Паховая грыжа по бассини

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 1). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.

Рис. 1. Этап пластики пахового канала по Бассини при паховой грыже: свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке.

Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

Существуют различные модификации классической операции Бассини. Недостатком этой операции считают необходимость сопоставления швами разнородных тканей. При высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит.

Пластика по Постемпскому. После выделения семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. После этого под семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладывают семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке.

Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволокнённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают. В медиальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального футляра, содержащего подвздошные сосуды. В латеральном отделе пахового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу.

Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Пластика по Шолдайсу позволяет оптимально сформировать глубокое отверстие и укрепить заднюю стенку пахового канала, поэтому она наиболее обоснована с анатомической точки зрения. Доступ в паховый канал и обработку грыжевого мешка проводят стандартно. Обязательный элемент операции — циркулярное иссечение гипертрофированного кремастера от глубокого кольца до корня мошонки, что позволяет точно определить диаметр глубокого кольца и значительно уменьшить объём пахового канала. Поперечную фасцию рассекают от глубокого до наружного отверстия с последующим двойным непрерывным швом, позволяющим сформировать глубокое кольцо нужных размеров.

Дополнительного укрепления задней стенки достигают наложением двойного непрерывного шва, захватывающего с одной стороны соединённое сухожилие, а с другой — подвздошно-лонный тяж и глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную стенку, листки рассечённого апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край, формируют наружное отверстие.

Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Этот вид пластики предполагает использование синтетического сетчатого протеза или пластины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обработки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для семенного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце (рис. 2). Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. В части случаев используют двухслойные трансплантаты из нетканых материалов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.

Рис. 2. Этап ненатяжной пластики по Лихтенштейну при паховой грыже: 

1 — листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы; 

2 — семенной канатик (взят на держалку); 

3 — полипропиленовая сетка, укрепляющая заднюю стенку пахового канала.

Опубликовал Константин Моканов

Паховые грыжи доставляют много неудобств и сопровождаются сильными болями. Часто, чтобы избежать серьезных последствий этой патологии, приходится прибегать к хирургическому лечению. Герниопластика необходима не только для нормализации самочувствия пациента, но, в ряде случаев, для сохранения его жизни. Грыжесечение и последующая пластика по методу Бассини, является весьма распространенной практикой.

Суть методики

Итак, пациент решился на операцию, или обстоятельства вынудили прибегнуть к экстренному хирургическому вмешательству. За дверью операционной будет произведен ряд действий, направленный на излечение от этой патологии.

Сначала врач делает разрез кожных покровов, подкожно-жировой ткани и пластинки сухожилий наружной косой мышцы живота. Производится разрез поперечной фасции (так называют соединительную оболочку, покрывающую мышцы). Затем доктор приступает к извлечению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой ткани. Предельно аккуратно нужно выделять его удаленную стенку, чтобы не травмировать мочевой пузырь, который расположен близко к месту проведения манипуляций.

Когда оперирующий хирург удостоверится, что стенка мешка состоит только из брюшины, он вскроет мешок и осмотрит его содержимое. После того, как патологическое образование осмотрено и удалено из брюшной полости, врач приступает к пластике стенок грыжевого канала.

С целью того, чтобы снизить негативные последствия для пациентов, а также – процент рецидивов, используют метогодику пластики по Бассини.

Это классический вариант данной методики, который широко применяется, особенно западными хирургами. В идеале данная методика выглядит следующим образом:

• После того, как оперирующий хирург произвел грыжесечение, семенной канатик он выводит кверху и наружу.
• Затем с помощью 2-3 узловых шелковых швов нужно подшить края мышц – внутренней косой и поперечной – вместе с поперечной соединительной пластиной к паховой связке. В верхнем углу операционной раны оставляют промежуток, достаточный для того, чтобы не травмировать семенной канатик.
• В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают, как правило, двумя швами край влагалища прямой мышцы живота.
• После того, как все швы поочередно завязаны, семенной канатик укладывается на созданное мышечное ложе, а поверх него доктор накладывает несколько узловых швов, сшивающих края соединительной пластины наружной косой мышцы живота.

Это наиболее популярная модель пластики по Бассини. Однако на сегодняшний день существуют и другие модификации этой манипуляции. Все зависит от индивидуальных особенностей того или иного пациента.

Положительные стороны

Герниопластика паховой грыжи приводит к расширению пахового канала. Кроме того, у пациентов наблюдается ослабление задней стенки пахового канала. По этой причине пластика по методике Бассини играет очень важную положительную роль, поскольку она подразумевает укрепление не только передней, но и задней стенки.

Это важно, и поэтому, в серьезных случаях, когда имеет место разрушение или ослабление задней стенки, необходимо выбрать ответственного и квалифицированного врача.

Герниопластика, не сопряженная с укреплением задней стенки пахового канала, может стать причиной рецидивов данной патологии.

Грыжесечение с последующей пластикой по методике Бассини зарекомендовало себя как весьма надежный способ лечения грыжевых образований паховой области. При этом, врачи должны учитывать, что эффективность методики подтверждается в случаях, когда не произошло разрушения поперечной соединительной оболочки, также при сшивании не допускается чрезмерного натяжения тканей.

Факторы риска

Любая медицинская процедура, особенно связанная с хирургическим вмешательством, имеет и позитивные и негативные моменты.

Герниопластика не является исключением, хотя применение методики Бассини уменьшает факторы риска для пациента. Тем не менее, данная манипуляция является весьма сложной. Она проводится вблизи мочевого пузыря, что может привести к травмам.

Кроме того, даже если грыжесечение прошло успешно и необходимые процедуры были соблюдены, остается риск рецидива грыжевого образования. Правда, в данном случае он составляет не более 3%.

Негативным явлением в подобной операции является и тот факт, что необходимо соединять швами разнородные ткани. Для того, чтобы устранить данную негативную характеристику, разработали особую схему этой операции. Суть методики в том, что швы накладываются так, чтобы паховая связка соприкасалась с поперечной соединительной оболочкой. При этом мышцы и паховая связка не соприкасается между собой.

Кроме того, имеется ограничение, которое не позволяет, чтобы грыжесечение завершалось пластикой по методу Бассни. Дело в том, что если паховый промежуток составляет 4 см и более, то сшивание тканей мышц и паховой связки происходит со значительным натяжением. В данном случае надежного срастания тканей не происходит. Края мышц постепенно начинают рубцеваться и разрушаться, а затем отходят от паховой связки.

Еще одним негативным моментом является то, что в нашей стране этот вид реконструкции пахового канала применяется не так часто, как это требуется, в отличие от западной практики, где данная методика широко популярна.

Таким образом, пластика по методике Бассини является важным элементом герниопластики паховой грыжи. Тем не менее, очень важно, чтобы эта процедура проводилась грамотно и согласно индивидуальным показаниям каждого пациента. Наилучших результатов можно добиться, если проводить такие операции в специализированных клиниках, где работают многоопытные врачи-хирурги.

Узнайте дополнительно о герниопластике по Мейо.