Особенности операции при ущемленной грыже
Оглавление темы «Грыжесение. Кишечные швы.»:
1. Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.
3. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
4. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.
5. Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.
6. Лапаротомия. Доступы к органам полости живота. Лапаротомные доступы.
7. Косые лапаратомные разрезы. Поперечные лапаратомные разрезы. Комбинированные лапаратомные разрезы.
8. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.
9. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
10. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.
Все больные с ущемленными грыжами нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве.
При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота, вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно жизнеспособных тканей.
В отличие от грыжесечения при неосложненных грыжах в случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок.
Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой.
Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки.
Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют.
При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложнённой грыже.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Лапаротомия. Доступы к органам полости живота. Лапаротомные доступы.»
Источник
1. Первоочередной задачей хирурга при ущемленных грыжах является немедленная операция для устранения ущемления и выяснения вопроса о жизнеспособности ущемленных органов. Обезболивание производится в большинстве случаев по А. В. Вишневскому 0,25—0,5 % раствором новокаина. Вопрос о применении эфирно-кислородного наркоза решается в индивидуальном порядке. Особая осторожность должна быть проявлена при операции у пожилых.
2. Послойное рассечение тканей производят до апоневроза, затем выделяют грыжевой мешок с подходом к шейке его и ущемляющему кольцу. Вскрытие грыжевого мешка производят осторожно, с учетом непосредственного прилегания раздутых кишечных петель к его стенке. Только после вскрытия грыжевого мешка и определения состояния жизнеспособности ущемленных органов рассекают ущемляющее кольцо.
3. Выделение грыжевого мешка на всем протяжении у больных ослабленных и пожилых не является обязательным. Не рекомендуется выделять полностью грыжевой мешок при наличии рубцовых спаек его с окружающими тканями, особенно у пожилых больных, так как это потребует добавочного времени и будет сопровождаться излишней травмой. В этих случаях лучше ограничиться выделением и пересечением шейки мешка с высокой перевязкой ее (В. И. Разумовский).
4. Рассекая грыжевой мешок и выделяя его при паховых и бедренных грыжах, хирург должен исключить возможность скользящей грыжи и прилегания к мешку предпузырной клетчатки и мочевого пузыря. При вскрытии грыжевого мешка желательно собрать в пробирку «грыжевую воду» как для исследования, так и для сравнения характера ее с выпотом, содержащимся в брюшной полости. Это сравнение может дать указания на возможность ретроградного ущемления.
5. Ущемленные органы обследуют тщательно для выяснения их жизнеспособности. При отсутствии некротических изменений ущемленные петли кишок при помощи марлевой салфетки фиксируют, чтобы предупредить возможное соскальзывание их в брюшную полость после рассечения ущемляющего кольца. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как не обследованные ущемленные органы могут ускользнуть в брюшную полость, а обратное извлечение их является уже крайне затруднительным.
6. Ущемляющее кольцо рассекают под контролем зрения с наименьшей травмой. При рассечении ущемляющего кольца в случае бедренной грыжи разрез проводят медиально от шейки мешка, чтобы избежать ранения бедренной вены, прилегающей к латеральной стороне мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в обе стороны в поперечном направлении. После рассечения кольца ущемленные органы постепенно выводят из брюшной полости для определения их полноценности. При невозможности свободного выведения ущемленных внутренностей операционную рану расширяют (герниолапаротомия) и при показаниях производят срединную лапаротомию.
7. Помимо явного некроза, наблюдаются участки ущемления, в которых нет ясных признаков начинающегося некроза, но наблюдается ослабление перистальтики, венозная гиперемия, долго сохраняющаяся, несмотря на орошение теплым физиологическим раствором. В этих случаях необходимо обследование брыжейки для определения пульсации ее сосудов и исключения тромбоза.
Однако длительное размышление о жизнеспособности кишки нежелательно. Подозрительная петля должна быть резецирована, так как погружение ее в брюшную полость опасно.
При осмотре выведенных петель кишок и брыжейки необходимо вводить в нее раствор новокаина для улучшения кровообращения и уменьшения болезненных ощущений, что полезно и при операциях, производимых под общим обезболиванием.
При определении полноценности кишечных петель весьма важно помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны же брюшинного покрова кишки значительные изменения появляются позже. При наличии на отдельных участках ущемленной кишки темноватых пятен в подсерозном слое следует думать о некротических изменениях в слизистой оболочке кишки и резецировать соответствующий участок кишечной петли.
Особое внимание при осмотре ущемленных участков кишечника необходимо уделить странгуляционной борозде, на протяжении которой травма кишечной стенки выражена наиболее резко. Погружение странгуляционной борозды путем надвигания на нее прилегающих участков брюшинного покрова тонкой кишки с последующим наложением швов следует признать необоснованным и опасным, так как нередко наблюдаются серьезные осложнения — расхождение швов, перитонит, стриктуры кишки. Летальность при ушивании странгуляционной борозды достигает 15 % и выше (Б. А. Петров). Погружение в просвет кишки участка пристеночного ущемления далеко не безопасно, клиновидное иссечение омертвевшего участка не всегда гарантирует от дальнейшего развития некроза.
Резекция приводящего отрезка кишки должна быть произведена на расстоянии 30—40 см от патологически измененного участка, резекция отводящего отрезка — на расстоянии 15—20 см. Такие пределы резекции на уровне несомненно хорошей пульсации сосудов брыжейки гарантируют наилучшее восстановление функции кишечника и предупреждают возможный некроз кишки на участках ее, ошибочно принятых во время операции за полноценные.
После неоправданных экономных резекций нередко наступает длительный парез кишечника, приводящий к дистрофическим изменениям и нарушению кровообращения в стенке кишки. Эти изменения могут сами по себе вызвать несостоятельность анастомоза с последующим расхождением швов и перитонитом.
При резекции кишки рекомендуется с целью дезинтоксикации опорожнять переполненный приводящий отрезок. После тщательного отграничения выведенного приводящего отрезка кишечной петли проводится удаление содержимого кишки при помощи отсасывающего аппарата или путем введения дренажной трубки. Участки введения иглы и дренажной трубки закрываются ранее наложенным кисетным швом.
При пересечении тонкой кишки, как приводящего, так и отводящего концов, необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки и, если она имеет темно-багровый цвет, расширить резекцию в стороны до пределов неизмененной слизистой оболочки.
При омертвении сальника резекцию его необходимо производить отдельными участками, без образования массивной общей культи. Большая культя значительно деформирует сальник, при ней возможно соскальзывание лигатуры.
В случае наличия на стенке десерозированных участков при несомненной жизнеспособности кишки последние надо ушить в поперечном направлении к оси кишки. Перитонизация этих участков необходима для профилактики возможных в дальнейшем сращений как с петлями кишок, так и с париетальной брюшиной.
Рис. 14. Операция при ущемленной грыже, осложнившейся флегмоной грыжевого мешка (по С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой).
о — первый этап операции: лапаротомия, наложение анастомоза; б — второй этап операции: удаление омертвевших кишечных петель через разрез по месту грыжевого выпячивания.
При обширных десерозированных участках кишки ушивание нецелесообразно, и должен быть поставлен вопрос о резекции.
При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной, показана срединная лапаротомия. Ущемленные кишечные петли выключают. Накладывают анастомоз между приводящим и отводящим концами кишки (рис. 14, а). В брюшную полость вливают антибиотики (200 000—300 000 ЕД пенициллина и 0,25 г стрептомицина в 20 мл 0,25 % раствора новокаина) и вводят капиллярную резиновую трубочку для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Зашивают брюшную рану. Выключенную ущемленную петлю кишки удаляют через разрез над грыжевым выпячиванием (рис. 14, б). Герниотомную рану по показаниям тампонируют.
При неосложненных ущемленных грыжах пластическое закрытие грыжевых ворот проводится по одному из наиболее простых способов. Под кожу вводят выпускник. Назначают антибиотики.
Источник
Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечениеУщемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 — 15% больных с грыжами. Ущемление — это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа. Классификация грыж1. Наружные грыжи. Внутренние грыжи: По виду ущемленного органа: По степени перекрытия просвета ущемленного органа: По разновидности ущемления грыжи: По механизму ущемления грыжи: План обследования при грыже1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота. 2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения. 3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей. 4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера. Тактика врача поликлиники и скорой медпомощиБольной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Тактика хирурга при ущемленной грыже1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи. Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно: 2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: Подготовка к операции при ущемленной грыжеПодготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость. При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы). Тактика во время операцииНа ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Цель операции при ущемленной грыже: При паховых — косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной — вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый. Техника операции при ущемленной грыжеВыделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» — обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой — кнаружи и вверх, при паховой прямой — вверх и внутри, при бедренной — медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении — 40 см и в дистальном — 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой «опухолью» рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару — Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая — по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду — Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку. При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости. 2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1. 3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости. 4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте «Перитонит». Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15. 4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день. 6. Диетический режим у больных после резекции кишечника: Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжиЛица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 — 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 — 4 недели. При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде. |
Источник
