоночника, сверху — XII ребром и с латераль ной стороны — внутренней косой мышцей.

(Правый) На рисунке показана нижняя поясничная грыжа (грыжа nemt), пролабирующая через нижний поясничный треугольник, ограниченный с медиальной стороны — широчайшей мышцей спины, снизу- гребнем подвздошной кости и наружной косой мышцей — латеральной.

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Первичные: врожденный дефект; эпигастральные и пупочные

о Вторичные:

— Слабость мускулатуры брюшной стенки

Хроническое повышение внутрибрюшного давления, растяжение брюшной полости (цирроз, асцит), растяжимость мышц (ожирение, возраст, беременность)

Физическое напряжение, хронический кашель, простатизм или запоры

— Травма: тупой удар или натяжение при переразгибании:

Внезапный подъем внутрибрюшного давления

Воздействие недостаточно сильное, чтобы повредить кожу, но достаточное, чтобы нарушить целостность мышцы и фасции

— Послеоперационная слабость стенки живота, хирургический рубец, недостаточность швов, раневая инфекция

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Выпячивание живота, увеличивающееся в размерах при повышении внутрибрюшного давления

о Вправляемое выпячивание, определяется кашлевой толчок

о Дискомфорт, боли, периодическая кишечная непроходимость

2. Демография:

• Возраст:

о Пупочная грыжа: маленькие дети

о Параумбиликальная грыжа: взрослые

о Эпигастральная грыжа: 20-50 лет

о Послеоперационная грыжа: чаще у престарелых пациентов

• Пол:

о Эпигастральные грыжи вдвое чаще встречаются среди мужчин

• Эпидемиология:

о Наиболее часто встречающиеся при ультразвуковом исследовании образования брюшной стенки

3. Течение и прогноз:

• 1/3 пупочных грыж закрываются в течение месяца после рождения и редко сохраняются в возрасте старше 3-4 лет

• Все остальные грыжи персистируют и зачастую со временем увеличиваются в размерах

• 20% требуют неотложного вмешательства по поводу фиксации и ущемления грыжи:

о У грыж с очень маленькими (< 1 см) или очень большими шейками ущемление развивается реже

4. Лечение грыжи брюшной стенки:

• Закрытие дефекта мышц/фасций: открытым способом или лапароскопически, пластика сеткой

• Кишечная непроходимость/ущемленная грыжа; неотложная эксплоративная лапаротомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Если при УЗИ не удается визуализировать задний край образования брюшной стенки, следует предполагать грыжу живота

2. Советы по интерпретации изображений:

• Исследуется дефект стенки живота, содержимое грыжевого мешка, оценивается наличие перистальтики и васкуляризация (если в грыжевом мешке содержится кишка)

ж) Список использованной литературы:

1. Murphy КР et al: Adult abdominal hernias. AJR Am J Roentgenol. 202(6):W506-11, 2014

2. Yeh DD et al: Hernia emergencies. Surg Clin North Am. 94(1):97-130, 2014

3. Arend CF: Static and dynamic sonography for diagnosis of abdominal wall hernias. J Ultrasound Med. 32(7):1251-9, 2013

4. Lee RKet al: Ultrasound of the abdominal wall and groin. Can Assoc Radiol J. 64(4):295-305, 2013

5. Stavros AT et al: Dynamic ultrasound of hernias of the groin and anterior abdominal wall. Ultrasound Q. 26(3): 135-69, 2010

6. Muysoms FE et al: Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 13(4):407-14, 2009

— Также рекомендуем «УЗИ при паховой грыже»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019

Источник