Осмотр пациента при пупочной грыже

Содержание

Пупочная грыжа
Причины пупочной грыжи
Классификация пупочных грыж
Симптомы пупочной грыжи
Диагностика пупочной грыжи
Лечение пупочной грыжи
Прогноз и профилактика пупочной грыжи

/treatment/pediatrics/Пупочная грыжа – разновидность абдоминальной грыжи, характеризующаяся выпячиванием внутренних органов через пупочной кольцо. Проявлениями пупочной грыжи служат шаровидная выпуклость в околопупочной области, возникающая при кашле или плаче, боль в животе, тошнота. Диагностика пупочной грыжи проводится хирургом; при этом используются дополнительные инструментальные методы — рентгенография желудка, ЭГДС, герниография, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания. При пупочной грыже у детей до 5 лет проводится ЛФК, массаж брюшной стенки, общий массаж. У взрослых, а также при отсутствии положительной динамики у детей старше 5 лет, методом лечения служит хирургическое устранение пупочной грыжи.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа – наиболее частая хирургическая патология в педиатрии, которая диагностируется у 20% доношенных и 30% недоношенных детей. Среди взрослых пупочная грыжа чаще встречается у женщин старше 40 лет, составляя в структуре грыж передней брюшной стенки 5-12%. В оперативной гастроэнтерологии под пупочной грыжей понимают состояние, сопровождающееся выходом внутренних органов (части кишки и большого сальника) через расширенное пупочное кольцо за пределы передней брюшной стенки.

Причины пупочной грыжи

В большинстве случаев пупочная грыжа появляется еще в раннем детском возрасте. После отпадения пуповины у новорожденных пупочное кольцо в норме смыкается, отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. В укреплении области пупочного отверстия важная роль принадлежит брюшным мышцам, которые дополнительно стягивают кольцо. Пока процессы облитерации пупочного кольца еще не завершены, любое увеличение внутрибрюшного давления может способствовать выходу петель кишечника, большого сальника и брюшины в околопупочное пространство. Таким образом происходит формирование пупочной грыжи.

Основной причиной возникновения пупочной грыжи служит наследственная слабость брюшинной фасции. Наличие у одного из родителей в детстве пупочной грыжи повышает риск развития аналогичного заболевания у ребенка до 70%. Образованию пупочной грыжи в детском возрасте способствует плач ребенка, упорные запоры, газообразование в кишечнике, недоношенность. Иногда появление грыжи совпадает с началом хождения ребенка, особенно в тех случаях, когда он слишком рано принимает вертикальное положение. Склонность к образованию пупочной грыжи имеют дети с врожденным гипотиреозом, болезнью Дауна, болезнью Харлера, лактазной недостаточностью, дисбактериозом кишечника. Вопреки расхожему мнению, образование пупочной грыжи никак не связано с техникой обработки пуповины.

Во взрослом возрасте к развитию пупочной грыжи могут предрасполагать ожирение, наличие послеоперационных рубцов, асцит, надсадный кашель, тяжелый физический труд, травмы живота. У женщин формирование пупочной грыжи, как правило, происходит в период беременности в результате растяжения пупочного кольца, атрофии окружающих его тканей, снижении сопротивляемости брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления.

Преобладание пупочных грыж у женщин объясняется анатомо-физиологическими особенностями — более широкой белой линией живота, ослаблением области пупочного кольца в процессе беременности и родов. У взрослых пупочная грыжа часто сочетается с дряблостью живота, диастазом прямых мышц живота.

Классификация пупочных грыж

В хирургии пупочные грыжи делятся на врожденные и приобретенные. К врожденной патологии относятся эмбриональные пупочные грыжи, зародышевые пуповинные грыжи (грыжи пупочного канатика). Приобретенные дефекты включают пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи взрослых.

У взрослых различают прямые и косые пупочные грыжи. Образование прямых грыж связано с истончением поперечной фасции, прилегающей к пупочному кольцу. В этом случае грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку непосредственно через пупочное кольцо. При косых пупочных грыжах грыжевое выпячивание образуется над или под пупочным кольцом, проходит через щель между белой линией живота и поперечной фасцией (пупочный канал), затем выходит в подкожную клетчатку через пупочное кольцо.

По критерию смещавемости пупочные грыжи бывают вправимыми и невправимыми. Вариантом невправимой грыжи является ущемленная пупочная грыжа.

Симптомы пупочной грыжи

Эмбриональные пупочные грыжи обычно встречаются при тяжелых комбинированных пороках, несовместимых с жизнью. При данном виде дефекта фактически наблюдается недоразвитие передней брюшной стенки, через которую выходит грыжевой мешок, содержащий внутренние органы (кишечник, печень). При эмбриональных пупочных грыжах часто имеет место расщепление грудины, недоразвитие лобкового сочленения, дефекты диафрагмы, эктопия сердца, эктопия мочевого пузыря. Гибель ребенка, как правило, наступает на 3-и стуки жизни от перитонита, пневмонии, сепсиса; случаи благоприятного исхода единичны.

Приобретенные пупочные грыжи протекают гораздо благоприятнее. Пупочная грыжа у ребенка в большей степени является косметическим дефектом и не сопровождается развернутой симптоматикой, не склонна к ущемлению. Выпуклость обычно имеет размеры от 1 до 5 см в диаметре, становится наиболее заметной при плаче, кашле, натуживании ребенка. В покое или в положении лежа пупочная грыжа практически незаметна.

Ранним симптомом пупочной грыжи служит появление в области пупочного кольца небольшого шаровидного выпячивания. Первое время эта выпуклость совершенно безболезненна и легко вправляется нажатием на грыжевое выпячивание. По мере формирования спаек между передней брюшной стенкой и грыжевым мешком, выпячивание становится невправляемым. Выраженность симптомов пупочной грыжи зависит от ее размеров, величины грыжевых ворот, наличия спаек и т. д. При узких грыжевых воротах выпадение грыжевого мешка сопровождается дискомфортом и абдоминальными болями, тошнотой, хроническими запорами.

Пупочные грыжи могут осложняться ущемлением, воспалением элементов грыжевого мешка, копростазом. Ущемление пупочной грыжи сопровождается внезапной резкой болью, выраженной тошнотой, рвотой, появлением крови в кале, задержкой отхождения газов и дефекации, невправляемостью грыжи в горизонтальном положении, напряжением грыжевого выпячивания.

Диагностика пупочной грыжи

Обследование по поводу пупочной грыжи проводится педиатром или хирургом. При осмотре пациента обращает внимание наличие шаровидного выпячивания в околопупочной области. Иногда в области грыжи через истонченную кожу заметны контуры кишечных петель и перистальтика. Пальпация пупочного кольца выявляет дефект брюшной стенки, грыжевой мешок, в который, как правило, входит петля кишки и большой сальник. При плаче ребенка, напряжении живота грыжевое выпячивание увеличивается.

Проведение эндоскопического (ЭГДС) и рентгеновского исследования (герниографии, рентгенографии желудка, рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику) позволяет получить представление о содержимом грыжевого мешка, оценить проходимость кишечника и выраженность спаечного процесса. Необходимые сведения уточняются при выполнении УЗИ органов брюшной полости и грыжевого выпячивания.

Дифференциальная диагностика пупочной грыжи проводится с грыжей белой линии живота, метастазами в пупок рака желудка, экстрагенитальным эндометриозом пупка.

Лечение пупочной грыжи

У детей пупочная грыжа может спонтанно регрессировать, что связано с физиологическим укреплением мышц живота. Поэтому до 5-летнего возраста показано наблюдение за пупочной грыжей. В этот период рекомендуется выкладывание детей на животик, назначается тонизирующий массаж передней брюшной стенки, общий массаж, ЛФК, наложение лечебной лейкопластырной повязки на пупок.

Взрослым и детям старше 5 лет с нерегрессировавшей пупочной грыжей показано хирургическое лечение (герниопластика). При пупочной грыже применяются два типа операций – герниопластика местными тканями и с использованием сетчатых имплантов.

При традиционной пластике производится разрез в инфраумбиликальной (подпупочной) складке, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость, ушивается брюшина. Затем формируется дубликатура апоневроза в поперечном или вертикальном направлении. У пациентов с ожирением и избыточным кожно-жировым фартуком одновременно может быть выполнена абдоминопластика с переносом пупка. Недостатками герниопластики пупочной грыжи местными тканями является необходимость длительного (до 1 года) ограничения физических нагрузок и большая вероятность рецидива.

Герниопластика с установкой сетчатого протеза лишена недостатков первой операции. Сетчатая система в этом случае может быть установлена под кожей над апоневрозом (при больших грыжевых воротах) или под апоневроз под пупочным кольцом. Данный тип операций сокращает реабилитацию до 1 месяца, при этом количество рецидивов пупочной грыжи не превышает 1%.

Прогноз и профилактика пупочной грыжи

Детьми операция по поводу пупочной грыжи переносится легко, как правило, не осложняется рецидивами и позволяет добиться хорошего косметического эффекта. При отсутствии лечения пупочная грыжа может принимать осложненный вариант течения – становиться невправляемой, ущемляться и т. д.

Мерами профилактики пупочной грыжи служат: предупреждение ситуаций, связанных с натуживанием грудного ребенка (надсадного крика и плача, вздутия живота, запоров и пр.), рациональное кормление, профилактический массаж и гимнастика, направленные на укрепление брюшной стенки, лечение дисбактериоза кишечника, ношение беременными дородового бандажа.

Источник

Эффективное лечение пупочной грыжи возможно только после проведения комплексной диагностики этого заболевания. Выпячивание органов брюшины долгое время может проявляться бессимптомно, но при появлении первых признаков необходимо обратиться к терапевту или хирургу с подробным описанием ощущений. Дабы понять, как выглядит пупочная грыжа, необходимо разобрать механизм ее образования. Выпячивание пупка можно увидеть визуально, часть кишечника выходит за свои пределы и может ущемляться, для чего характерно болезненность при надавливании. Сопутствующими проявлениями пупочного выпячивания можно выделить кишечную непроходимость, специфические щелчки при попытке вдавливания пупка.

схематичное изображение пупочной грыжи

Выпячивание в области пупка обычно вызвано развитием пупочной грыжи, требующим лечения

Появление выпячивания пупка уже является основным поводом обратиться на обследование. На осмотре врача необходимо ответить на все вопросы хирурга, подробно описывая все симптомы с момента появления патологии, дабы в дальнейшем провести лапароскопию.

Диагностика грыжи: что нужно знать о заболевании?

Распознать пупочную грыжу необходимо своевременно для профилактики защемления части кишечника, развития кишечной непроходимости. Важно также провести дифференциальную диагностику, так как под этим заболеванием может скрываться развитие злокачественного образования.

Основными диагностическими признаками при визуальном обследовании выделяют:

незначительное или существенное выпячивание пупка наружу;
при надавливании на пупок врач слышит щелчки;
пальпация провоцирует болезненность и дискомфорт;
большое выпячивание может не становиться на свое место, что уже говорит об осложнении.

Помимо осмотра пупка, врач проводит обследование близлежащих структур, ощупывает лимфатические узлы, прослушивает сердце и дыхание. Осмотр пациента проводится в разных положениях: сидя, лежа, стоя. Хирург в процессе осмотра может попросить пациента покашлять, глубоко вдохнуть, чтобы услышать характерные звуки в районе брюшной полости.

пальпация пупочной грыжи

Врач, пальпируя живот пациента, выявляет наличие пупочной грыжи

Типичные вопроса хирурга на обследовании касаются времени появления выпячивания, странных ощущений в районе пупка, кишечника. Врач узнает о наличии диспепсических явлений: рвоты, диареи, метеоризма, отрыжки или ощущения тяжести в брюшной полости. Правильная диагностика пупочной грыжи возможна после сбора анамнеза заболевания и жизни больного, после чего назначаются инструментальные методы: эндоскопия, ультразвуковое исследование, рентгенография, а также лабораторные методы для подтверждения диагноза.

внешний вид живота с пупочной грыжей

Пупочная грыжа имеет менее шокирующий вид, чем другие типы грыж живота, но тоже опасна и требует лечения

Клинические проявления и дифференциальная диагностика

Симптоматический комплекс пупочного выпячивания схож с иными вариантами заболевания, потому проведение дифференциальной диагностики обязательно с грыжей белой линии брюшной полости, паховой и бедренной, опухолью желудка и кишечника, эндометриозом. Важно на этапе диагностики исключить хронические заболевания органов пищеварения, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционные и злокачественные заболевания.

диагностика заболеваний пациента с пупочной грыжей

При диагностике пупочной грыжи необходимо тщательное всестороннее обследование пациента на предмет других заболеваний внутренних органов

Какие симптомы учитывает хирург в диагностике грыжи живота?

Первые проявления начались после поднятия тяжести или тяжелой физической работы.
В районе выпячивания появляется болезненность и ощущение инородного тела.
Прогрессирование патологического процесса приводит к диспепсическим явлениям.
Первые дни заболевания больной может самостоятельно вправить выпячивание.

Бессимптомное течение этой патологии опасно, так как больной часто не придает значения небольшому дефекту пупка, и не обращается к специалисту. Это приводит к распространению грыжи, усилению выпячивания, и уже тогда начинают проявляться все клинические симптомы.

Инструментальные методы диагностики

Больным с грыжей, которым показана операция лапароскопия, необходимо пройти ряд инструментальных диагностических мероприятий, чтобы убедиться в точной локализации и стадии патологического процесса. До того как определить пупочную грыжу необходима подготовка, о которой рассказывает врач.

Ультразвуковое исследование показывает размер грыжевого образования, структуру, локализированную в грыжевом мешке, а также количество и наличие спаек. Проводиться УЗИ брюшной полости стандартным методом, больной ложиться на кушетку, в области брюшной полости растирается гель, и врач проводит исследование специальным ультразвуковым датчиком. Такая методика проводится перед лапароскопией и в случае осложнений.
Герниография проводится для тщательного изучения мешка грыжи. В брюшную полость пациента вводится контрастное вещество, после чего патологическая область четко визуализируется. Перед лапароскопией и в случае сомнений этот метод позволяет подтвердить наличие пупковой грыжи.
КТ (компьютерная томография) – метод инструментальной диагностики при выпячивании органов брюшной полости. Диагностика показана для исключения злокачественного разрастания тканей, для дифференциальной оценки заболевания. Врач получает изображение послойной структуры органов.
Среди прочих исследований, пациенту назначается компьютерная томография области живота для исключения онкологических заболеваний
Рентгенографическая диагностика также позволяет исключить малигнизацию тканей брюшной полости, распознать сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.
Эндоскопическая диагностика методом гастродуоденоскопии проводится перед лапароскопией, для выявления системных отклонений, заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, влияющих на появлении грыжи в районе пупка.

Дополнительные диагностические мероприятия: рентгенография пассажа бария, оценка непроходимости кишечника, исследование содержимого мешка грыжи.

Предоперационная диагностика

Пупочная грыжа проявляется яркой симптоматикой в запущенной стадии, когда уже требуется провести лапароскопию. Перед удалением выпячивания также назначается диагностика, включающая следующие мероприятия:

лабораторное исследование крови, биохимический анализ, коагулограмма;
электрокардиограмма, рентгенография;
анализ мочи и кала.

Резузьтаты анализов интерпретирует хирург, после чего делает заключение о возможности проведения лапароскопии или консервативного лечения грыжи брюшной полости.

Источник

Методы обследования грыжи брюшной стенки

а) Определения:

• Грыжа: слабость или дефект фибромышечной стенки с протрузией органа/части органа через дефект:

о Вправимая: вправляется спонтанно или при надавливании снаружи (рукой или датчиком)

о Фиксированная: невправимая

о Ущемленная: вызывает нарушение кровоснабжения содержимого грыжевого мешка

• Классификация: грыжи срединной линии и латеральные грыжи

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические признаки:

о Выпячивание стенки живота вследствие пролабирования тканей через дефект брюшной стенки

• Локализация:

о Грыжи срединной линии:

— Эпигастарльные: между мечевидным отростком и пупком

— Пупочные: пупок или ближайшая параумбиликальная зона

— Гипогастральные: между пупком и лобковым симфизом

о Латеральные грыжи:

— Спигелиевы:

Дефект в апоневрозе поперечной мышцы живота, непосредственно прилегающий с латеральной стороны к влагалищу прямой мышцы живота (полулунная линия)

Чаще всего локализуется вблизи полукружной линии

— Поясничные: развиваются в двух потенциально слабых зонах фланков живота:

Верхний поясничный треугольник (грыжа Гринфельта) с медиальной стороны ограничен мышцей, выпрямляющей позвоночник, сверху — XII ребром, с латеральной стороны — внутренней косой мышцей

Нижний поясничный треугольник (грыжа Пети) с медиальной стороны ограничен широчайшей мышцей спины, снизу — гребнем подвздошной кости и с латеральной стороны — наружной косой мышцей

о Послеоперационная грыжа: локализуется в месте хирургического разреза

• Морфология:

о Эпигастральная грыжа:

— Обычно имеет небольшие размеры, содержит пролабирующую через белую линию экстраперитонеальную жировую клетчатку (жировая грыжа белой линии)

— Иногда достигает крупных размеров и содержит кишку

о Пупочная грыжа:

— Пупочная грыжа у детей:

Содержимое полости брюшины пролабирует через незаращенное пупочное кольцо

— Параумбиликальные и периумбиликальные грыжи у взрослых:

Внебрюшинная жировая клетчатка ± содержимое полости брюшины пролабируют с той или другой стороны от пупочного кольца

о Гипогастральная грыжа:

— Встречается очень редко

о Спигелиева грыжа:

— Обычно выходит в подкожный слой, но может располагаться между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей или пролабировать во влагалище прямой мышцы живота:

Вытягиваясь в латеральную сторону, может проявляться как выпячивание фланка живота

— Иногда развивается вторично после травмы

— Более склонна к ущемлению

о Поясничная грыжа:

— Обычно безболезненна из-за широкой шейки грыжевого мешка

— Развивается вторично вследствие травмы или оперативного вмешательства

о Послеоперационная грыжа:

— Развивается у 10-30% пациентов после оперативных вмешательств

— Может развиваться годы спустя после операции, хотя обычно проявляет себя в течение первого года

— Может оставаться незамеченной со стороны пациента и случайно выявляться при лучевом исследовании

— Может достигать очень крупных размеров

2. УЗИ грыжи брюшной стенки:

• Серошкальной исследование:

о Используется линейный датчик высокого разрешения; конвексный низкочастотный датчик приберегается для исследования крупных грыж/обзорных исследований:

— Расширенное поле исследования (панорамное) при крупных грыжах, диастазах прямых мышц живота

о Следует идентифицировать мышечные ориентиры и фасциальные плоскости

о Исследуйте содержимое грыжи (сальник, кишка, предбрюшинная жировая клетчатка, жидкость), определите локализацию/размеры дефекта брюшной стенки и наличие осложнений:

— Жировая клетчатка сальника: эхогенная/гипоэхогенная ткань, не перистальтирует

— Кишка: «мишеневидный» рисунок, центральный эхосигнал определяется наличием воздуха в просвете кишки, визуализируется перистальтика:

Могут визуализироваться круговые складки тонкой кишки или каловые массы в толстой кишке

Из-за наличия воздушно-жидкостного содержимого картина вариабельна

о Диагностике грыж помогают проба Вальсальвы и исследование в положении стоя

— Сохраняйте результаты исследования в формате видеофайлов

о Надавив на грыжу, оцените ее вправимость

о Осложнения: невправимая грыжа может вызывать обструкцию кишки или ущемляться:

— За исключением паховых грыж, эти осложнения при грыжах передней стенки живота развиваются нечасто

— Обструкция кишки в грыжевом мешке: отсутствие перистальтики, узкая шейка грыжевого мешка, растянутая кишка, жидкость

— Ущемленная грыжа: отсутствие признаков кровотока в стенке кишки или брыжейке при допплерографии, отечная стенка кишки, отсутствие перистальтики, жидкость, эхогенность жировой клетчатки:

Обратите внимание, что отсутствие признаков кровотока — поздний симптом; кроме того, кровоток не определяется и в неущемленной в жировой клетчатке

— Другие признаки также малоинформативны, что затрудняет диагностику ущемления с помощью ультразвукового исследования

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) Поперечный УЗ срез пациента с циррозом и асцитом. Определяется крупная пупочная грыжа, содержащая асцитическую жидкость и пролабирующая через пупок через дефект белой линии. Грыжевой мешок не содержит кишки. Петли кишки в брюшной полости не расширены.

(Правый) Продольный УЗ срез крупной грыжи средней линии, содержащей жировую клетчатку. Из-за ее размеров эту грыжу исследуют конвексным датчиком. Тем не менее, визуализируется дефект брюшной стенки.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) Продольный УЗ срез болезненной пупочной грыжи, содержащей жидкость и мягкую ткань у пациента с циррозом и портальной гипертензией. Определяется небольшой дефект белой линии. Перистальтика не определяется.

(Правый) Этот же пациент с портальной гипертензией. Цветовая допплерография, продольный УЗ срез. Пупочные грыжи представляют собой зоны слабости (брюшной стенки), в которых могут ущемляться коллатеральные вены. Хотя грыжа и болезненна, вены не тромбированы.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) Прицельное УЗИ, поперечный УЗ срез. Определяется мелкая эпигастральная грыжа, пролабирующая через дефект белой линии. Визуализируются прямые мышцы.

(Правый) У этого же пациента при КТ на аксиальной томограмме подтверждена мелкая эпигастральная грыжа средней линии, содержащая жировую клетчатку. Дефект белой линии не визуализируется. Прямые мышцы не изменены.

3. КТ при грыже брюшной стенки:

• Метод позволяет с высокой точностью диагностировать грыжу, идентифицировать содержимое грыжевого мешка, а также определить локализацию и размер дефекта передней брюшной стенки:

о Информативен при исследовании крупных глубоко залегающих грыж и развивающихся осложнений

• Грыжи могут быть плохо заметны в положении на спине, но КТ можно выполнить и при проведении пробы Вальсальвы

4. МРТ при грыже брюшной стенки:

• Метод используется аналогично КТ, кроме того, возможно построение динамических последовательностей во время выполнения пробы Вальсальвы

5. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о Ультразвуковое исследование-диагностический метод первой линии у детей и при небольших грыжах:

— Единственный метод, позволяющий проводить исследование в динамике в режиме реального времени; легко выполняются повторные исследования, метод широко распространен и недорог

о КТ — наиболее информативный метод при исследовании грыж сложного строения или при обследовании пациентов крупного телосложения; также КТ более информативна при осложнениях со стороны кишечника

о МРТ позволяет получить ту же информацию об анатомических изменениях, что и КТ, но с ее помощью также возможно оценивать изменения в динамике

• Рекомендации по методике проведения исследования:

о Идентифицируйте анатомические слои, локализуйте местный дефект стенки живота, сравните с анатомией противоположной стороны (если возможно), оцените содержимое грыжевого мешка:

— Оказывайте лишь минимальное давление датчиком на грыжу, чтобы не вправить ее

— Используйте в повседневной практике пробу Вальсальвы для увеличения размеров грыжи и оценки ее содержимого

— Обследуйте пациента в положении стоя, если это приводит к увеличению грыжевого выпячивания или если в положении на спине грыжа не определяется

— Измерьте размеры грыжевого мешка и дефекта фасции

— Если в грыжевом мешке содержится кишка, оцените наличие осложнений (невправимость/обструкцию/ущемление)

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) На поперечном УЗ срезе в области пупка определяется содержащая жировую клетчатку и вызывающая жалобы периумбиликальная грыжа. Обратите внимание на узкую шейку грыжевого мешка.

(Правый) При панорамном УЗИ на поперечном УЗ срезе определяется послеоперационная грыжа средней линии, содержащая кишку. Грыжа развилась после лапаротомии, осложнившейся раневой инфекцией. Определяется широкое расхождение прямых мышц.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется послеоперационная грыжа срединной линии с широкой шейкой, содержащая кишку Видна правая прямая мышца.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется обширная послеоперационная грыжа, содержащая нерасширенную тонкую кишку. Визуализируются атрофичные прямые мышцы.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется ущемленная пупочная грыжа, в грыжевом мешке и проксимальнее грыжи визуализируется расширенная тонкая кишка. Отмечается контрастирование стенки находящейся в грыжевом мешке кишки; во время оперативного вмешательства признаков ущемления не выявлено.

(Правый) У пациента, перенесшего оперативное вмешательство по поводу аневризмы аорты при КТ с контрастным усилением на корональной томограмме определяется очень крупная послеоперационная грыжа, содержащая нерасширенную тонкую кишку. Отмечается утолщение стенок сигмовидной кишки вследствие колита, вызванного С. difficile.

в) Дифференциальная диагностика грыжи брюшной стенки:

1. Опухоль стенки живота:

• Первичная (липома, десмоидная опухоль, эндометриоз) или вторичная опухоль (метастаз в послеоперационном рубце, метастазы меланомы, узел сестры Mary Joseph)

• Эти состояния дифференцируют от грыж по их локализации, отсутствию дефекта фасции или изменений при проведении пробы Вальсальвы

• Окружающая липому тонкая капсула позволяет дифференцировать ее от пролабирующей через дефект брюшной стенки жировой клетчатки (хотя также имеет шейку)

2. Абсцесс или серома стенки живота:

• Отсутствует дефект фасции

3. Гематома стенки живота или влагалища прямой мышцы:

• Посттравматические или спонтанные: кровоизлияние при разрыве надчревного сосуда или мышцы

• Отсутствует дефект фасции, не изменяется при выполнении пробы Вальсальвы

4. Расхождение (диастаз) прямых мышц живота:

• Выпячивание полости живота вследствие растяжения или истончения белой линии:

о Особенно характерно для престарелых много рожавших женщин

5. Расширение сосудов стенки живота:

• Эластичное, трубчатое, определяется кровоток

6. Лигатурная гранулема:

• Послеоперационная, отсутствует дефект фасции, не изменяется при выполнении пробы Вальсывы

• В толще гранулемы может определяться эхогенный шовный материал

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) В состоянии покоя на поперечном УЗ срезе определяется средних размеров посттравматическая правосторонняя спигелиева грыжа, пролабирующая через полулунную линию/апонев-роз поперечной мышцы живота. Определяется прямая мышца живота.

(Правый) Во время выполнения пробы Вальсальвы на поперечном УЗ срезе определяется та же правосторонняя пост-травматическая спигелиева грыжа, грыжа увеличилась в размерах. Визуализируется неизмененная прямая мышца живота. Изменения при выполнении пробы Вальсальвы более заметны в режиме реального времени.

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) При КТ на аксиальной томограмме, выполненной после травматического перелома правого бедра, определяется содержащая ободочную кишку спигелиева грыжа. Грыжевой дефект локализуется между прямой и косой мышцами.

(Правый) При КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме определяется верхняя поясничная грыжа, содержащая жировую клетчатку (грыжа Гриенфельта).

Методы обследования грыжи брюшной стенки
(Левый) На рисунке показана верхняя поясничная грыжа (грыжа Гриенфельта), пролабирующая через верхний поясничный треугольник, ограниченный с медиальной стороны мышцей разгибателем позвоночника, сверху — XII ребром и с латераль ной стороны — внутренней косой мышцей.

(Правый) На рисунке показана нижняя поясничная грыжа (грыжа nemt), пролабирующая через нижний поясничный треугольник, ограниченный с медиальной стороны — широчайшей мышцей спины, снизу- гребнем подвздошной кости и наружной косой мышцей — латеральной.

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Первичные: врожденный дефект; эпигастральные и пупочные

о Вторичные:

— Слабость мускулатуры брюшной стенки

Хроническое повышение внутрибрюшного давления, растяжение брюшной полости (цирроз, асцит), растяжимость мышц (ожирение, возраст, беременность)

Физическое напряжение, хронический кашель, простатизм или запоры

— Травма: тупой удар или натяжение при переразгибании:

Внезапный подъем внутрибрюшного давления

Воздействие недостаточно сильное, чтобы повредить кожу, но достаточное, чтобы нарушить целостность мышцы и фасции

— Послеоперационная слабость стенки живота, хирургический рубец, недостаточность швов, раневая инфекция

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Выпячивание живота, увеличивающееся в размерах при повышении внутрибрюшного давления

о Вправляемое выпячивание, определяется кашлевой толчок

о Дискомфорт, боли, периодическая кишечная непроходимость

2. Демография:

• Возраст:

о Пупочная грыжа: маленькие дети

о Параумбиликальная грыжа: взрослые

о Эпигастральная грыжа: 20-50 лет

о Послеоперационная грыжа: чаще у престарелых пациентов

• Пол:

о Эпигастральные грыжи вдвое чаще встречаются среди мужчин

• Эпидемиология:

о Наиболее часто встречающиеся при ультразвуковом исследовании образования брюшной стенки

3. Течение и прогноз:

• 1/3 пупочных грыж закрываются в течение месяца после рождения и редко сохраняются в возрасте старше 3-4 лет

• Все остальные грыжи персистируют и зачастую со временем увеличиваются в размерах

• 20% требуют неотложного вмешательства по поводу фиксации и ущемления грыжи:

о У грыж с очень маленькими (< 1 см) или очень большими шейками ущемление развивается реже

4. Лечение грыжи брюшной стенки:

• Закрытие дефекта мышц/фасций: открытым способом или лапароскопически, пластика сеткой

• Кишечная непроходимость/ущемленная грыжа; неотложная эксплоративная лапаротомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Если при УЗИ не удается визуализировать задний край образования брюшной стенки, следует предполагать грыжу живота

2. Советы по интерпретации изображений:

• Исследуется дефект стенки живота, содержимое грыжевого мешка, оценивается наличие перистальтики и васкуляризация (если в грыжевом мешке содержится кишка)

ж) Список использованной литературы:

1. Murphy КР et al: Adult abdominal hernias. AJR Am J Roentgenol. 202(6):W506-11, 2014

2. Yeh DD et al: Hernia emergencies. Surg Clin North Am. 94(1):97-130, 2014

3. Arend CF: Static and dynamic sonography for diagnosis of abdominal wall hernias. J Ultrasound Med. 32(7):1251-9, 2013

4. Lee RKet al: Ultrasound of the abdominal wall and groin. Can Assoc Radiol J. 64(4):295-305, 2013

5. Stavros AT et al: Dynamic ultrasound of hernias of the groin and anterior abdominal wall. Ultrasound Q. 26(3): 135-69, 2010

6. Muysoms FE et al: Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 13(4):407-14, 2009

— Также рекомендуем «УЗИ при паховой грыже»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019

Источник