Паховая грыжа пластика пахового канала по мартынову

Оглавление темы «Топография ободочной кишки. Операция при грыже живота.»:

1. Правый изгиб ободочной кишки. Топография правого изгиба ободочной кишки. Синтопия правого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение правого изгиба ободочной кишки.

2. Поперечная ободочная кишка. Топография поперечной ободочной кишки. Кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

3. Левый изгиб ободочной кишки. Топография левого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение левого изгиба ободочной кишки.

4. Нисходящая ободочная кишка. Топография нисходящей ободочной кишки. Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки.

5. Сигмовидная ободочная кишка. Топография сигмовидной ободочной кишки. Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки.

6. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки.

7. Операция при грыже живота. Принципы операций при грыжах. Этапы операции при грыже.

8. Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.

9. Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

10. Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г.

Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.

За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.

После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально.

Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку.

Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового кольца.

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки.

При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления.

Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.

Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.

Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.

Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.

Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.

Видео техники пластики передней стенки пахового канала по Мартынову

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

Видео урок пластики передней стенки пахового канала по Кимбаровскому

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

Видео урок техники пластики передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

Видео урок техники пластики передней стенки пахового канала по Жирару

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.»

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Разновидности операций при грыжах

Существует два способа коррекции грыжевых выпячиваний:

• ненатяжная герниопластика;
• натяжная герниопластика.

При оперативном вмешательстве натяжного типа врач для перекрытия грыжевых ворот использует ткани пациента, стягивая и сшивая края в области с патологическим расхождением и выпячиванием.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Операции ненатяжного типа подразумевают использование искусственных барьеров (сеток), которые перекрывают грыжевые ворота и препятствуют выходу органов из полости. Со временем вживленный барьер покрывается фиброзной тканью, создавая надежное препятствие для грыжи и сводя риск рецидивов к минимуму.

Хирург может сочетать натяжную и ненатяжную технику.

Разновидности герниопластики по доступу:

• лапароскопическая;
• открытая.

Лапароскопическая герниопластика относится к малоинвазивным методикам. Хирург формирует несколько проколов (от 5 до 12 мм) в области локализации грыжи. Затем в проколы водят инструменты, удаляют деформированные ткани (грыжевой мешок), вправляют выпяченную часть органа и блокируют грыжевые ворота.

Открытая герниопластика проводится через разрез в брюшной стенке. Хирургический разрез не превышает 10 см. Врач производит манипуляции по иссечению грыжевого мешка, вправлению органа, перекрывает грыжевые ворота и послойно ушивает ткани.

На сегодняшний день натяжная герниопластика пупочной грыжи применяется все реже потому, что:

• дает сильный постоперационный болевой синдром;
• длительный период восстановления;
• трудоспособность теряется минимум на 3 месяца;
• при малейшем напряжении шов расходится;
• в трети случаев возникают рецидивы.

Отзывы пациентов о таком способе крайне негативные.

Большая часть практикующих хирургов сегодня за ненатяжные методы, например, часто применяют установку сетчатого имплантата. Он полностью принимает на себя все давление. Ячеистая его структура создана так, что в него быстро прорастают фиброзные клетки, и в дальнейшем стенка живота только укрепляется.

Герниопластика пупочной грыжи сеткой снижает вероятность рецидива меньше, чем до 3 %. Кроме этих 2 методов, применяют и смешанный вариант, когда натяжение тканей сочетается с наложением имплантата.

В зависимости от доступа герниопластика также может быть:

• открытой;
• лапароскопической.

Более предпочтительна лапароскопия ввиду минимальной ее травматичности и осложнений. Наркоз при этом назначают эндотрахеальный с миорелаксацией.

Когда проводится и кому она противопоказана?

Единственное показание к хирургической манипуляции «герниопластике» – это наличие грыжи. Оперативная методика рекомендована в обязательном порядке пациентам, у которых течение болезни осложняется прочими факторами:

• защемление грыжевого мешка;
• повторные грыжи после ранее перенесенной операции по коррекции грыжевых выпячиваний;
• грыжи в области ранее наложенных швов (в т.ч. в зарубцевавшемся состоянии);
• опасность разрывов грыжи;
• спайки в брюшной полости;
• нарушения функций кишечника.

Противопоказания

Перед назначением операции лечащий врач должен оценить целесообразность хирургического вмешательства и вытекающие риски. При наличии относительных противопоказаний операцию переносят до момента, пока состояние пациента не стабилизируется:

• инфекционные поражения;
• шоковые состояния;
• беременность;
• терминальные состояния.

Абсолютные противопоказания:

• возраст от 70 лет (пожилым пациентам операции по иссечению грыжевых выпячиваний проводят только при ущемлении);
• тяжелые заболевания легких и сердечно-сосудистой системы;
• цирроз печени;
• сахарный диабет;
• грыжи, возникшие после паллиативного лечения злокачественных опухолей.

Предоперационная подготовка

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Пациент сдает все стандартные анализы и делает УЗИ органов живота. За неделю отменяются антикоагулянты. Накануне легкий ужин, утром нельзя пить и есть.

Процедура подготовки к герниопластике включает в себя сдачу анализов и осмотр у специалистов (хирург, анестезиолог и терапевт).

Список обязательных анализов:

• анализ мочи и крови (общий);
• биохимический анализ крови;
• флюорография;
• электрокардиограмма;
• анализ на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
• анализ на группу и резус крови, свертываемость;
• ультразвуковой анализ органов брюшной полости.

Не позднее чем за сутки до назначенной операции, больной должен предоставить врачу результаты анализов. За ночь до процедуры необходимо принять гигиенический душ. Крайний прием пищи разрешен вечером, накануне перед операцией.

Натяжная герниопластика по Бассини

Планируя герниопластику грыжи, врач оценивает пользу и риски от операции. Особенно если речь идет о пожилых больных.

Абсолютные показания:

1. Ущемление грыжи – операция экстренная.
2. Рецидив после операции.
3. Вероятность разрыва грыжи при истончении над ней кожи.
4. Появление спаек после операции в сочетании с кишечной непроходимостью.
5. Обтурационная непроходимость кишечника.

Противопоказания:

• возраст после 70 лет;
• острые инфекции;
• терминальные состояния;
• шоковые состояния и сепсис;
• ожирение;
• цирроз печени с асцитом;
• варикоз вен пищевода;
• диабет;
• нарушение свертываемости крови;
• грыжи после рака.

Современные возможности анестезии и лапароскопического метода лечения делают герниопластику вентральной грыжи возможной даже при противопоказаниях, но степень риска всегда оценивается индивидуально.

Герниопластика паховой грыжи по этому способу – это классическая операция с натяжением при паховых грыжах. Анестезия местная или спинальная. Разрез до 8 см в длину делается без рассечения брюшины.

Хирург отыскивает и вскрывает семенной канатик, содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость, а часть нежизнеспособных оболочек отсекается. Затем паховая связка подшивается к прямой мышце живота, семенной канатик переводится вверх, затем апоневроз наружной косой мышцы живота ушивается. Все это получило название пластики задней стенки пахового канала по Бассини.

Герниопластика пупочной грыжи по Мейо – метод натяжной. Разрез стенки живота продольный, с левосторонним обходом пупка. Кожа и клетчатка затем отсепаровывается от стенки грыжевого мешка и рассекается пупочное кольцо. После вправления грыжи, хирург сложной последовательностью наложения швов обеспечивает прочность и многослойность стенки живота, чтобы не было расхождений.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Лапароскопическая операция устраняет полностью причины появления грыжи. Место выпячивания сшивается, накладывается имплантат – полимерная сетка. Т. е. метод ненатяжной. Особенностью паховых грыж является тот факт, что во время операции часто обнаруживается и паховая грыжа противоположной стороны.

Лапароскопия типична: производят 3 небольших надреза немного выше паховой области – для введения лапароскопа и 2 для выполнения манипуляций. Этапы удаления те же: обнаружение грыжи, ревизия грыжевого мешка, установление причины грыжи. Попавшая в мешок петля тонкого кишечника возвращается на свое место (она и бывает провокатором выпячивания) и накладывается заплатка. Закрепление ее происходит на брюшинных мышцах титановыми скрепками.

Длительность операции – около часа. Болевые ощущения небольшие после операции, проходят через 2-3 дня. Полное восстановление в течение месяца. Обычно рецидивов и осложнений такой метод не дает.

Независимо от метода хирургического вмешательства ход операции включает в себя основные этапы:

1. Введение наркоза или обезболивающего средства.
2. Обработка кожных покровов.
3. Организация хирургического доступа (рассечение тканей или формирование проколов).
4. Изучение грыжи и определение радиуса удаления тканей (удаляют, как правило, нежизнеспособную ткань и воспаленные элементы).
5. Вправление органа.
6. Пластика грыжевых ворот.
7. Сшивание рассеченных тканей.

Существует несколько способов пластики грыжевых ворот. Зачастую хирург отдает предпочтение ненатяжному способу. Правильно подобранная стратегия коррекции ворот выпячивания позволяет избежать рецидивов и облегчить послеоперационный период.

Метод Лихтенштейна

Методика достаточно проста и не подразумевает сложной предварительной подготовки. Способ подходит для коррекции бедренной, паховой и пупочной грыжи, грыж белой линии. Хирург перекрывает место выпячивания органа с помощью сеточного материала, устанавливая его под мышечный апоневроз. Фасцию и мышцы не травмируют. Имплантируемая сетка имеет «запас», чтобы в результате несостоятельности краев грыжевых ворот не возникло рецидивов патологии.

Герниопластика по Лихтенштейну может проводиться через открытый и через лапароскопический доступ.

Метод Бассини

Метод используют при прямых и косых грыжах пахового отдела. Хирургический доступ формируют непосредственно над грыжей, затем производят вправление и иссечение тканей. На финальном этапе края косых мышц пресса сшивают с паховой связкой.

Метод Мейо

Грыжесечение по Мейо – это натяжная операция. Метод применяют в случаях, когда у пациента диагностирована пупочная грыжа и грыжа белой линии живота. Хирург рассекает кожные покровы, обходя пупок. После этого кожу и клетчатку отделяют от грыжи и разрезают пупочное кольцо поперечным разрезом. Часть грыжевого мешка вправляют в полость, а часть удаляют. Поэтапно подшиваются верхний и нижний края прямой мышцы. Врач накладывает ткани послойно, создавая прочный барьер.

Метод Постемского

Натяжная операция подразумевает полное удаление пахового канала и его искусственное дублирование. Семенной проток размещают в физиологичном положении.

Метод Сапежко

Грыжесечение по Сапежко применяют при пупочных грыжах. Кожу над грыжей и пупок удаляют, а грыжевой мешок частично иссекают (его содержимое при этом вправляют внутрь). Грыжевые ворота рассекают горизонтальным разрезом. На финальном этапе операции хирург создает дупликатуру.

Осложнения

Строгий послеоперационный период длится 12 часов. В течение этого времени больному показан постельный режим. Вечером в день операции можно начинать употреблять жидкости, приподниматься и поворачиваться из положения лежа. Ходить разрешено уже через сутки после операции. Привычный режим питания можно возобновить через неделю после герниопластики.

Снятия швов не требуется, а обработку швов больной проводит самостоятельно. В качестве средства для обработки применяется слабый раствор йода или марганцовки.

Осложнения после операции по коррекции грыж встречаются редко, но возможны:

• инфицирование раны;
• рецидив;
• повреждение органов и тканей брюшной полости;
• образование спаек;
• миграция и отторжение имплантата.

Период реабилитации протекает чаще всего в течение 2 недель. Осложнений не бывает. Швы при таком благоприятном течении удаляют через неделю. По показаниям врач может порекомендовать ношение бандажа, удерживающего шов от нагрузки и давления внутренних органов.

После эндоскопии бандаж обычно не требуется. Болевой синдром после операции прекрасно поддается действию обычных анальгетиков.

С противовоспалительной целью и для снятия отека вокруг раны кратковременно назначают НПВС. Никаких физических нагрузок и подъема даже небольших тяжестей быть не должно.

По истечении индивидуального срока можно начинать выполнять лечебную гимнастику. Тренировка должна происходить без рекордов, очень постепенно. Боли быть не должно. Необходима нормализация веса.

Осложнения редки, но все же они возможны:

1. Воспаление и нагноение шва.
2. Рецидив.
3. Возможное повреждение нервно-сосудистого пучка или соседних органов во время операции.
4. Прорезывание шовных нитей со всеми вытекающими отсюда последствиями, резкое натяжение тканей.
5. Смещение сетчатого имплантата со своего места.
6. Спаечная болезнь.
7. Отторжение имплантата.
8. Осложнения от общего наркоза.

Метод Лихтенштейна

Герниопластика пупочной грыжи по Лихтенштейну – наиболее популярный вариант пластики, потому что не требуется длительной подготовки больного, техника метода довольно несложна.

Единственный недостаток – имплантация полимерной сетки, которая дорогая по цене. Этот тип операции применим для многих грыж – пупочной, паховой, бедренной. Сетка устанавливается под мышечный апоневроз, без разрезов мышц и фасцией. Поэтому эта операция малотравматична, и это самый главный ее плюс.

Наибольшее количество положительных отзывов о герниопластике пупочной грыжи приходится на долю именно по методу Лихтенштейна. Она практически не имеет рецидивов (99 % успеха).

Другие методы

Герниопластика паховой грыжи по методу Постемского – натяжной способ. В ходе операции полностью вырезают паховый канал, из оставшихся мышц хирург моделирует новый канал, через который пропускается семенник, мышцы сшиваются. Для такого способа достаточно местной анестезии.

Пластика пупочной грыжи по методу Сапежко. Наркоз общий. В ходе операции полностью удаляется и кожа, и пупок. Грыжевые ворота раскрываются продольным разрезом. После заправления грыжевого содержимого мешочка внутрь брюшины разрез сшивается.

Пластика грыжи по методу Лексера – открытая герниопластика пупочной грыжи. Применяется при спаивании пупка с дном грыжевого мешка. После вскрытия техника ревизии и вправления та же, что и в обычной операции. Вырезанный вначале лоскут кожи возвращается на место и подшивается узловым швом.

Пластика грыжи по методу Краснобаева. Вид наркоза любой. Такой метод применяется в детской хирургии детям после полугода. Удаление грыжевого мешочка происходит без разреза апоневроза ребенка, закрытие грыжевого канала производится шелковой нитью.

Метод Марси – сужается расширенное глубокое паховое кольцо. Операция называется еще простым закрытием кольца. В этом случае оно повреждается минимально. Метод рассчитан на косые паховые грыжи у лиц любого пола.

Лапароскопическая операция пупочной грыжи

Преимущества лапароскопической герниопластики пупочной грыжи заключаются в:

• минимизации повреждений брюшной стенки;
• хорошем эстетическом эффекте;
• отсутствии осложнений в виде нагноения и кровотечений;
• минимальность болевых ощущений и быстрое восстановление;
• возможность проведения операции у тяжелых больных.

К недостаткам можно отнести необходимость общего наркоза и использование миорелаксантов, длительность операции.

При эндоскопической герниопластике грыжи живота хирург делает те же 3 небольших надреза, о которых говорилось. В абдоминальную полость накачивается газ, что позволяет улучшить обзорность, в дальнейшем техника проведения аналогична любому грыжесечению.

Среди недостатков можно отметить существующую возможность повреждения самими манипуляторами подкожных плохо различимых сосудов. Возникающее при этом кровотечение остановить можно не совсем быстро. Поэтому эндоскопические операции всегда лучше проводить опытным квалифицированным хирургам.

Свойства полимерных сеток для имплантации

К преимуществам можно отнести:

• повышенную прочность;
• не вступают в химические и биологические реакции;
• гипоаллергенны;
• нетоксичны;
• не дают развиться инфекциям и воспалению;
• гибкие и эластичные;
• имеют противораковые свойства.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Герниопластика – «золотой стандарт» лечения грыж. Операции выполняются в индивидуальном порядке. Скорейшее восстановление возможно, если соблюдать предписания врача и вести здоровый образ жизни.