Отторжение сетки для грыжи

Stefan Stremitzer1, Thomas Bachleitner-Hofmann1 , Bernhard Gradl1, Matthias Gruenbeck1, Barbara Bachleitner-Hofmann2, Martina Mittlboeck3 and Michael Bergmann1

World Journal of Surgery 2010, v.38(8):1270–1278

Резюме

Инфицирование сетки после протезирования грыж – серьёзное осложнение, которое обычно лечат удалением имплантата. Цель исследования – определить факторы риска, связанные с инфицированием сетки и оценить эффективность консервативной раневой терапии в сохранении инфицированной сетки.

Методы

Мы провели ретроспективный анализ 476 последовательно оперированных пациентов с послеоперационными грыжами, которым имплантировали сетку с 1 февраля 2000 по 28 февраля 2005 в нашем институте.

Результаты

У 31 из 476 (6,5%) больных развилась глубокая раневая инфекция с вовлечением имплантированной сетки. Мультивариантный анализ показал, что только время операции – значимый фактор риска, связанный с инфицированием сетки (p=0.0038). В 17 (55%) случаях из 31 инфицированную сетку удалось сохранить благодаря консервативным мероприятиям. Наблюдали существенную связь между типом использованной сетки и возможностью её сохранения в условиях инфицирования. Консервативная терапия позволила сохранить 100% инфицированных полиглактин/полипропиленовых сеток, только 20% полипропиленовых и 23% PTFE/полипропиленовых сеток (p<0.0001). Ни у одного пациента с сохранённой сеткой не было рецидива грыжи в месте операции.

Заключение

Продолжительность операции – единственно значимый фактор риска, связанный с инфицированием сетки при послеоперационных грыжах. Консервативная терапия целесообразна при инфицировании рассасывающихся сеток, как полиглактин/полипропилен. Инфицирование не рассасывающихся сеток, какPTFE/полипропилен или чистый полипропилен, как правило, требует их раннего удаления.

Введение

Глубокая раневая хирургическая инфекция (SSI) после имплантации сетки при послеоперационной грыже – серьёзный вызов обоим – больному и хирургу. Многие авторы рекомендуют удаление инфицированной сетки, если инфекция не может быть полностью ликвидирована консервативными мероприятиями и/или антибиотикотерапией [1-3]. Однако, удаление сетки, как правило, приводит к рецидиву грыжи, которая потребует аутопластики или повторной установки сетки, если на это хватит смелости [1, 4, 5]. Поэтому спасение инфицированной сетки без её удаления весьма желательно. Количество наблюдений, когда удалось сохранить инфицированную сетку, невелико [6-8]. Цель этого исследования – определить факторы риска, связанные с инфицированием сетки, и оценить эффективность консервативной раневой терапии в сохранении имплантата.

Методы

Мы провели ретроспективное исследование всех п/о абдоминальных грыж, прооперированных с 1 февраля 2000 по 28 февраля 2005 в отделении хирургии Медицинского Университета Вены, Австрия. У пациентов, которым был установлен сетчатый протез, изучены анамнез, возраст, индекс массы тела, тип и размеры грыжи, наличие диабета, приём стероидов, курение. Детали самой операции включали год её выполнения, продолжительность, квалификацию хирурга, хирургическую технику, дополнительные интраоперационные процедуры, тип и размеры сетки, вид шва, интра- и послеоперационную антимикробную терапию, интраоперационное промывание 250-500мл раствора перед закрытием раны и дренаж. Кроме того, в сыворотке крови изучали уровень креатинина и альбумина. Сравнивали все эти данные у больных с инфицированной и не инфицированной сеткой в плане идентификации потенциальных факторов риска нагноения раны.

Операция

Выполняли под общей анестезией. Размеры грыжи измерял оперирующий хирург во время вмешательства. Интраоперационный статус определяли по категориям, согласно критериям Национальной академии Наук [9], 465 операций признаны чистыми (98%) и 11 (2%) – чисто-загрязнёнными. Первую перевязку проводили, как положено, на 2-й день. Швы снимали на 10-14.

Лечение и документирование инфицирования сетки

У всех больных диагностика SSI базировалась на таких клинических симптомах, как покраснение, отёк, местная гипертермия, отделение гноя. Нагноение классифицировали согласно установки Центра контроля и профилактики заболеваний:SSI 1 (поверхностная), SSI 2 (глубокая раневая), SSI 3 (межорганная и полостная) [10]. В случае инфицирования швы снимали, гной направляли на посев, назначали антимикробную терапию. Больных лечили согласно рекомендациям Европейской ассоциации лечения ран, используя периодически смену повязок, промывание ран дезинфектиками, абсорбентами с оставлением повязок, содержащих серебро [11]. При диаметре раны более 2 см применяли вакуум-терапию. Вторичное закрытие раны не использовали, придерживаясь концепции открытого лечения ран и опасаясь реактивации инфекции. Антибиотики применяли рутинно, ориентируясь на результаты посева.

Результаты

Характеристика больных

Всего за указанный период прооперировано 1188 больных с грыжами живота. 478 (40,2%) поставлен протез, остальным выполнена аутопластика. Показанием к аллопластике были грыжи размерами более 4 см или рецидивные грыжи. Метод размещения сетки выбирал хирург сам. Из 478 у 369 (77,2%) была срединная грыжа. У 107 (22,4%) грыжа локализовалась в другом отделе живота. У 161 (33,7%) мы ставили сетку по поводу рецидивной грыжи. Двоих больных (0,4%) исключили из исследования из-за недостатка данных. Всего 96% больных наблюдали в среднем 44 месяца (в диапазоне от 1 до 116мес).

Инфицирование сетки

Серому наблюдали у 10 (2,1%) из 476 больных, в то время, как у 31 (6,5%) развилось глубокое нагноение раны (SSI 2) с вовлечением сетки. Не было больных с внутрибрюшным и межорганным нагноением (SSI 3). У больных с инфицированной сеткой размеры раны были ≤2 cm у 47.1%, 2–10 cm у 23.5%, 10–20 cm у 17.6%, and >20 cm у 11.8% больных. Среднее время до клинической атаки инфекции после операции составило 12 дней (2-42 дня). С момента нагноения раны назначали антибиотики широкого спектра на 7-14 дней, которые регулировали согласно антибиотикограмме (Табл.1).

Таблица 1. Бактериальный спектр.

Факторы риска инфицирования сетки

Продолжительность операции – единственный фактор, влияющий на опасность инфицирования. Она нарастает статистически значимо каждые 15 минут. Такие факторы, как размеры грыжи, операция по поводу рецидива, дополнительные вмешательства во время грыжесечения, тип шва, дренаж, промывание раны, антибиотикопрофилактика, квалификация хирурга статистически значимо не отличались у больных с инфицированием сетки и без оного. Кроме того, у больных с нагноением не было существенной разницы в сравнении больных с чистыми ранами (6,5% или 30 из 465) или чисто-загрязнёнными (9,1% или 1 из 11). Касательно операционной техники, открытая операция более предрасполагала к инфицированию, чем лапароскопический доступ (7 против 0%), однако, эта разница статистически не значима.

Эффект консервативной терапии для сохранения инфицированной сетки

С того момента, как стало ясно, что удаление инфицированной сетки сопровождается увеличением продолжительности заболевания и вероятности рецидива, мы стали размышлять, можно ли сохранить сетку консервативными мероприятиями? Ключевым моментом стало использование вакуумной системы при ранах более 2см. Сетку удалось сохранить у 17 из 31 больных (55%), у остальных 14 (45%) пришлось удалить. Средняя продолжительность консервативной терапии составила 81 день (разброс=24-213).

Факторы, от которых зависит сохранение сетки

Безусловно, эти факторы нужно оценивать у больных – кандидатов на сохранение инфицированной сетки, выявляя тех, у кого её нужно удалять рано. Поэтому мы анализировали демографические и хирургические факторы у этих больных.

Все 13 инфицированных полиглактин-полипропиленовых сеток удалось сохранить консервативным лечением (100%). И только 3 из 13 политетрафлюороэтиленовых/полипропиленовых сеток (23%) и 1 из 5 полипропиленовых (20%)(p<0.0001). Больные, которым проводили п/о антибиотикопрофилактику имели значительно большую вероятность удаления сетки на фоне инфекции. Среди первичных грыжесечений удалось сохранить 71% сеток, и лишь 20% — среди рецидивных (p<0.019).

Влияние «кривой обучения» на сохранение сетки

Консервативное лечение инфицированной сетки зависит от специальных приёмов, установленных в нашей клинике. Среди пациентов, пострадавших от инфицирования сетки, 4 оперированы в 2000, 3 – 2001, 8 – 2002, 4 – 2003, 12 – 2004, соответственно. Число сохранённых сеток составило 0% в первые два года и увеличивалось до 38, 75, 92% в последующие годы (p<0.0001). Это говорит о том, что по мере увеличения опыта возрастает число сохранённых сеток.

Рецидив грыжи при сохранённой сетке

В среднем через 30 месяцев ни у одного больного с сохранённой инфицированной сеткой не возник рецидив грыжи. Ни у одного не было повторной атаки инфицирования.

Обсуждение

В данном сообщении мы обсуждаем проблему сохранения инфицированной сетки. При ретроспективном анализе 476 грыжесечений нам удалось сохранить имплант в 55% (17/31) случаев инфицирования. Все 100% инфицированных полиглактин-полипропиленовых сеток удалось сохранить консервативным лечением. Большинство политетрафлюороэтиленовых/полипропиленовых сеток и чисто полипропиленовых сеток пришлось удалить ввиду неэффективности консервативной терапии. Такая разница может быть объяснена относительно большими размерами пор у рассасывающихся сеток (2-5мм), в сравнении с полипропиленовыми (1-2 мм). Большие поры способствуют лучшему прорастанию в частично рассасывающуюся сетку окружающих тканей [12], лучшей миграции лейкоцитов в сетку и очищению в случае инфицирования. При использовании PTFE протез инкапсулируется фиброзными тканями, которые делают его менее доступным для клеток, обеспечивающих иммунитет, сохраняя инфекцию [13]. Улучшению миграции лейкоцитов также может способствовать 50% растворение галактиновой составляющей сетки, что происходит за 60-70 дней. Именно для таких сеток эффективна вакуум-терапия (VAC) даже при больших размерах ран. Это рутинный компонент для лечения больших или глубоких ран. VAC чрезвычайно ценно для удаления гнойного раневого содержимого из раневых щелей и сжатия раны в процессе её лечения и стимуляции регенерации [14-19]. Сегодня это ведущий метод лечения гнойных ран, особенно в случае присутствия сетки. Кроме того, VAC – чрезвычайно ценный метод для амбулаторных больных с осложнёнными ранами, требующими длительного лечения.

Хотя VAC-терапия стоит примерно €60–70/день, исследования, сравнивающие лучшие методы терапии ран, считают, что этот вид лечения экономически наиболее эффективен [20]. Для профилактики напрасного консервативного лечения в случаях инфекции мы рекомендуем раннее удаление сетки у больных с не рассасывающимся имплантатом и открытое ведение раны. Более того, мы не рекомендуем затягивать консервативное лечение при инфицировании сетки у больных, оперированных по поводу рецидивных грыж, ибо сохранить сетку, по нашему опыту, в этой ситуации достаточно трудно. Мы полагаем, что эти больные имеют худшие шансы на заживление раны без удаления сетки, из-за большого количества фиброзной ткани в зоне операции. Также, инфицированные остатки после первой операции, как, например, не удалённые лигатуры.

Наши данные показывают, что успех консервативной терапии зависит от опыта – сетки удаляли, как правило, в первый год исследования, когда не было опыта консервативной терапии. Это доказывает тот факт, что число сохранённых сеток составило 0% в первые 2 года и 38, 75, и 92%, соответственно, в последующие. Кроме того, частота использования polyglactin/polypropylene сеток выросла от 1% в первый год до 4, 12, 51, 61 и 75% — в последующие. Это также, наряду с увеличением опыта, оказало влияние на вероятность сохранения сеток в период исследования.

Ясно, что лучший способ борьбы с инфицированием сеток – предотвращение его. Традиционные факторы риска инфицирования ран в общей хирургии включают в себя продолжительность операции, гипоальбуминемия, индекс массы тела, хронические обструктивные заболевания лёгких, стероиды, диабет и др. [21-26]. Наш анализ показал, что продолжительность операции имеет первостепенное значение, любые усилия в этом направлении оправданы. Поэтому мы предлагаем операцию как можно раньше, пока грыжа мала.

Интересно, что больные с дренажом, промыванием раны перед ушиванием или антимикробной профилактикой имеют большую склонность к инфицированию сетки. Хотя эта тенденция статистически не достоверна. Мы не рекомендуем рутинное использование антибиотиков при аллопластике – это бессмысленно.

В заключении, консервативное лечение инфицированной сетки возможно, хотя и продолжительно. Успех вероятен при использовании частично рассасывающейся сетки.

Перевёл Фёдоров И.В.

1. Szczerba SR, Dumanian GA (2003) Definitive surgical treatment of infected or exposed ventral hernia mesh. Ann Surg 237(3):437–441
2. Jezupors A, Mihelsons M (2006) The analysis of infection after polypropylene mesh repair of abdominal wall hernia. World J Surg 30(12):2270–2278; discussion 2279–2280
3. Fawole AS, Chaparala RPC, Ambrose NS (2006) Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh. Hernia 10(1):58–61
4. de Vries Reilingh TS, van Geldere D, Langenhorst B et al (2004) Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques. Hernia 8:56–59
5. Langer C, Schaper A, Liersch T et al (2005) Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience. Hernia 9:16–21
6. Steenvoorde P, de Roo RA, Oskam J et al (2006) Negative pressure wound therapy to treat peri-prosthetic methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after incisional herniorrhaphy. A case study and literature review. Ostomy Wound Manage 52(1):52–54 [review]
7. Kercher KW, Sing RF, Matthews BD et al (2002) Successful salvage of infected PTFE mesh after ventral hernia repair. Ostomy Wound Manage 48(10):40–42, 44–45
8. Peterson S, Henke G, Freitag M et al (2001) Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: predictive factors and clinical outcome. Eur J Surg 167(6):453–457
9. National Academy of Sciences/National Research Council (1964) Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors. Ann Surg 160(Suppl 2):1–132
10. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML et al (1999) Guideline for the prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 20(4):250–278
11. European Wound Management Association (2006) Position document: management of wound infection. Available at https://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2006/English_pos_doc_2006.pdf. Accessed 11 November 2009
12. Pascual G, Rodrígeuz M, Gomez-Gil V et al (2008) Early tissue incorporation and collagen deposition in lightweight polypropylene meshes: bioassay in an experimental model of ventral hernia. Surgery 144(3):427–435
13. Bellón JM, García-Carranza A, García-Honduvilla N et al (2004) Tissue integration and biomechanical behaviour of contaminated experimental polypropylene and expanded polytetrafluoroethylene implants. Br J Surg 91(4):489–494
14. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI (1997) Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 38(6):553–562
15. Argenta LC, Morykwas MJ (1997) Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experiences. Ann Plast Surg 38(6):563–577
16. Timmers MS, Le CS, Banwell P (2005) The effects of varying degrees of pressure delivered by negative-pressure wound therapy on skin perfusion. Ann Plast Surg 55:665–671
17. Greene AK, Puder M, Roy R et al (2006) Microdeformational wound therapy: effects on angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilitated patients. Ann Plast Surg 56(4):418–422
18. Kamolz LP, Andel H, Haslik W et al (2004) Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experiences. Burns 30(3):253–258
19. Saxena V, Hwang CW, Huang S et al (2004) Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 114(5):1086–1096; discussion 1097–1098
20. Nord D (2006) Cost-effectiveness in wound care. Zentralbl Chir 131(Suppl 1):S185–S188
21. Haridas M, Malangoni MA (2008) Predictive factors for surgical site infection in general surgery. Surgery 144(4):496–501
22. Neumayer L, Hosokawa P, Itani K et al (2007) Multivariable predictors of postoperative surgical site infection after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 204(6):1178–1187
23. Gaynes RP, Culver DH, Horan TC et al (2001) Surgical site infection (SSI) rate in the United States, 1992–1998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis 33(Suppl 2):S69–S77
24. Leong G, Wilson J, Charlett A (2006) Duration of operation as a risk factor for surgical site infection: comparison of English and US data. J Hosp Infect 63:255–262
25. Peersman G, Laskin R, Davis J et al (2006) Prolonged operative time correlates with increased infection rate after total knee arthroplasty. HSS J 2:70–72
26. Olsen MA, Lefta M, Dietz JR et al (2008) Risk factors for surgical site infection after major breast operation. J Am Coll Surg 207(3):326–335

Комментарий переводчика

Повсеместное внедрение синтетических материалов для пластики грыж живота позволило существенно снизить частоту рецидива заболевания, но привело к появлению новых, ранее неизвестных осложнений, одно из которых связано с инфицированием сетки и формированием свищей, обусловленных присутствием в ране инородного тела. Профилактика инфицирования имплантата, тактика при глубоком нагноении раны, несущей сетку – важная задача современной герниологии, обсуждаемая в статье австрийских хирургов. И хотя концепция возможности сохранения сетки, строго в зависимости от вида имплантируемого материала, представляется мне весьма спорной, работа основана на большом числе наблюдений и содержит целый ряд нюансов, важных деталей в работе хирурга, из которых, собственно, и складывается наша профессия.